3A: Pressure Ulcer Prevention Pathway for Acute Care

Bakgrund: Detta verktyg är ett exempel på en klinisk väg, som beskriver förhållandet mellan de olika komponenterna i förebyggande av trycksår.

Referens: Utvecklat av Zulkowski och Ayello (2009) i samband med New Jersey Hospital Association Pressure Ulcer Collaborative.

Användning: Detta verktyget kan användas av sjukhusenhetens team för att utforma ett nytt system, som ett utbildningsverktyg för personal i frontlinjen och som ett pågående kliniskt referensverktyg på enheterna. Det här verktyget kan modifieras eller skapas för att tillgodose behoven hos just din inställning. Om du har utarbetat en processkarta som beskriver din nuvarande praxis kan du jämföra den med önskad praxis som beskrivs på den kliniska vägen.

Prevention Pathway for Pressure Ulcer

Överst på sidan

3B: Delar av en omfattande hudbedömning

Bakgrund: Detta blad sammanfattar elementen i en korrekt omfattande hudbedömning. Du kan till exempel integrera dem i ditt dokumentationssystem eller använda det här bladet för personalutbildning.

Referens: Utvecklad av Boston University Research Team.

Hudtemperatur

• De flesta läkare använder ryggen snarare än handflatan för att bedöma temperaturen på en patients hud.
• Kom ihåg att ökad hudtemperatur kan vara ett tecken på feber eller överhängande hudproblem. som ett steg I-trycksår eller en diabetisk fot som håller på att såras.
• Peka på huden för att utvärdera om den är varm eller sval.
• Jämför symmetriska kroppsdelar för skillnader i hudtemperatur. .

Hudfärg

• Se till att det finns tillräckligt med ljus.
• Använd en extra ljuskälla, t.ex. en penna för att lysa hårt för att se hudområden som klackar eller korsben.
• Känn personens normala hudton så att du kan utvärdera förändringar.
• Leta efter skillnader i färg mellan jämförbara kroppsdelar, som vänster och höger le g.
• Tryck ned eventuella missfärgade områden för att se om de är blekbara eller icke-avtagbara.
• Leta efter rodnad eller mörkare hudton, vilket indikerar infektion eller ökat tryck.
• Leta efter blekhet, rodnad eller cyanos.
• Kom ihåg att förändringar i färg kan vara särskilt svåra att se i mörkpigmenterad hud.

Hudfuktighet

• Rör vid huden för att se om huden är våt eller torr eller har rätt fuktbalans.
• Kom ihåg att torr hud eller xeros också kan verka fjällig eller ljusare. .
• Kontrollera om huden är fet.
• Observera att uppblåst hud från för mycket fukt också kan verka ljusare eller känns mjuk eller dimmig.
• Titta också efter vattendroppar på huden. Är huden klam?
• Bestäm om dessa förändringar är lokaliserade eller generaliserade.

Skin Turgor

• För att bedöma skin turgor, ta din fingrar och ”nypa” huden nära nyckelbenet eller underarmen så att huden lyfter upp från den underliggande strukturen. Låt sedan huden gå.
• Om huden snabbt återgår till platsen är det här en normal hudturgor-upptäckt.
• Om huden inte återvänder till platsen men stannar upp, detta kallas ”tältning” och är en onormal hudturgor-upptäckt.
• Dålig hudturgor finns ibland hos personer som är äldre, uttorkade eller ödematösa eller har bindvävssjukdom.

Hudens integritet

• Se om huden är intakt utan sprickor eller öppningar.
• Bestäm om huden är tjock eller tunn.
• Identifiera tecken på prurit, såsom excoriations från repor.
• Bestäm om några lesioner är upplyfta eller platta.
• Identifiera om huden är blåmärken.
• Observera eventuella störningar i huden.
• Om en hudstörning upptäcks måste typen av hudskada identifieras. Eftersom det finns många olika etiologier av hudsår och sår, måste differentiell diagnos av hudproblemet bestämmas. Till exempel är det en hudrivning, ett trycksår eller fuktrelaterad hudskada eller skada?

Överst på sidan

3C: Anteckningsblock för identifiering av trycksår

Bakgrund: Rapportering av onormala hudfynd bland vårdpersonal är avgörande för förebyggande av trycksår . Detta anteckningsblock kan användas av vårdhjälpare för att rapportera alla hudområdesområden till sjuksköterskor.

