3A: Weg zur Vorbeugung von Druckgeschwüren für die Akutversorgung

Hintergrund: Dieses Tool ist ein Beispiel für einen detaillierten klinischen Weg die Beziehung zwischen den verschiedenen Komponenten der Dekubitusprävention.

Referenz: Entwickelt von Zulkowski und Ayello (2009) in Zusammenarbeit mit der Druckgeschwürkollaborative der New Jersey Hospital Association.

Verwendung: Dies Das Tool kann vom Team der Krankenhausabteilung beim Entwurf eines neuen Systems, als Schulungswerkzeug für Mitarbeiter an vorderster Front und als fortlaufendes klinisches Referenzwerkzeug für die Einheiten verwendet werden. Dieses Tool kann geändert oder neu erstellt werden, um den Anforderungen Ihrer speziellen Einstellung zu entsprechen. Wenn Sie eine Prozesslandkarte erstellt haben, die Ihre aktuellen Praktiken beschreibt, können Sie diese mit den gewünschten Praktiken vergleichen, die auf dem klinischen Weg beschrieben sind.

Weg zur Verhinderung von Druckgeschwüren

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3B: Elemente einer umfassenden Hautbewertung

Hintergrund: Dieses Blatt fasst die Elemente einer korrekten umfassenden Hautbewertung zusammen. Sie können sie beispielsweise in Ihr Dokumentationssystem integrieren oder dieses Blatt für die Schulung des Personals verwenden.

Referenz: Entwickelt vom Boston University Research Team.

Hauttemperatur

• Die meisten Ärzte verwenden den Rücken und nicht die Handfläche, um die Hauttemperatur eines Patienten zu bestimmen.
• Denken Sie daran, dass eine erhöhte Hauttemperatur ein Zeichen für Fieber oder drohende Hautprobleme sein kann B. ein Dekubitus im Stadium I oder ein diabetischer Fuß, der kurz vor dem Ulzerieren steht.
• Berühren Sie die Haut, um festzustellen, ob sie warm oder kalt ist.
• Vergleichen Sie symmetrische Körperteile auf Unterschiede in der Hauttemperatur

Hautfarbe

• Stellen Sie sicher, dass ausreichend Licht vorhanden ist.
• Verwenden Sie eine zusätzliche Lichtquelle, z. B. eine Taschenlampe, um stark zu beleuchten um Hautbereiche wie Fersen oder Kreuzbein zu sehen.
• Kennen Sie den normalen Hautton der Person, damit Sie Veränderungen bewerten können.
• Suchen Sie nach Farbunterschieden zwischen vergleichbaren Körperteilen. wie links und rechts le B.
• Drücken Sie alle verfärbten Bereiche herunter, um festzustellen, ob sie blanchierbar oder nicht blanchierbar sind.
• Achten Sie auf Rötungen oder einen dunkleren Hautton, die auf eine Infektion oder einen erhöhten Druck hinweisen.
• Achten Sie auf Blässe, Erröten oder Zyanose.
• Denken Sie daran, dass Farbveränderungen bei dunkel pigmentierter Haut besonders schwer zu erkennen sind.

Hautfeuchtigkeit

• Berühren Sie die Haut, um festzustellen, ob die Haut nass oder trocken ist oder das richtige Feuchtigkeitsgleichgewicht aufweist.
• Denken Sie daran, dass trockene Haut oder Xerose auch schuppig oder heller erscheinen können .
• Überprüfen Sie, ob die Haut fettig ist.
• Beachten Sie, dass mazerierte Haut durch zu viel Feuchtigkeit auch heller erscheinen oder sich weich oder sumpfig anfühlen kann.
• Achten Sie auch darauf Wassertropfen auf der Haut. Ist die Haut feucht?
• Bestimmen Sie, ob diese Veränderungen lokalisiert oder generalisiert sind.

Hautturgor

• Um den Hautturgor zu beurteilen, nehmen Sie Ihren Finger und „kneifen“ die Haut in der Nähe des Schlüsselbeins oder des Unterarms, so dass sich die Haut von der darunter liegenden Struktur abhebt. Lassen Sie dann die Haut los.
• Wenn die Haut schnell wieder an ihren Platz zurückkehrt, ist dies ein normaler Hautturgorbefund.
• Wenn die Haut nicht an ihren Platz zurückkehrt, sondern aufbleibt, ist dies der Fall wird als „Zelt“ bezeichnet und ist ein abnormaler Hautturgorbefund.
• Schlechter Hautturgor wird manchmal bei Personen gefunden, die älter, dehydriert oder ödematös sind oder an einer Bindegewebserkrankung leiden.

