3A: Cesta prevence dekubitů pro akutní péči

Souvislosti: Tento nástroj je příkladem klinické cesty s podrobným popisem vztah mezi různými složkami prevence dekubitů.

Odkaz: Vyvinuli Zulkowski a Ayello (2009) ve spolupráci s New Jersey Hospital Association pro dekubity.

Použití: Toto nástroj může být použit týmem nemocniční jednotky při navrhování nového systému, jako tréninkový nástroj pro zaměstnance v první linii a jako průběžný klinický referenční nástroj na jednotkách. Tento nástroj lze upravit nebo vytvořit nový, aby vyhovoval potřebám vašeho konkrétního nastavení. Pokud jste připravili mapu procesu popisující vaše současné postupy, můžete ji porovnat s požadovanými postupy uvedenými na klinické cestě.

Cesta prevence vředů proti vředům

Začátek stránky

3B: Prvky komplexního posouzení pleti

Pozadí: Tento list shrnuje prvky správného komplexního posouzení pleti. Můžete je například integrovat do svého dokumentačního systému nebo použít tento list pro školení zaměstnanců.

Reference: Vyvinutý výzkumným týmem Bostonské univerzity.

Teplota pokožky

• Většina lékařů používá ke stanovení teploty pokožky pacienta spíše záda než dlaň.
• Pamatujte, že zvýšená teplota kůže může být známkou horečky nebo hrozících kožních problémů. jako je dekubit I. stupně nebo diabetická noha, která se chystá ulcerovat.
• Dotkněte se kůže a vyhodnotte, zda je teplá nebo chladná.
• Porovnejte symetrické části těla s rozdíly v teplotě kůže .

Barva pleti

• Zajistěte dostatečné osvětlení.
• K intenzivnímu osvětlení použijte další zdroj světla, například pero. vidět oblasti pokožky, jako jsou paty nebo křížová kost.
• Znát normální tón pleti dané osoby, abyste mohli vyhodnotit změny.
• Hledejte rozdíly v barvě mezi srovnatelnými částmi těla, jako levý a pravý le g.
• Stiskněte jakékoli zbarvené oblasti, abyste zjistili, zda jsou zbledlé nebo neblankovatelné.
• Hledejte zarudnutí nebo tmavší odstín pleti, což naznačuje infekci nebo zvýšený tlak.
• Hledejte bledost, zrudnutí nebo cyanózu.
• Pamatujte, že u tmavě pigmentované pokožky mohou být změny zbarvení obzvláště obtížné.

Vlhkost pokožky

• Dotkněte se pokožky, abyste zjistili, zda je vlhká nebo suchá nebo má správnou rovnováhu vlhkosti.
• Pamatujte, že suchá kůže nebo xeróza může také vypadat šupinatá nebo světlejší. .
• Zkontrolujte, zda je pokožka mastná.
• Pamatujte, že macerovaná pokožka z přílišné vlhkosti může také vypadat světlejší nebo působit jemně nebo bahnitě.
• Hledejte také kapičky vody na pokožce. Je pokožka vlhká?
• Zjistěte, zda jsou tyto změny lokalizované nebo generalizované.

Skin Turgor

• K posouzení kožního turgoru použijte prsty a „sevřete“ kůži v blízkosti klíční kosti nebo předloktí, aby se kůže zvedla ze spodní struktury. Poté kůži nechte jít.
• Pokud se kůže rychle vrátí na místo, jedná se o normální nález turgoru kůže.
• Pokud se kůže nevrátí na místo, ale zůstane vzhůru, toto se nazývá „stanování“ a jedná se o neobvyklý nález kožního turgoru.
• Špatný kožní turgor se někdy vyskytuje u osob, které jsou starší, dehydratované nebo otoky nebo mají onemocnění pojivové tkáně.

Integrita kůže

• Podívejte se, zda je pokožka neporušená bez trhlin nebo otvorů.
• Zjistěte, zda je pokožka silná nebo tenká.
• Identifikujte příznaky svědění, jako jsou odřeniny od poškrábání.
• Zjistěte, zda jsou nějaké léze vyvýšené nebo ploché.
• Zjistěte, zda je kůže pohmožděná.
• Všimněte si jakýchkoli narušení kůže.
• Pokud dojde k narušení kůže, bude třeba určit typ poranění kůže. Protože existuje mnoho různých etiologií kožních ran a vředů, bude třeba určit diferenciální diagnostiku kožního problému. Je to například slza kůže, dekubit nebo poškození nebo zranění kůže spojené s vlhkostí?

