3A: Calea de prevenire a ulcerului de presiune pentru îngrijirea acută

Context: Acest instrument este un exemplu de cale clinică, care detaliază relația dintre diferitele componente ale prevenirii ulcerului de presiune.

Referință: Dezvoltată de Zulkowski și Ayello (2009) împreună cu Asociația Spitalului din New Jersey Asociația Ulcerului de Presiune Colaborativ.

Utilizați: instrumentul poate fi utilizat de echipa unității spitalicești în proiectarea unui nou sistem, ca instrument de instruire pentru personalul din prima linie și ca instrument de referință clinică continuă pe unități. Acest instrument poate fi modificat sau poate fi creat unul nou pentru a satisface nevoile setării dvs. particulare. Dacă ați pregătit o hartă a proceselor care descrie practicile dvs. actuale, o puteți compara cu practicile dorite prezentate pe calea clinică.

Calea de prevenire a ulcerului prin presiune

Partea de sus a paginii

3B: Elementele unei evaluări complete a pielii

Context: Această foaie rezumă elementele unei evaluări complete a pielii. Puteți, de exemplu, să le integrați în sistemul dvs. de documentare sau să utilizați această foaie pentru instruirea personalului.

Referință: elaborat de echipa de cercetare a Universității din Boston.

Temperatura pielii

• Majoritatea clinicienilor folosesc spatele mai degrabă decât palma pentru a evalua temperatura pielii pacientului.
• Amintiți-vă că temperatura crescută a pielii poate fi un semn de febră sau probleme iminente ale pielii. cum ar fi un ulcer de presiune în stadiul I sau un picior diabetic pe cale să se ulcereze.
• Atingeți pielea pentru a evalua dacă este caldă sau rece.
• Comparați părțile simetrice ale corpului pentru diferențele de temperatură a pielii. .

Culoarea pielii

• Asigurați-vă că există o lumină adecvată.
• Utilizați o sursă de lumină suplimentară, cum ar fi un penlight pentru a ilumina puternic pentru a vedea zone ale pielii, cum ar fi călcâiul sau sacrul.
• Cunoașteți tonul normal al pielii persoanei, astfel încât să puteți evalua modificările.
• Căutați diferențe de culoare între părțile corpului comparabile, precum stânga și dreapta le g.
• Apăsați toate zonele decolorate pentru a vedea dacă sunt alb sau neblancabil.
• Căutați roșeață sau tonul pielii mai închis, care indică infecție sau presiune crescută.
• Căutați paloare, înroșire sau cianoză.
• Amintiți-vă că modificările de culoare pot fi deosebit de dificil de văzut pe pielea pigmentată întunecată.

Umiditatea pielii

• Atingeți pielea pentru a vedea dacă pielea este umedă sau uscată sau are echilibrul corect de umiditate.
• Amintiți-vă că pielea uscată sau xeroza poate apărea, de asemenea, solzoasă sau mai deschisă la culoare .
• Verificați dacă pielea este grasă.
• Rețineți că pielea macerată din prea multă umiditate poate apărea și mai ușoară sau să se simtă moale sau bogată.
• Căutați și picături de apă pe piele. Pielea este strălucitoare?
• Determinați dacă aceste modificări sunt localizate sau generalizate.

Turgor al pielii

• Pentru a evalua turgor al pielii, luați degetele și „ciupiți” pielea din apropierea claviculei sau a antebrațului, astfel încât pielea să se ridice din structura subiacentă. Apoi, lăsați pielea să plece.
• Dacă pielea revine rapid la locul său, aceasta este o constatare normală a turgorului pielii.
• Dacă pielea nu revine la locul său, dar rămâne sus, aceasta se numește „tentare” și este o constatare anormală a turgorului pielii.
• Turgorul pielii slab se găsește uneori la persoanele mai în vârstă, deshidratate sau edematoase sau cu boli ale țesutului conjunctiv.

Integritatea pielii

• Căutați dacă pielea este intactă fără crăpături sau deschideri.
• Determinați dacă pielea este groasă sau subțire.
• Identificați semne de prurită, cum ar fi excoriații de la zgârieturi.
• Determinați dacă leziunile sunt ridicate sau plate.
• Identificați dacă pielea este învinețită.
• Rețineți orice perturbare a pielii.
• Dacă se constată o perturbare a pielii, va trebui identificat tipul de leziune a pielii. Deoarece există multe etiologii diferite ale rănilor și ulcerelor cutanate, va trebui stabilit un diagnostic diferențial al problemei pielii. De exemplu, este o ruptură a pielii, un ulcer de presiune sau leziuni sau leziuni ale pielii asociate cu umiditatea?

Partea de sus a paginii

3C: Notepad de identificare a ulcerului de presiune

Context: Raportarea constatărilor anormale ale pielii în rândul personalului care alăptează este esențială pentru prevenirea ulcerului de presiune . Acest bloc de note poate fi folosit de asistenții medicali pentru a raporta asistenților medicali orice domeniu de îngrijorare a pielii.

