Léčba pacientů se středním skóre MELD

V mnoha zemích mají pacienti se skóre MELD mezi 18 a 25 obtížemi získat přístup k transplantaci jater. Čekací doba u těchto pacientů je dlouhá a může přesáhnout 1 rok, s rizikem akutního zhoršení stavu jejich jater. Postavení většiny agentur pro sdílení orgánů je, že pacientům bude nabídnuta transplantace, jakmile se zvýší skóre MELD. Někteří pacienti se však mohou rychle zhoršit a zemřít po novém gastrointestinálním krvácení nebo epizodách septického šoku. Druhou možností, kterou dosud agentury pro sdílení orgánů neuvažují, je přidělit těmto pacientům další body ve vztahu k délce čekací doby na seznamu, s přihlédnutím k přirozené historii cirhózy jater. Považujeme za logické poskytnout těmto pacientům možnost zvýšit jejich prioritu v pořadníku. Během této čekací doby by pacienti měli být udržováni v nejlepším možném stavu až do transplantace a měli by být pravidelně sledováni buď transplantačním centrem nebo doporučujícím centrem. K tomu je třeba učinit několik opatření, a to následovně: (1) u pacientů s cirhózou viru hepatitidy C by měla být projednána antivirová léčba přímými antivirotiky bez interferonu; (2) pacienti by měli být pravidelně vyšetřováni dopplerovským ultrazvukem jater na výskyt HCC; (3) měla by být provedena prevence gastrointestinálního krvácení rutinní endoskopií; a (4) pacienti s refrakterním ascitem by měli být léčeni buď TIPS, nebo iterativní paracentézou, aby se zabránilo podvýživě a dalším komplikacím refrakterního ascitu. Dále se ukázalo, že fyzická aktivita během čekací doby je pro pacienta prospěšná a může zlepšit její VO2.

Léčba pacientů s HCC

Pacienti s HCC s dekompenzovanou jaterní cirhózou může mít přístup k transplantaci prostřednictvím skóre MELD. Většina pacientů s HCC na seznamu čekatelů však má kompenzovanou jaterní cirhózu a nízké skóre MELD. Tito pacienti tedy nemohou získat přístup k transplantaci jater prostřednictvím skóre MELD. Pacienti s HCC na čekací listině proto získají body podle velikosti nádoru a počtu uzlíků a doby čekání. Mezi zeměmi existují určité rozdíly, ale princip je velmi podobný. Obecně nejsou u nádorů TNM1 (jeden uzlík pod 2 cm) uvedeny žádné další body, kde by měly být upřednostňovány jiné strategie než transplantace jater (tj. Perkutánní radiofrekvence, chirurgická resekce). Naproti tomu pacienti s nádory TNM2 získají body s čekací dobou. Čas mezi zařazením do seznamu a transplantací závisí na počtu bodů udělených těmto pacientům a může se lišit podle politiky agentur pro sdílení orgánů. Během tohoto období by centra měla mít strategii k omezení nebo omezení růstu nádoru, aby se zabránilo vypadnutí z čekací listiny. Ukázalo se, že mostní terapie HCC je nezbytná pro předpokládané čekací doby delší než 6 měsíců. Léčba HCC během tohoto období může mít dvojí cíl; zaprvé, zmenšit velikost a počet aktivních nádorů, aby se pacienti dostali do kritérií pro transplantaci (downstaging nádoru), a zadruhé, snížit a zabránit progresi nádoru. Strategie léčby HCC mohou zahrnovat perkutánní radiofrekvenci, chirurgickou resekci některých nádorových uzlin, transarteriální chemoembolizaci a v některých případech sorafenib. Ošetření lze kombinovat podle typu a progrese HCC. Navzdory těmto strategiím někteří pacienti ze seznamu vypadnou kvůli progresi HCC mimo kritéria pro transplantaci. Tři hlavní faktory špatné prognózy u pacientů s HCC jsou pravidelné zvyšování AFP, hladina AFP nad 1000 ng / ml a invaze do portální žíly nádorem. Tyto faktory se mohou stát kontraindikací pro transplantaci jater kvůli vysokému riziku recidivy po transplantaci jater.

Existuje konkurence na čekací listině mezi pacienty s dekompenzovanou cirhózou jater, pacienty s výjimkou MELD a pacienty s HCC ?

Vzhledem k tomu, že body přidělené pacientům s HCC jsou přidělovány libovolně, existuje riziko nerovnováhy ve prospěch těchto pacientů v závislosti na hmotnosti těchto bodů. Je pravda, že ve většině zemí se procento pacientů na pořadníku s HCC zvyšuje a v současné době je na 30–40%.Takový nárůst je způsoben epidemiologií jaterních onemocnění, rostoucím počtem pacientů s HCC a vysokým přínosem přežití po transplantaci jater u pacientů s HCC. Kromě toho se vyvinula kritéria pro transplantaci jater pro HCC. Od roku 1996 byla milánská kritéria (jeden uzel ≤ 5 cm nebo tři uzliny ≤ 3 cm bez vaskulární invaze) validovaným kritériem pro transplantaci jater pro HCC. S těmito kritérii byla recidiva HCC po transplantaci jater pod 10%. Milánská citeria jsou stále ověřenými mezinárodními kritérii. Několik týmů tlačí na rozšíření těchto kritérií. Ve Francii byla milánská kritéria nahrazena skóre AFP. Proto bylo navrženo několik nových kritérií. Kritéria UCSF (1 uzlík ≤ 6,5 cm nebo n ≤ 3 uzliny ≤ 4,5 cm nebo celková suma ≤ 8 cm); až sedm kritérií (počet uzlů + maximální velikost nádoru bez vaskulární invaze by měla být maximálně 7); a skóre AFP s přihlédnutím k velikosti, počtu uzlíků a úrovni AFP (aplikováno ve Francii).

Kvůli zlepšení účinnosti antivirové léčby se počet pacientů s dekompenzovanou hepatitidou Cirhóza jater viru B a C prudce klesá. Naproti tomu počet pacientů s dekompenzovaným onemocněním jater v důsledku alkoholické cirhózy se nesnižuje a počet pacientů s dekompenzovaným onemocněním jater v důsledku nealkoholické steatohepatitidy se zvyšuje, jak již bylo uvedeno v USA.

Je tedy velmi důležité, aby agentury pro sdílení orgánů udržovaly dobrou rovnováhu mezi různými indikacemi pro transplantaci jater, čímž zabrání zvýšení úmrtnosti nebo vypadnutí z čekací listiny pro kteroukoli kategorii pacientů. Je důležité poskytnout přístup k transplantaci jater nejchudším pacientům s dekompenzovaným onemocněním jater, stejně jako pacientům s HCC a pacientům s dekompenzovanou cirhózou a středním skóre MELD. Někteří autoři se domnívají, že pacienti s výjimkami MELD by měli mít přednost před těmi, kteří mají velmi vysoké skóre MELD. Dokonalá rovnice neexistuje, ale pro udržení spravedlnosti je nezbytné posouzení dynamiky pořadníku v reálném čase agenturami pro sdílení orgánů.