3A: Pressure Ulcer Prevention Pathway for Acute Care

Bakgrunn: Dette verktøyet er et eksempel på en klinisk vei, som beskriver forholdet mellom de forskjellige komponentene i forebygging av trykksår.

Referanse: Utviklet av Zulkowski og Ayello (2009) i forbindelse med New Jersey Hospital Association Pressure Ulcer Collaborative.

Bruk: Dette verktøyet kan brukes av sykehusenhetsteamet i utformingen av et nytt system, som et opplæringsverktøy for frontlinjepersonell, og som et pågående klinisk referanseverktøy på enhetene. Dette verktøyet kan modifiseres eller opprettes for å tilfredsstille behovene til din spesielle innstilling. Hvis du utarbeidet et proseskart som beskriver din nåværende praksis, kan du sammenligne det med ønsket praksis som er skissert på den kliniske veien.

Pressure Ulcer Prevention Pathway

Øverst på siden

3B: Elementer i en omfattende hudvurdering

Bakgrunn: Dette arket oppsummerer elementene i en korrekt omfattende hudvurdering. Du kan for eksempel integrere dem i dokumentasjonssystemet ditt eller bruke dette arket for opplæring av ansatte.

Referanse: Utviklet av Boston University Research Team.

Hudtemperatur

• De fleste klinikere bruker ryggen i stedet for håndflaten for å vurdere temperaturen på pasientens hud.
• Husk at økt hudtemperatur kan være et tegn på feber eller forestående hudproblemer. som et trinn I-tryksår eller en diabetisk fot som er i ferd med å magesår.
• Berør huden for å vurdere om den er varm eller kjølig.
• Sammenlign symmetriske kroppsdeler for forskjeller i hudtemperatur .

Hudfarge

• Forsikre deg om at det er tilstrekkelig lys.
• Bruk en ekstra lyskilde, for eksempel en pennelys for å lyse hardt å se hudområder som hælene eller korsbenet.
• Kjenn personens normale hudfarge slik at du kan evaluere endringer.
• Se etter forskjeller i farge mellom sammenlignbare kroppsdeler, slik som venstre og høyre le g.
• Trykk ned eventuelle misfargede områder for å se om de er avblanderbare eller ikke-avblant.
• Se etter rødhet eller mørkere hudfarge, som indikerer infeksjon eller økt trykk.
• Se etter blekhet, rødme eller cyanose.
• Husk at endringer i farge kan være spesielt vanskelig å se i mørkpigmentert hud.

Hudfuktighet

• Berør huden for å se om huden er våt eller tørr, eller har den rette fuktighetsbalansen.
• Husk at tørr hud, eller xerose, også kan virke skjellende eller lysere i fargen. .
• Sjekk om huden er fet.
• Merk at oppblåst hud fra for mye fuktighet også kan virke lysere eller føles myk eller skjev.
• Se også etter vanndråper på huden. Er huden klam?
• Bestem om disse endringene er lokaliserte eller generaliserte.

Skin Turgor

• For å vurdere hudturgor, ta din fingre og «klem» huden nær kragebenet eller underarmen slik at huden løfter seg opp fra den underliggende strukturen. La deretter huden gå.
• Hvis huden raskt kommer tilbake på plass, er dette et normalt funn av hudturgor.
• Hvis huden ikke kommer tilbake på plass, men holder seg oppe, er dette kalles «tenting», og er et unormalt funn av hudturgor.
• Dårlig turgor i huden blir noen ganger funnet hos personer som er eldre, dehydrert eller ødematøs, eller har bindevevssykdom.

Hudintegritet

• Se om huden er intakt uten sprekker eller åpninger.
• Bestem om huden er tykk eller tynn.
• Identifiser tegn på kløe, som ekskursjoner fra riper.
• Bestem om noen lesjoner er hevet eller flate.
• Identifiser om huden er blåmerket.
• Legg merke til eventuelle forstyrrelser i huden.
• Hvis en hudforstyrrelse blir funnet, må du identifisere typen hudskade. Siden det er mange forskjellige etiologier av hudsår og sår, må differensialdiagnose av hudproblemet bestemmes. For eksempel er det en hudrivning, et trykksår eller hudfaktorisk hudskade eller skade?

Øverst på siden

3C: Identifikasjon av trykksår

Bakgrunn: Rapportering av unormale hudfunn blant sykepleiere er kritisk for forebygging av trykksår. . Denne notisblokken kan brukes av pleiehjelpere til å rapportere alle områder av hudproblemer til sykepleiere.