Referință: Acest material provine de la Status Health și a fost adaptat pentru utilizare de către Mountain-Pacific Quality Health, organizația de îmbunătățire a calității Medicare. pentru Montana, Wyoming, Hawaii și Alaska, în baza contractului cu Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), o agenție a Departamentului SUA pentru Sănătate și Servicii Umane. Conținutul prezentat nu reflectă neapărat politica CMS.Lucrarea a fost efectuată în conformitate cu cea de-a 9-a Declarație de lucru, MPQHF-AS-PS-09-16.

Instrucțiuni: Plasați un X pe orice leziune suspectă și dați nota unei asistente medicale pentru urmărirea problemei.

Partea de sus a paginii

3D: Scala Braden pentru prezicerea riscului de apariție a presiunii

Context: acest instrument poate fi utilizat pentru a identifica pacienții cu risc de ulcere de presiune. Scala Braden a fost dezvoltată de Barbara Braden și Nancy Bergstrom în 1988 și de atunci a fost utilizată pe scară largă în populația generală de pacienți adulți. Scara este formată din șase subscale și scorurile totale variază de la 6 la 23. Un scor Braden mai mic indică niveluri mai ridicate de risc pentru dezvoltarea ulcerului de presiune. În general, un scor de 18 sau mai puțin indică starea de risc.

Referință: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Reimprimat cu permisiunea.

Instrucțiuni: Completați formularul notând fiecare articol de la 1-4 (1 pentru un nivel scăzut de funcționare și 4 pentru cel mai înalt nivel de funcționare) pentru primii cinci factori de risc și 1-3 pentru ultimul factor de risc.

Utilizare: utilizați acest instrument împreună cu evaluarea clinică pentru a determina dacă un pacient este expus riscului de a dezvolta ulcere de presiune și planificați îngrijirea în consecință. În plus față de scorul general, scorurile anormale la oricare dintre subscale ar trebui să fie abordate în planul de îngrijire.

Braden Pressure Ulcer Risk Assessment

Numele pacientului ______________________ Numele evaluatorului _____________________ Data evaluării

Percepția senzorială capacitatea de a răspunde în mod semnificativ la presiune- disconfort legat	1. Complet limitat: Nu răspunde (nu geme, nu tremură sau înțelege) la stimuli dureroși, din cauza nivelului scăzut de conștiință sau sedare. SAU capacitatea limitată de a simți durerea peste cea mai mare parte a suprafeței corpului.	2. Foarte limitat: Răspunde doar la stimuli dureroși. Nu pot comunica disconfort decât prin gemete sau neliniște. SAU are o afectare senzorială care limitează capacitatea de a simți durere sau disconfort peste 1/2 din corp.	3. Ușor limitat: Răspunde la comenzi verbale, dar nu pot comunica întotdeauna disconfortul sau trebuie transformat. SAU are o anumită afectare senzorială care limitează capacitatea de a simți durerea sau disconfortul la 1 sau 2 extremități.	4. Fără afectare: Răspunde comenzilor verbale, nu are un deficit senzorial care ar limita capacitatea de a simți sau de a exprima dureri sau disconfort.
Umiditate – gradul în care pielea este expusă la umiditate	1. Umezeală constantă: Pielea este menținută umedă aproape constant de transpirație, urină, etc. Umezeala este detectată de fiecare dată când pacientul este mutat sau întors .	2. Foarte umed: Pielea este deseori, dar nu întotdeauna, umedă. Lenjeria trebuie schimbată cel puțin o dată pe tură.	3. Ocazional, moale: Pielea este uneori umedă, necesitând o schimbare suplimentară a lenjeriei aproximativ o dată pe zi.	4. Rar Moist: Pielea este de obicei uscată, lenjeria necesită schimbarea doar la intervale de rutină.
Activitate gradul de activitate fizică	1. Bedfast: Închis la pat.	2. Chairfast: Abilitatea de a merge foarte limitat sau inexistent. Nu poate suporta greutatea și / sau trebuie să fie asistat în scaun sau scaun cu rotile.	3. Plimbări ocazional: Plimbări ocazional în timpul zilei, dar pe distanțe foarte scurte, cu sau fără asistență. Cheltuie majoritatea fiecărei schimburi în pat sau scaun.	4. Plimbări frecvente: Plimbări în afara camerei cel puțin de două ori pe zi și în cameră cel puțin o dată la 2 ore în timpul orelor de veghe.
Mobilitate capacitatea de a schimba și controla poziția corpului	1. Complet imobil: Nu face nici măcar modificări ușoare în poziția corpului sau a extremității fără asistență.	2. Foarte limitat: Face modificări ocazionale ușoare în poziția corpului sau a extremității, dar nu poate face schimbări frecvente sau semnificative în mod independent.	3. Ușor limitat: Face schimbări frecvente, deși ușoare, în poziția corpului sau a extremității independent.	4. Fără limitări: Face schimbări majore și frecvente de poziție fără asistență .
Nutriție tiparul obișnuit de consum alimente	1. Foarte slab: Nu mănâncă niciodată o masă completă. Rareori mănâncă mai mult de 1/3 din orice mâncare oferită. Mănâncă 2 porții sau mai puțin de proteine (carne sau produse lactate) pe zi. Ia lichide prost. Nu ia un supliment alimentar lichid. SAU este NPO și / sau menținut pe lichide limpezi sau IV „mai mult de 5 zile.	2. Probabil inadecvat: Rareori mănâncă o masă completă și, în general, mănâncă doar aproximativ 1 / 2 din orice alimente oferite. Aportul de proteine include doar 3 porții de carne sau produse lactate pe zi. Ocazional va lua un supliment alimentar. SAU primește o cantitate mai mică decât cea optimă de dietă lichidă sau hrănire cu tuburi.	3. Adecvat: Mănâncă peste jumătate din majoritatea meselor. Mănâncă în total 4 porții de proteine (carne, produse lactate) în fiecare zi. Ocazional va refuza o masă, dar va lua de obicei un supliment dacă este oferit. SAU se află într-un regim de hrănire cu tuburi sau TPN care îndeplinește probabil majoritatea nevoilor nutriționale.	4. Excelent: Mâncă majoritatea fiecărei mese. de carne și produse lactate. Ocazional mănâncă între mese. Nu necesită suplimente.
Fricțiune și forfecare	1. Problemă: Necesită moderată până la asistență maximă în deplasare. Este imposibilă ridicarea completă fără alunecare pe foi. Alunecă frecvent în pat sau scaun, necesitând repoziționarea frecventă cu asistență maximă. Spasticitatea, contracturile sau agitația duc la frecare aproape constantă.	2. Problemă potențială: Se mișcă slab sau necesită asistență minimă. În timpul unei mișcări, pielea alunecă probabil într-o oarecare măsură împotriva cearșafurilor, scaunului, dispozitivelor de siguranță sau a altor dispozitive. Păstrează o poziție relativ bună în scaun sau pat de cele mai multe ori, dar ocazional glisează în jos.	3. Nicio problemă aparentă: Se deplasează în pat și în scaun independent și are suficientă forță musculară pentru a se ridica complet în timpul mutare. Menține poziția bună în pat sau scaun în orice moment.