Referens: Detta material härstammar från Status Health och anpassades för användning av Mountain-Pacific Quality Health, Medicares kvalitetsförbättringsorganisation för Montana, Wyoming, Hawaii och Alaska, under kontrakt med Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), en byrå för US Department of Health and Human Services. Innehåll som presenteras återspeglar inte nödvändigtvis CMS-policy.Arbetet utfördes under den 9: e arbetsredogörelsen, MPQHF-AS-PS-09-16.

Instruktioner: Placera ett X på eventuell misstänkt lesion och ge anteckningen till en sjuksköterska för uppföljning av frågan.

Överst på sidan

3D: Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk

Bakgrund: Detta verktyg kan användas för att identifiera patienter som är utsatta för trycksår. Braden-skalan utvecklades av Barbara Braden och Nancy Bergstrom 1988 och har sedan dess använts i stor utsträckning i den allmänna vuxna patientpopulationen. Skalan består av sex delskalor och den totala poängen sträcker sig från 6-23. En lägre Braden-poäng indikerar högre risknivåer för utveckling av trycksår. I allmänhet indikerar poängen 18 eller mindre riskstatus.

Referens: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Omtryckt med tillstånd.

Instruktioner: Fyll i formuläret genom att göra varje objekt från 1-4 (1 för låg funktionsnivå och 4 för högsta funktionsnivå) för de första fem riskfaktorerna och 1-3 för den sista riskfaktorn.

Använd: Använd detta verktyg i samband med klinisk bedömning för att avgöra om en patient riskerar att utveckla trycksår och planera vården därefter. Förutom den övergripande poängen bör onormala poäng på någon av underskalorna behandlas i vårdplanen.

Braden Pressure Ulcer Risk Assessment

Patientens namn ______________________ Utvärderarens namn _____________________ Bedömningsdatum

Sensorisk uppfattning – förmåga att svara meningsfullt på tryck- relaterat obehag	1. Helt begränsat: Svarar inte (klagar inte, vinkar eller fattar) för smärtsamma stimuli på grund av minskad medvetenhetsnivå eller sedering. ELLER begränsad förmåga att känna smärta över större delen av kroppsytan.	2. Mycket begränsad: Svarar bara på smärtsamma stimuli. Kan inte kommunicera obehag förutom genom stön eller rastlöshet. ELLER har en sensorisk försämring som begränsar förmågan att känna smärta eller obehag över 1/2 av kroppen.	3. Något begränsad: Svarar på verbala kommandon, men kan inte alltid kommunicera obehag eller behöver vändas. ELLER har någon sensorisk försämring som begränsar förmågan att känna smärta eller obehag i 1 eller 2 extremiteter.	4. Ingen försämring: Svarar på verbala kommandon, har inget sensoriskt underskott som begränsar förmågan att känna eller rösta smärta eller obehag.
Fukt – i vilken grad huden utsätts för fukt	1. Ständigt fuktig: Huden hålls fuktig nästan ständigt av svett, urin osv. Fukt upptäcks varje gång patienten rör sig eller vänder .	2. Mycket fuktig: Huden är ofta, men inte alltid, fuktig. Linne måste bytas minst en gång i skiftet.	3. Ibland fuktigt: Huden är ibland fuktig och kräver extra byte av linne ungefär en gång om dagen.	4. Sällan Fuktig: Huden är vanligtvis torr, linne kräver endast byte med rutinintervall.
Aktivitet grad av fysisk aktivitet	1. Bedfast: Begränsad till sängen.	2. Chairfast: Förmåga att gå allvarligt begränsad eller obefintlig. Kan inte bära vikt och / eller måste få hjälp i stol eller rullstol.	3. Går ibland: Går ibland under dagen, men för mycket korta sträckor, med eller utan hjälp. Tillbringar majoriteten av varje skift i säng eller stol.	4. Går ofta: Går utanför rummet minst två gånger om dagen och inne i rummet minst en gång varannan timme under vakningstiden.
Mobilitet förmåga att ändra och kontrollera kroppens position	1. Helt immobile: Gör inte ens små förändringar i kropps- eller extremitetsposition utan hjälp.	2. Mycket begränsad: Gör ibland små förändringar i kropps- eller extremitetsposition men kan inte göra frekventa eller betydande förändringar oberoende.	3. Lite begränsad: Gör frekventa men små förändringar i kropps- eller extremitetsposition oberoende.	4. Inga begränsningar: Gör stora och frekventa förändringar i position utan hjälp .
Näring vanligt matintagsmönster	1. Mycket dåligt: Ät aldrig en komplett måltid. Äter sällan mer än 1/3 av den mat som erbjuds. Äter 2 portioner eller mindre protein (kött eller mejeriprodukter) per dag. Tar vätskor dåligt. Tar inte ett flytande kosttillskott. OR är NPO och / eller upprätthålls på klara vätskor eller IV i mer än 5 dagar.	2. Förmodligen otillräcklig: Äter sällan en komplett måltid och äter i allmänhet bara cirka 1 / 2 av alla livsmedel som erbjuds. Proteinintaget innehåller endast 3 portioner kött eller mejeriprodukter per dag. Ibland tar ett kosttillskott. ELLER får mindre än optimal mängd flytande kost eller rörfoder.	3. Tillräckligt: Äter mer än hälften av de flesta måltiderna. Äter totalt 4 portioner protein (kött, mejeriprodukter) varje dag. Ibland kommer det att vägra en måltid, men tar vanligtvis ett tillägg om det erbjuds. ELLER är på en tubmatning eller TPN-regim som troligen uppfyller de flesta näringsbehov.	4. Utmärkt: Äter mest av varje måltid. Nekar aldrig en måltid. Äter vanligtvis totalt 4 eller fler portioner av kött och mejeriprodukter. Äter ibland mellan måltiderna. Kräver inte tillskott.
Friktion och skjuvning	1. Problem: Kräver måttlig till maximalt stöd vid flyttning. Det är omöjligt att helt lyfta utan att glida mot ark. Glider ofta ner i sängen eller stolen och kräver ofta omplacering med maximal hjälp. Spasticitet, kontrakturer eller agitation leder till nästan konstant friktion.	2. Potentiellt problem: Rör sig svagt eller kräver minimalt med hjälp. Under en rörelse glider huden troligen till viss del mot lakan, stol, fasthållningsanordningar eller andra anordningar. Bibehåller relativt bra position i stol eller säng för det mesta men glider ibland ner.	3. Inget uppenbart problem: Rör sig i sängen och i stolen oberoende och har tillräcklig muskelstyrka för att lyfta upp helt under flytta. Bibehåller alltid goda positioner i säng eller stol.

