Definice / popis

Poranění lisfranku zahrnuje posunutí (nebo dislokaci) metatarzálních kostí z tarzu, zejména pokud jde o druhý tarsometatarzální (tarsometa-tarsální) kloub a lisfranc vaz.

Závažnost poranění se může pohybovat od jednoduchého až po komplexní a může zahrnovat několik kloubů a kostí prostřední nohy. Běžně je diagnostikována nesprávně jako podvrtnutí, zvláště pokud je mechanismem poranění jednoduchý zákrut a pád,

Klinicky relevantní anatomie

Nohu lze rozdělit na tři části: oblast přední části chodidla který obsahuje prsty, oblast midfoot sestávající z malých kostí zvaných navicular, klínové písmo a kvádr. Třetí část je zadní noha sestávající z talusu (dolní kotník) a patní kosti (paty).

Klouby Lisfranc jsou tarsometarální artikulace. V normálním lisfrancovském kloubním komplexu se první 3 metatarzální báze artikulují se svými klínovými klíny a boční 2 metatarzály artikulují s kvádrem. Druhá metatarzální základna je pevně zapuštěna do dlaby tvořené 3 klínovými kostmi. Intertarsální vazy, dorzální a plantární tarsalmetatarsální (TMT) vazy a příčné vazy zajišťují stabilitu měkkých tkání.

Lisfrancovo vaz je velké pásmo plantární kolagenní tkáně, které překlenuje artikulaci středního klínovitého a druhého metatarzální báze.

Zatímco příčné vazy spojují základy bočních čtyř metatarzů, mezi prvním a druhým metatarzálním základem neexistuje žádný příčný vaz. Kloubní pouzdro a hřbetní vazy tvoří jedinou minimální podporu na hřbetním povrchu kloubu Lisfranc.

Základní architektura tohoto kloubu, konkrétně klínovitý klíč druhého metatarzu klínového písma, tvoří ústřední bod, který podporuje celou tarzometatarzální artikulaci.

Podrobnější a kontrola anatomie kotníku a chodidla.

Epidemiologie / etiologie

Zranění kloubu Lisfranc jsou obvykle výsledkem kombinované vnější rotace a kompresní síly. Zranění mohou být způsobena přímým nebo nepřímým traumatem. Poranění kloubu jsou často vynechána kvůli anatomické složitosti a vzácnosti. Mohou být způsobeny nízkoenergetickým zraněním, jako je jednoduché zkroucení nebo pád. Obvykle se vyskytují, když člověk narazí na horní část chodidla ohnuté nohy. Přímé trauma, jako je pád z výšky, může také způsobit zranění Lisfranc. Tato vysokoenergetická poranění mohou mít za následek mnohočetné vykloubení a zlomeniny nohy. Mezi fotbalovými hráči je vysoký výskyt.

Vlastnosti / Klinická prezentace

Klinicky, pokud je kalkaneus stabilní, únos nebo pronace přední části chodidla způsobí bolest v polovině chodidla. Typicky je obtížné nést váhu, minimální otoky přes chodidlo a hmatatelná citlivost podél tarsometatarzálních kloubů. Sportovci mohou mít bolesti při běhu na prstech a při fázi běhu.

Poranění lisfranku může zahrnovat vyvrtnutí, vykloubení a zlomeniny všech tří současně. Zranění může být způsobeno nepřímým nebo přímým traumatem. Přímé trauma může být způsobeno, když na nohu působí vnější síla, například když na ni upustíte něco těžkého. Nepřímé trauma je způsobeno, když dojde ke zkroucení nohy poté, co se něčím zachytí. Poranění kloubu Lisfranc je většinou výsledkem kombinované vnější rotace a tlakové síly.

Stejně jako ve většině případů poranění může mít poranění kloubu Lisfranc určité komplikace. Nejběžnější komplikací je posttraumatická artritida kloubu. Posttraumatická artritida napodobuje degenerativní artritidu, ale její průběh se zrychluje kvůli vážnému zranění. To může způsobit chronickou bolest v poraněném kloubu.

Další komplikace se nazývá kompartment syndrom. Nastává, když traumatické poranění způsobí otok a krvácení ke zvýšení tlaku v tkáních těla. Výskyt dislokací zlomenin kloubů Lisfranc je každý rok jeden případ na 55 000 osob. Až 20 procent poranění lisfrankových kloubů chybí na počátečních předozadních a šikmých rentgenových snímcích.