Hautintegrität

• Überprüfen Sie, ob die Haut ohne Risse oder Öffnungen intakt ist.
• Bestimmen Sie, ob die Haut dick oder dünn ist.
• Identifizieren Sie Anzeichen von Juckreiz, wie z. B. Kratzer.
• Stellen Sie fest, ob Läsionen erhöht oder flach sind.
• Identifizieren Sie, ob die Haut verletzt ist.

li> Beachten Sie alle Hautstörungen.

Wenn eine Hautstörung festgestellt wird, muss die Art der Hautverletzung identifiziert werden. Da es viele verschiedene Ursachen für Hautwunden und Geschwüre gibt, muss die Differentialdiagnose des Hautproblems ermittelt werden. Handelt es sich beispielsweise um einen Hautriss, ein Dekubitus oder um feuchtigkeitsbedingte Hautschäden oder -verletzungen?

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3C: Notizblock zur Identifizierung von Druckgeschwüren

Hintergrund: Die Meldung abnormaler Hautbefunde beim Pflegepersonal ist für die Prävention von Druckgeschwüren von entscheidender Bedeutung . Dieser Notizblock kann von Pflegehelfern verwendet werden, um Krankenschwestern alle Bereiche mit Hautproblemen zu melden.

Referenz: Dieses Material stammt von Status Health und wurde für die Verwendung durch Mountain-Pacific Quality Health, die Medicare-Organisation zur Qualitätsverbesserung, angepasst für Montana, Wyoming, Hawaii und Alaska im Vertrag mit den Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), einer Agentur des US-amerikanischen Gesundheitsministeriums. Die präsentierten Inhalte spiegeln nicht unbedingt die CMS-Richtlinien wider.Die Arbeit wurde gemäß der 9. Arbeitsaufstellung, MPQHF-AS-PS-09-16, durchgeführt.

Anweisungen: Setzen Sie ein X auf jede verdächtige Läsion und geben Sie die Notiz einer Krankenschwester zur Nachverfolgung des Problems.

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3D: Die Braden-Skala zur Vorhersage des Druckgeschwürrisikos

Hintergrund: Mit diesem Tool können Patienten identifiziert werden, bei denen ein Risiko für Druckgeschwüre besteht. Die Braden-Skala wurde 1988 von Barbara Braden und Nancy Bergstrom entwickelt und ist seitdem in der allgemeinen erwachsenen Patientenpopulation weit verbreitet. Die Skala besteht aus sechs Teilskalen und die Gesamtpunktzahl reicht von 6 bis 23. Ein niedrigerer Braden-Score weist auf ein höheres Risiko für die Entwicklung von Dekubitus hin. Im Allgemeinen zeigt eine Punktzahl von 18 oder weniger den Risikostatus an.

Referenz: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Nachdruck mit Genehmigung.

Anleitung: Füllen Sie das Formular aus, indem Sie jeden Punkt von 1 bis 4 (1 für niedrige Funktionsstufe und 4 für höchste Funktionsstufe) für die ersten fünf Risikofaktoren und 1 bis 3 für bewerten Der letzte Risikofaktor.

Verwendung: Verwenden Sie dieses Tool in Verbindung mit der klinischen Beurteilung, um festzustellen, ob bei einem Patienten ein Risiko für die Entwicklung von Druckgeschwüren besteht, und planen Sie die Behandlung entsprechend. Zusätzlich zur Gesamtpunktzahl sollten abnormale Punktzahlen in einer der Subskalen im Pflegeplan berücksichtigt werden.

Risikobewertung von Braden-Druckgeschwüren

Name des Patienten ______________________ Name des Bewerters _____________________ Datum der Bewertung