Referanse: Dette materialet stammer fra Status Health og er tilpasset for bruk av Mountain-Pacific Quality Health, Medicare kvalitetsforbedringsorganisasjon. for Montana, Wyoming, Hawaii og Alaska, under kontrakt med Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), et byrå for det amerikanske departementet for helse og menneskelige tjenester. Innholdet som presenteres gjenspeiler ikke nødvendigvis CMS-policyen.Arbeidet ble utført under 9. arbeidserklæring, MPQHF-AS-PS-09-16.

Instruksjoner: Sett en X på enhver mistenkelig lesjon og gi notatet til en sykepleier for oppfølging av problemet.

Øverst på siden

3D: Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk

Bakgrunn: Dette verktøyet kan brukes til å identifisere pasienter som er utsatt for trykksår. Braden-skalaen ble utviklet av Barbara Braden og Nancy Bergstrom i 1988 og har siden blitt brukt mye i den generelle voksne pasientpopulasjonen. Skalaen består av seks underskalaer og den totale poengsummen varierer fra 6-23. En lavere Braden-score indikerer høyere nivåer av risiko for utvikling av trykksår. Vanligvis indikerer en score på 18 eller mindre risikostatus.

Referanse: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Gjengitt med tillatelse.

Instruksjoner: Fyll ut skjemaet ved å score hvert element fra 1-4 (1 for lavt funksjonsnivå og 4 for høyeste funksjonsnivå) for de fem første risikofaktorene og 1-3 for den siste risikofaktoren.

Bruk: Bruk dette verktøyet i forbindelse med klinisk vurdering for å avgjøre om en pasient er i fare for å utvikle trykksår og planlegge behandlingen deretter. I tillegg til den totale poengsummen, bør unormale score på noen av underskalaene behandles i pleieplanen.

Braden Pressure Ulcer Risk Assessment

Pasientens navn ______________________ Evaluatorens navn _____________________ Dato for vurdering

Sensorisk oppfatning evne til å svare meningsfullt på trykk- relatert ubehag	1. Helt begrenset: Ikke svarer (stønner ikke, glir eller fatter) til smertefulle stimuli på grunn av redusert bevissthetsnivå eller bedøvelse. ELLER begrenset evne til å føle smerte over det meste av kroppsoverflaten.	2. Veldig begrenset: Reagerer bare på smertefulle stimuli. Kan ikke kommunisere ubehag unntatt ved stønn eller rastløshet. OR har en sensorisk svekkelse som begrenser muligheten til å føle smerte eller ubehag over 1/2 av kroppen.	3. Litt begrenset: Reagerer på verbale kommandoer, men kan ikke alltid kommunisere ubehag eller trenger å bli slått. ELLER har noe sensorisk svikt som begrenser muligheten til å føle smerte eller ubehag i 1 eller 2 ekstremiteter.	4. Ingen forringelse: Svarer på verbale kommandoer, har ikke noe sensorisk underskudd som vil begrense evnen til å føle eller stemme smerte eller ubehag.
Fuktighet i hvilken grad huden blir utsatt for fuktighet	1. Konstant fuktighet: Huden holdes fuktig nesten konstant av svette, urin osv. Fuktighet oppdages hver gang pasienten beveges eller snur .	2. Veldig fuktig: Huden er ofte, men ikke alltid, fuktig. Lin må skiftes minst en gang i skift.	3. Noen ganger fuktig: Huden er tidvis fuktig, og krever ekstra skift av lin omtrent en gang om dagen.	4. Sjelden Fuktig: Huden er vanligvis tørr, lin krever bare skifte med rutinemessige intervaller.
Aktivitet grad av fysisk aktivitet	1. Bedfast: Begrenset til sengen.	2. Chairfast: Evne til å gå sterkt begrenset eller ikke-eksisterende. Tåler ikke vekt og / eller må hjelpes i stol eller rullestol.	3. Går av og til: Går noen ganger om dagen, men for veldig korte avstander, med eller uten assistanse. Bruker flertallet av hvert skift i seng eller stol.	4. Går ofte: Går utenfor rommet minst to ganger om dagen og inne i rommet minst en gang annenhver time i løpet av våkentiden.
Mobilitet evne til å endre og kontrollere kroppsposisjon	1. Fullstendig immobile: Gjør ikke engang små endringer i kropps- eller ekstremitetsposisjon uten hjelp.	2. Svært begrenset: Gjør sporadisk små endringer i kropps- eller ekstremitetsposisjon, men klarer ikke å gjøre hyppige eller betydelige endringer uavhengig.	3. Litt begrenset: Gjør hyppige, men små endringer i kropps- eller ekstremitetsposisjon uavhengig.	4. Ingen begrensninger: Gjør store og hyppige posisjonsendringer uten hjelp .
Ernæring vanlig matinntaksmønster	1. Veldig dårlig: Spiser aldri et komplett måltid. Spiser sjelden mer enn 1/3 av maten som tilbys. Spiser 2 porsjoner eller mindre protein (kjøtt eller meieriprodukter) per dag. Tar dårlig væske. Tar ikke flytende kosttilskudd. OR er NPO og / eller opprettholdes på klare væsker eller IV i mer enn 5 dager.	2. Antagelig utilstrekkelig: Spiser sjelden et komplett måltid og spiser vanligvis bare ca. 1 / 2 av mat som tilbys. Proteininntak inkluderer bare 3 porsjoner kjøtt eller meieriprodukter per dag. Noen ganger tar det et kosttilskudd. ELLER får mindre enn optimal mengde flytende diett eller tube fôring.	3. Tilstrekkelig: Spiser over halvparten av de fleste måltider. Spiser totalt 4 porsjoner protein (kjøtt, meieriprodukter) hver dag. Av og til vil nekte et måltid, men tar vanligvis et tillegg hvis det tilbys. ELLER er på et rørfôrings- eller TPN-regime som sannsynligvis oppfyller de fleste ernæringsmessige behov.	4. Utmerket: Spiser det meste av hvert måltid. Nekter aldri et måltid. Spiser vanligvis totalt 4 eller flere porsjoner av kjøtt og meieriprodukter. Spiser av og til mellom måltidene. Krever ikke tilskudd.
Friksjon og skjæring	1. Problem: Krever moderat til maksimal assistanse i flytting. Komplett løft uten å skyve mot ark er umulig. Glir ofte ned i sengen eller stolen, og krever hyppig omplassering med maksimal assistanse. Spastisitet, kontrakturer eller uro fører til nesten konstant friksjon.	2. Potensielt problem: Flytter seg svakt eller krever minimal hjelp. Under en bevegelse glir huden sannsynligvis til en viss grad mot ark, stol, bånd eller andre enheter. Opprettholder relativt god posisjon i stolen eller sengen mesteparten av tiden, men glir av og til ned.	3. Ingen tilsynelatende problem: Beveger seg i sengen og i stolen uavhengig og har tilstrekkelig muskelstyrke til å løfte seg helt opp under bevege seg. Opprettholder god posisjon i sengen eller stolen til enhver tid.