Överst på sidan

3E: Norton Scale

Bakgrund: Detta verktyget kan användas för att identifiera patienter som är utsatta för trycksår. Norton Scale utvecklades på 1960-talet och används ofta för att bedöma risken för trycksår hos vuxna patienter. De fem delskalorna i Norton Scale läggs samman för en totalpoäng som sträcker sig från 5-20. En lägre Norton-poäng indikerar högre risknivåer för trycksårutveckling. I allmänhet indikerar poängen 14 eller mindre riskstatus.

Referens: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. En utredning av geriatriska omvårdnadsproblem på sjukhuset. London, Storbritannien: National Corporation for the Care of Old People (nu Center for Ageing Policy); 1962. Omtryckt med tillstånd.

Instruktioner: Fyll i formuläret genom att göra poäng från 1-4. Sätt 1 för låg funktionsnivå och 4 för funktion på högsta nivå.

Använd: Använd detta verktyg i samband med klinisk bedömning för att avgöra om en patient riskerar att utveckla trycksår.

Fysiskt tillstånd		Psykiskt tillstånd		Aktivitet		Rörlighet		Inkontinens		Totalpoäng
Bra	4	Alert	4	Ambulant	4	Full	4	Inte	4
Fair	3	Apathetic	3	Walk-help	3	Lite begränsad	3	Tillfällig	3
Dålig	2	Förvirrad	2	Stolbunden	2	Mycket begränsad	2	Vanligtvis-urin	2
Mycket dåligt	1	Stupor	1	Stupor	1	Immobile	1	Dubbelt	1

Överst på sidan

3F: Vårdplan

Bakgrund: Att utveckla en vårdplan som är specifik för varje enskild patients behov är avgörande. Detta verktyg är ett exempel på vårdplan som ger specifika exempel på åtgärder som bör utföras för att tillgodose patientens behov. Detta exempel är baserat på en riskbedömning av trycksår som tagits med Braden Scale.

Referens: Utvecklad av Zulkowski, Ayello och Berlowitz (2010). Används med tillstånd.

Instruktioner: Detta verktyg innehåller exempel på interventioner som kan övervägas för specifika poäng på varje Braden-subskala, tillsammans med sjuksköterskan och Certified Nursing Assistentansvar (CNA) för vårdgivning. Dessa bör skräddarsys för att tillgodose patientens behov och användas som exempel på hur alla nivåer av enhetspersonal har ansvar för att förebygga trycksår.