Sensorische Wahrnehmung Fähigkeit, auf Druck sinnvoll zu reagieren- damit verbundene Beschwerden	1. Völlig eingeschränkt: Reagiert nicht auf schmerzhafte Reize (stöhnt, zuckt oder greift nicht), aufgrund eines verminderten Bewusstseins oder einer verminderten Beruhigung. ODER eingeschränkte Fähigkeit, Schmerzen zu fühlen über den größten Teil der Körperoberfläche.	2. Sehr begrenzt: Reagiert nur auf schmerzhafte Reize. Kann Beschwerden nur durch Stöhnen oder Unruhe vermitteln. ODER hat eine sensorische Beeinträchtigung, die die Fähigkeit einschränkt, Schmerzen oder Beschwerden über die Hälfte des Körpers zu spüren.	3. Leicht eingeschränkt: Reagiert auf verbale Befehle, können aber nicht immer Unbehagen vermitteln oder müssen gedreht werden. ODER hat eine sensorische Beeinträchtigung, die die Fähigkeit einschränkt, Schmerzen oder Unbehagen an 1 oder 2 Extremitäten zu fühlen.	4. Keine Beeinträchtigung: Reagiert auf verbale Befehle und weist kein sensorisches Defizit auf, das die Fähigkeit zum Fühlen oder Stimmen von Schmerzen oder Beschwerden einschränken würde.
Feuchtigkeit Grad, in dem die Haut Feuchtigkeit ausgesetzt ist	1. Ständig feucht: Die Haut wird durch Schweiß, Urin usw. fast ständig feucht gehalten. Bei jeder Bewegung oder Drehung des Patienten wird Feuchtigkeit festgestellt .	2. Sehr feucht: Die Haut ist oft, aber nicht immer feucht. Die Wäsche muss mindestens einmal pro Schicht gewechselt werden.	3. Gelegentlich feucht: Die Haut ist gelegentlich feucht und erfordert etwa einmal täglich einen zusätzlichen Wäschewechsel.	4. Selten Feucht: Die Haut ist normalerweise trocken, die Wäsche muss nur in regelmäßigen Abständen gewechselt werden.
Aktivität Grad der körperlichen Aktivität	1. Frühstück: Auf das Bett beschränkt.	2. Stuhlfest: Fähigkeit, stark eingeschränkt oder nicht vorhanden zu gehen. Kann kein Gewicht tragen und / oder muss in Stuhl oder Rollstuhl unterstützt werden.	3. Gelegentlich spazieren gehen: Läuft gelegentlich tagsüber, aber für sehr kurze Strecken, mit oder ohne Unterstützung. Verbringt den größten Teil jeder Schicht im Bett oder auf dem Stuhl.	4. Häufige Spaziergänge: Geht während der Wachstunden mindestens zweimal täglich außerhalb des Raums und mindestens alle 2 Stunden im Raum.
Mobilität Fähigkeit, die Körperposition zu ändern und zu kontrollieren	1. Vollständig unbeweglich: Nimmt ohne Unterstützung nicht einmal geringfügige Änderungen der Körper- oder Extremitätenposition vor.	2. Sehr begrenzt: Nimmt gelegentlich geringfügige Änderungen der Körper- oder Extremitätenposition vor, kann jedoch keine häufigen oder signifikanten Änderungen unabhängig voneinander vornehmen.	3. Leicht eingeschränkt: Häufige, wenn auch geringfügige Änderungen der Körper- oder Extremitätenposition unabhängig voneinander.	4. Keine Einschränkungen: Führt größere und häufige Positionsänderungen ohne Unterstützung durch
Ernährung übliches Nahrungsaufnahmemuster	1. Sehr schlecht: Isst nie eine komplette Mahlzeit. Isst selten mehr als 1/3 aller angebotenen Lebensmittel. Isst 2 Portionen oder weniger Protein (Fleisch oder Milchprodukte) pro Tag. Nimmt Flüssigkeiten schlecht auf. Nimmt kein flüssiges Nahrungsergänzungsmittel. OR ist NPO und / oder wird länger als 5 Tage auf klaren Flüssigkeiten oder Infusionen gehalten.	2. Wahrscheinlich unzureichend: isst selten eine vollständige Mahlzeit und isst im Allgemeinen nur etwa 1 / 2 von allen angebotenen Lebensmitteln. Die Proteinaufnahme umfasst nur 3 Portionen Fleisch oder Milchprodukte pro Tag. Gelegentlich wird ein Nahrungsergänzungsmittel eingenommen. ODER erhält weniger als die optimale Menge an flüssiger Diät oder Sondenernährung.	3. Angemessen: Isst mehr als die Hälfte der meisten Mahlzeiten. Isst täglich insgesamt 4 Portionen Protein (Fleisch, Milchprodukte). Verweigert gelegentlich eine Mahlzeit, nimmt jedoch normalerweise eine Ergänzung, wenn sie angeboten wird. ODER ist eine Sondenernährung oder ein TPN-Regime, das wahrscheinlich die meisten Ernährungsbedürfnisse erfüllt.	4. Ausgezeichnet: Isst den größten Teil jeder Mahlzeit. Verweigert niemals eine Mahlzeit. Isst normalerweise insgesamt 4 oder mehr Portionen von Fleisch und Milchprodukten. Isst gelegentlich zwischen den Mahlzeiten. Erfordert keine Ergänzung.
Reibung und Scherung	1. Problem: Erfordert mäßig bis maximale Unterstützung beim Umzug. Ein vollständiges Anheben ohne Gleiten gegen die Bleche ist nicht möglich. Rutscht häufig im Bett oder Stuhl nach unten und erfordert eine häufige Neupositionierung mit maximaler Unterstützung. Spastik, Kontrakturen oder Bewegung führen zu nahezu konstanter Reibung.	2. Mögliches Problem: Bewegt sich schwach oder erfordert nur minimale Unterstützung. Während einer Bewegung gleitet die Haut wahrscheinlich bis zu einem gewissen Grad gegen Laken, Stühle, Fesseln oder andere Geräte. Behält die meiste Zeit eine relativ gute Position im Stuhl oder Bett bei, rutscht jedoch gelegentlich nach unten.	3. Kein offensichtliches Problem: Bewegt sich unabhängig im Bett und im Stuhl und verfügt über eine ausreichende Muskelkraft, um sich währenddessen vollständig anzuheben Bewegung. Behält jederzeit eine gute Position im Bett oder Stuhl bei.