Diferenciální diagnostika

Zranění si poprvé všiml počátkem 19. století francouzský chirurg Jacques Lisfranc . Zranění bylo způsobeno, když vojáci byli hozeni ze svých koní a jejich noha byla zabodnutá do třmenu.Nyní mohou automobilové nehody, pády a sportovní zranění také vést ke zranění lisfrancského kloubu. Tento druh zranění je stále častěji viděn fotbalisty, gymnastkami a baletkami. Zranění může být potenciálně ukončením kariéry.

Poranění kloubu Lisfranc není snadné diagnostikovat, kromě případů, kdy dochází k výraznému otoku a znatelným rentgenovým změnám. Mezi nejčastější příznaky patří:

• Otoky chodidla a / nebo kotníku
• Modřiny chodidla a / nebo kotníku
• Bolest obvykle v střední část chodidla
• Rozšíření oblasti střední části chodidla
• Velký náraz na horní část oblasti střední části chodidla
• Není možné zatěžovat zraněnou nohu

Diferenciální diagnostika k poranění Lisfranc zahrnuje: podvrtnutí střední části chodidla, zlomeninu metatarzu, zlomeninu kvádru, dysfunkci šlachy zadního tibialis a kompresní poranění navikulárního kloubu.

Diagnostické postupy

V současné době neexistují žádné konkrétní klinické testy, které by potvrdily rozsah poranění. Proto může být diagnóza ligmentózních poranění založena na vysoké míře podezření. U podezření na zranění Lisfranc je použití zobrazovacích metod oprávněné. Doporučené rentgenové snímky zahrnují předozadní, boční a 30stupňové vnitřní šikmé projekce v ložisku.

Poranění je vidět na rentgenovém snímku. Někdy je zapotřebí rentgenové záření nezraněné nohy, aby se zjistilo, zda nedošlo ke zranění nebo ne. Je nutný rentgenový snímek s hmotností, protože rentgenový snímek bez hmotnosti nemusí odhalit žádné zranění.
Na rentgenovém snímku je dislokace tarsometatarzálního kloubu indikována:

• Ztráta in-line uspořádání laterálního okraje první metatarzální báze s postranním okrajem středního klínového písma .
• Ztráta in-line uspořádání mediálního okraje druhé metatarzální báze se středním okrajem středního klínového písma v předozadním pohledu s hmotností.
• Přítomnost malých avulózních fragmentů, které jsou další známkou poranění vazů a pravděpodobného narušení kloubů.

Poranění Lisfranc lze také fyzicky vyšetřit. Při podezření na poranění kloubního komplexu Lisfranc by měla palpace nohy začít distálně a pokračovat proximálně ke každé tarzometatarzální artikulaci. Něha podél metatarzálních kloubů podporuje diagnostiku podvrtnutí midfoot s potenciálem pro segmentální nestabilitu.

Bolest se může lokalizovat do mediálního nebo laterálního aspektu chodidla v tarsometatarzální oblasti při přímé palpaci, nebo může být způsobena únosem a pronací přední části chodidla, zatímco je zadní noha fixována.

Rovněž je třeba vyhodnotit puls dorsalis pedis a doplňování kapiláry. Může být narušen těžkou dislokací.

Počítačová tomografie by měla být vyhrazena pro pochybné případy, jako je těžce zraněná noha, kde nelze dosáhnout adekvátní polohy, nebo případy, kdy mnohočetnost zlomenin a dislokací ztěžuje úplné vyhodnocení. Počítačová tomografie by měla být také použita, pokud nelze dosáhnout adekvátní redukce k určení přítomnosti kostních fragmentů nebo zachycených měkkých tkání, které by mohly bránit redukci.

Lékařská péče

Lékařská péče o poranění Lisfranc mohou být operativní nebo nefunkční v závislosti na závažnosti. U mírného až středního podvrtnutí může být dolní končetina imobilizována přibližně šest týdnů. Vážnější poranění lze léčit otevřenou repozicí a vnitřní fixací (ORIF). Po operaci ORIF je noha obvykle imobilizována po dobu 8–12 týdnů.

Pokud je poranění vážné a předpokládá se, že poškození nelze napravit, lze jako počáteční chirurgický zákrok doporučit fúzi. Fúze je „svařovací“ proces, při kterém se má spojit poškozené kosti tak, aby se zahojily do jediného pevného kusu.