Začátek stránky

3C: Poznámkový blok pro identifikaci dekubitů

Pozadí: Hlášení abnormálních nálezů na kůži u ošetřujícího personálu je pro prevenci dekubitů zásadní. . Tento poznámkový blok mohou ošetřující pomocníci použít k hlášení zdravotních sester o jakýchkoli oblastech, které se týkají pokožky.

Odkaz: Tento materiál pochází ze společnosti Status Health a byl upraven pro použití Mountain-Pacific Quality Health, organizací pro zlepšení kvality Medicare. pro Montanu, Wyoming na Havaji a Aljašku na základě smlouvy s Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), agenturou amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb. Uvedený obsah nemusí nutně odrážet zásady CMS.Práce byla prováděna na základě 9. prohlášení o práci, MPQHF-AS-PS-09-16.

Pokyny: Umístěte X na jakoukoli podezřelou lézi a dejte poznámku zdravotní sestře k dalšímu řešení problému.

Horní část stránky

3D: Bradenova stupnice pro predikci rizika bolestí v tlaku

Souvislosti: Tento nástroj lze použít k identifikaci pacientů s rizikem dekubitů. Bradenova stupnice byla vyvinuta Barbarou Braden a Nancy Bergstromovou v roce 1988 a od té doby se široce používá v obecné populaci dospělých pacientů. Stupnice se skládá ze šesti subškálek a celkové skóre se pohybuje od 6 do 23. Nižší skóre Braden naznačuje vyšší úrovně rizika pro vznik dekubitu. Obecně skóre 18 nebo méně označuje stav rizika.

Odkaz: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Přetištěno se svolením.

Pokyny: Vyplňte formulář bodováním každé položky od 1 do 4 (1 pro nízkou úroveň fungování a 4 pro nejvyšší úroveň fungování) u prvních pěti rizikových faktorů a 1 až 3 u poslední rizikový faktor.

Použití: Tento nástroj použijte ve spojení s klinickým hodnocením k určení, zda je pacientovi riziko vzniku dekubitů, a podle toho naplánujte péči. Kromě celkového skóre by měl být v plánu péče věnován abnormálnímu skóre u kterékoli z dílčích škálek.

Hodnocení rizika vředu Bradenova tlaku

Jméno pacienta ______________________ Jméno hodnotitele _____________________ Datum posouzení