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3E: Norton Scale

Hintergrund: Dies Mit diesem Tool können Patienten identifiziert werden, bei denen ein Risiko für Druckgeschwüre besteht. Die Norton-Skala wurde in den 1960er Jahren entwickelt und wird häufig zur Beurteilung des Risikos für Dekubitus bei erwachsenen Patienten verwendet. Die fünf Teilskalenwerte der Norton-Skala werden zu einem Gesamtwert zwischen 5 und 20 addiert. Ein niedrigerer Norton-Score weist auf ein höheres Risiko für die Entwicklung von Dekubitus hin. Im Allgemeinen zeigt eine Punktzahl von 14 oder weniger den Risikostatus an.

Referenz: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. Eine Untersuchung geriatrischer Pflegeprobleme im Krankenhaus. London, Großbritannien: National Corporation for the Care of Old People (jetzt das Zentrum für Alterspolitik); 1962. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung.

Anleitung: Füllen Sie das Formular aus, indem Sie jeden Punkt von 1 bis 4 bewerten. Geben Sie 1 für ein niedriges Funktionsniveau und 4 für ein höchstes Funktionsniveau ein.

Verwendung: Verwenden Sie dieses Tool in Verbindung mit der klinischen Beurteilung, um festzustellen, ob bei einem Patienten ein Risiko für die Entwicklung von Druckgeschwüren besteht.

Körperliche Verfassung		Geisteszustand		Aktivität		Mobilität		Inkontinenz		Gesamtpunktzahl
Gut	4	Warnung	4	Krankenwagen	4	Voll	4	Nicht	4
Fair	3	Apathisch	3	Gehhilfe	3	Leicht eingeschränkt	3	Gelegentlich	3
Schlecht	2	Verwirrt	2	Stuhlgebunden	2	Sehr begrenzt	2	Normalerweise Urin	2
Sehr schlecht	1	Stupor	1	Stupor	1	Unbeweglich	1	Doppelt	1

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3F: Pflegeplan

Hintergrund: Die Entwicklung eines Pflegeplans, der auf die Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten zugeschnitten ist, ist von entscheidender Bedeutung. Bei diesem Tool handelt es sich um einen Beispiel-Pflegeplan, der spezifische Beispiele für Maßnahmen enthält, die durchgeführt werden sollten, um den Bedürfnissen eines Patienten gerecht zu werden. Dieses Beispiel basiert auf der mit der Braden-Skala erfassten Risikobewertung für Dekubitus.

Referenz: Entwickelt von Zulkowski, Ayello und Berlowitz (2010). Mit Genehmigung verwendet.

Anweisungen: Dieses Tool enthält Beispiele für Interventionen, die für bestimmte Bewertungen in jeder Braden-Subskala in Betracht gezogen werden können, zusammen mit der Krankenschwester und der zertifizierten Krankenpflege Verantwortlichkeiten des Assistenten (CNA) für die Versorgung. Diese sollten auf die Bedürfnisse Ihres Patienten zugeschnitten sein und als Beispiele dafür dienen, wie alle Ebenen des Personals der Abteilung für die Prävention von Dekubitus verantwortlich sind.