Fyzioterapeutický management

Pokud je to mírné podvrtnutí a rentgenový snímek nevykazuje žádnou diastózu, doporučuje se imobilizace. Pokud dojde k minimálnímu posunutí kostí, je vhodnou alternativou tuhý chodící aplikátor aplikovaný přibližně osm týdnů. Nejběžnější léčbou je však zajištění zlomenin a vykloubení kostí pomocí vnitřní (šroubové) nebo vnější (špendlíkové) fixace.

Fyzioterapeutická intervence začíná krátce po imobilizaci v chirurgické i konzervativní léčbě. Intervence zahrnují: redukci otoků, posilování k řešení postimobilizační atrofie, cvičení flexibility, chůzi a výrobu ortéz pro nohy, které pomáhají podporovat tarsometatarzální artikulace.

Dalšími terapeutickými cviky jsou cvičení po schodech, plavání, procházky v bazénu, stání na prstech, skákání přes švihadlo, dřepy.

Zde je několik dalších cviků pro zranění Lisfranc:

• Rozsah pohybových cvičení: Plantarflexe, dorsiflexe, inverze, inverze a psaní abecedy prsty na nohou.
• Pružnost klenby prstů a chodidel se táhne: Nechte patu spočívat na zemi a prsty na nohou si přitlačte ke zdi. Nyní se jemně pokuste vtlačit prsty do zdi, abyste cítili roztažení chodidla.
• Masáž klenby midfoot.
• Lýtka se táhnou, aby se obnovila pružnost lýtek.
• Cviky na posílení kotníku a chodidel: Tyto cviky jsou stejnými cviky jako rozsah pohybových cvičení, ale s odporovým pásem. Můžete také udělat škrábance na ručníky (položit ručník a škrábat prsty na nohou).
• Cviky na vyvážení: Na jedné noze se zavřenýma očima, stojící na pěnovém polštáři, stojící na kolébkové desce .
• Plyometrie a skokové cvičení: skoky a přistání, skoky s jednou nohou, skoky skokem.

Podle Reinhardta KR a kol. primární parciální artrodéza je prospěšná léčba poranění Lisfrancem. Abychom to dokázali, byla provedena studie s 25 pacienty (12 s vazivovým poraněním Lisfranc a 13 s kombinovaným poraněním Lisfranc) se středním věkem 46 let a průměrným sledováním 42 měsíců. Skóre společnosti American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) bylo 81/100. Většina pacientů ztratila některé body za mírnou bolest, omezení rekreačních aktivit a požadavky na módní obuv. V posledním sledování pacienti znovu získali průměrně 85% před úrazovou fyzickou aktivitou a 21 pacientů vyjádřilo spokojenost s terapií. Závěr: Primární parciální artrodéza poskytuje dobře klinické výsledky a výsledky založené na pacientech.

Další studie nám říká, že primární artrodéza nemá žádné výhody týkající se těžkých dislokací zlomenin. Otevřená repozice a dočasné šrouby nebo fixace K-drátem je v tomto případě volbou volby.

Systematický přehled porovnávající primární parciální artrodézu s ORIF a tato studie ukazuje, že skóre AOFAS u pacientů s ORIF bylo 72,5 / 100. Skóre AOFAS u pacientů s primární parciální artrodézou bylo 88% během jednoho roku sledování. Tato studie porovnávala šest článků s 193 pacienty. Závěr: Obě terapie mají rovnocenné výsledky, ale primární parciální artrodéza má malou výhodu, pokud jde o klinické výsledky.

Po primární parciální artrodéze potřebují pacienti sádrový odlitek. Poté mohou zahájit proces prodloužení platnosti. Nejprve budou potřebovat chodítko. Chodítko používají, když se snaží vstát nebo když kráčí. Pacienti mohou cvičit bez chodítka, ale pak si musí sednout. Po 4 týdnech začínají pacienti chodítko stále méně nosit. Pokud je to úspěšné, mohou pacienti začít cvičit ve stoje. Začínají cviky s nízkou intenzitou (plantární flexe a dorzální flexe nohy a špičky nohy (2x / den, 3x 10-15 opakování). Poté začínají s obtížnějšími cviky (jízda na kole, veslování, šlapání). Dávejte pozor, nikdy nepřekračujte práh bolesti během cvičení.