Øverst på siden

3E: Norton Scale

Bakgrunn: Dette verktøyet kan brukes til å identifisere pasienter som er utsatt for trykksår. Norton Scale ble utviklet på 1960-tallet og brukes mye for å vurdere risikoen for trykksår hos voksne pasienter. De fem delskårene av Norton Scale legges sammen for en total poengsum som varierer fra 5-20. En lavere Norton-poengsum indikerer høyere nivåer av risiko for utvikling av trykksår. Generelt indikerer en score på 14 eller mindre risikostatus.

Referanse: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. En undersøkelse av geriatriske sykepleieproblemer på sykehuset. London, Storbritannia: National Corporation for the Care of Old People (nå Center for Policy on Aging); 1962. Trykt på nytt med tillatelse.

Instruksjoner: Fyll ut skjemaet ved å score hvert element fra 1-4. Sett 1 for lavt funksjonsnivå og 4 for høyest mulig funksjon.

Bruk: Bruk dette verktøyet i forbindelse med klinisk vurdering for å avgjøre om en pasient er i fare for å utvikle trykksår.

Fysisk tilstand		Psykisk tilstand		Aktivitet		Mobilitet		Inkontinent		Total score
Bra	4	Alert	4	Ambulant	4	Full	4	Ikke	4
Fair	3	Apathetic	3	Walk-help	3	Litt begrenset	3	Tilfeldig	3
Dårlig	2	Forvirret	2	Stolbundet	2	Svært begrenset	2	Vanligvis-urin	2
Veldig dårlig	1	Stupor	1	Stupor	1	Immobile	1	Dobbelt	1

Øverst på siden

3F: Omsorgsplan

Bakgrunn: Det er avgjørende å utvikle en omsorgsplan som er spesifikk for hver enkelt pasients behov. Dette verktøyet er en prøveomsorgsplan som gir spesifikke eksempler på handlinger som skal utføres for å imøtekomme pasientens behov. Dette eksemplet er basert på risikovurderingen av trykksår fanget med Braden-skalaen.

Referanse: Utviklet av Zulkowski, Ayello og Berlowitz (2010). Brukes med tillatelse.

Instruksjoner: Dette verktøyet inneholder eksempler på intervensjoner som kan vurderes for spesifikke poengsum på hver Braden-underskala, sammen med sykepleier og Certified Nursing Assistent (CNA) ansvar for omsorgstilbud. Disse bør skreddersys for å imøtekomme pasientens behov og brukes som eksempler på hvordan alle nivåer av enhetspersonalet har ansvar for forebygging av trykksår.