Partea de sus a paginii

3E: Norton Scale

Fundal: Acest instrumentul poate fi utilizat pentru a identifica pacienții cu risc de ulcere de presiune. Scala Norton a fost dezvoltată în anii 1960 și este utilizată pe scară largă pentru a evalua riscul de ulcer de presiune la pacienții adulți. Cele cinci scoruri de subscală ale Norton Scale sunt adunate împreună pentru un scor total care variază între 5-20. Un scor Norton mai mic indică niveluri mai ridicate de risc pentru dezvoltarea ulcerului de presiune. În general, un scor de 14 sau mai puțin indică starea de risc.

Referință: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. O investigație a problemelor de asistență medicală geriatrică din spital. Londra, Marea Britanie: National Corporation for the Care of Old People (acum Centrul pentru politici privind îmbătrânirea); 1962. Reimprimat cu permisiunea.

Instrucțiuni: Completați formularul marcând fiecare articol de la 1 la 4. Puneți 1 pentru un nivel scăzut de funcționare și 4 pentru funcționarea la cel mai înalt nivel.

Utilizare: utilizați acest instrument împreună cu evaluarea clinică pentru a determina dacă un pacient este expus riscului de a dezvolta ulcere de presiune.

Stare fizică		Stare mentală		Activitate		Mobilitate		Incontinent		Scor total
Bun	4	Alertă	4	Ambulant	4	Complet	4	Nu	4
Corect	3	Apatic	3	Walk-help	3	Puțin limitat	3	Ocazional	3
Slab	2	Confuz	2	Legat de președinte	2	Foarte limitat	2	De obicei-urină	2
Foarte rău	1	Stupor	1	Stupor	1	Imobil	1	Două	1

Partea de sus a paginii

3F: Plan de îngrijire

Context: Elaborarea unui plan de îngrijire specific nevoilor fiecărui pacient este esențială. Acest instrument este un eșantion de plan de îngrijire care oferă exemple specifice de acțiuni care ar trebui efectuate pentru a răspunde nevoilor unui pacient. Acest exemplu se bazează pe evaluarea riscului de ulcer de presiune capturat cu scala Braden.

Referință: Dezvoltat de Zulkowski, Ayello și Berlowitz (2010). Folosit cu permisiunea.

Instrucțiuni: Acest instrument include exemple de intervenții care pot fi luate în considerare pentru scoruri specifice la fiecare subscală Braden, împreună cu asistenta medicală și asistență medicală certificată Responsabilitățile asistentului (CNA) pentru acordarea îngrijirii. Acestea ar trebui să fie adaptate pentru a satisface nevoile pacientului dumneavoastră și utilizate ca exemple ale modului în care toate nivelurile de personal ale unității au responsabilități pentru prevenirea ulcerului de presiune.