Smyslové vnímání schopnost smysluplně reagovat na tlak- související nepohodlí	1. Zcela omezeno: Nereaguje (nesténá, necukává ani neuchopí) bolestivé podněty kvůli snížené úrovni vědomí nebo sedaci. NEBO omezená schopnost cítit bolest přes většinu povrchu těla.	2. Velmi omezené: Reaguje pouze na bolestivé podněty. Nemůže komunikovat nepohodlí, kromě sténání nebo neklidu. NEBO má smyslové postižení, které omezuje schopnost cítit bolest nebo nepohodlí na 1/2 těla.	3. Mírně omezeno: Odpovídá na verbální příkazy, ale nemohou vždy komunikovat nepohodlí nebo je třeba se otočit. NEBO má nějaké smyslové postižení, které omezuje schopnost cítit bolest nebo nepohodlí na 1 nebo 2 končetinách.	4. Žádné poškození: Reaguje na verbální příkazy, nemá žádný smyslový deficit, který by omezoval schopnost cítit nebo hlasově vyjadřovat bolest nebo nepohodlí.
Vlhkost stupeň, ve kterém je pokožka vystavena vlhkosti	1. Trvale vlhká: Kůže je udržována vlhká téměř neustále potem, močí atd. Vlhkost je detekována při každém pohybu nebo otočení pacienta .	2. Velmi vlhký: Kůže je často, ale ne vždy, vlhká. Povlečení musí být vyměněno alespoň jednou za směnu.	3. Občas vlhké: Kůže je občas vlhká a vyžaduje výměnu povlečení přibližně jednou denně.	4. Zřídka Vlhkost: Kůže je obvykle suchá, prádlo vyžaduje pouze výměnu v běžných intervalech.
Aktivita stupeň fyzické aktivity	1. Bedfast: Upoután na lůžko.	2. Chairfast: Schopnost chodit přísně omezená nebo žádná. Nesnáší váhu a / nebo mu musí být asistováno na židli nebo na invalidním vozíku.	3. Procházky Občas: Procházky příležitostně během dne, ale na velmi krátké vzdálenosti, s asistencí nebo bez ní. Tráví většinu každé směny v posteli nebo na židli.	4. Procházky často: Procházky mimo místnost nejméně dvakrát denně a uvnitř místnosti alespoň jednou za 2 hodiny během bdělosti.
Mobilita schopnost měnit a ovládat polohu těla	1. Zcela nepohyblivá: Nedělá bez pomoci ani mírné změny polohy těla nebo končetin.	2. Velmi omezené: Provádí příležitostné mírné změny polohy těla nebo končetin, ale nedokáže provádět časté nebo významné změny nezávisle.	3. Mírně omezeno: Dělá časté, i když nepatrné změny polohy těla nebo končetin nezávisle.	4. Bez omezení: Dělá zásadní a časté změny polohy bez pomoci .
Výživa obvyklý způsob příjmu potravy	1. Velmi špatný: Nikdy nejí kompletní jídlo. Zřídka jí více než 1/3 jakéhokoli nabízeného jídla. Jezte 2 porce nebo méně bílkovin (maso nebo mléčné výrobky) denně. Bere špatně tekutiny. Neužívá tekutý doplněk stravy. NEBO je NPO a / nebo je udržováno na čirých tekutinách nebo IV po dobu delší než 5 dnů.	2. Pravděpodobně nedostatečné: Zřídka jí úplné jídlo a obvykle jí jen asi 1 / 2 z jakéhokoli nabízeného jídla. Příjem bílkovin zahrnuje pouze 3 porce masa nebo mléčných výrobků denně. Občas si vezme doplněk stravy. NEBO dostává méně než optimální množství tekuté stravy nebo krmení z tuby.	3. Adekvátní: Jí více než polovinu většiny jídel. Jí celkem 4 porce bílkovin (maso, mléčné výrobky) každý den. Občas jídlo odmítne, ale pokud je nabídnuto, obvykle si vezme příplatek. NEBO je v režimu sondové výživy nebo režimu TPN, který pravděpodobně splňuje většinu nutričních potřeb.	4. Vynikající: Jí většinu každého jídla. Nikdy neodmítá jídlo. Obvykle jí celkem 4 nebo více porcí. masa a mléčných výrobků. Příležitostně jí mezi jídly. Nevyžaduje doplňování.
Tření a střih	1. Problém: Vyžaduje střední až maximální pomoc při pohybu. Úplné zvedání bez sklouznutí po plechu je nemožné. Často sklouzává v posteli nebo na židli a vyžaduje časté přemístění s maximální pomocí. Spasticita, kontraktury nebo míchání vedou k téměř stálému tření.	2. Potenciální problém: Pohybuje se slabě nebo vyžaduje minimální pomoc. Během pohybu se kůže pravděpodobně do určité míry sklouzne proti prostěradlům, židli, zábranám nebo jiným zařízením. Většinu času udržuje relativně dobrou pozici v křesle nebo v posteli, ale občas sklouzne dolů.	3. Žádný zjevný problém: Pohybuje se v posteli a v křesle samostatně a má dostatečnou svalovou sílu, aby se během přestěhovat se. Udržuje si vždy dobrou pozici v posteli nebo na židli.

Začátek stránky

3E: Norton Scale

Pozadí: Toto lze použít k identifikaci pacientů s rizikem vzniku dekubitů. Nortonova stupnice byla vyvinuta v 60. letech 20. století a je široce používána k hodnocení rizika vzniku dekubitů u dospělých pacientů. Pět dílčích skóre škály Norton Scale se sčítá a celkové skóre se pohybuje od 5 do 20. Nižší skóre Norton naznačuje vyšší úrovně rizika vzniku dekubitů. Obecně skóre 14 nebo méně označuje stav rizika.

Odkaz: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. Vyšetřování geriatrických ošetřovatelských problémů v nemocnici. Londýn, Velká Británie: Národní korporace pro péči o staré lidi (nyní Centrum pro politiku stárnutí); 1962. Přetištěno se svolením.

Pokyny: Vyplňte formulář bodováním každé položky od 1 do 4. 1 pro nízkou úroveň fungování a 4 pro nejvyšší úroveň.

Použití: Tento nástroj použijte ve spojení s klinickým hodnocením k určení, zda je u pacienta riziko vzniku dekubitů.

Fyzický stav		Duševní stav		Aktivita		Mobilita		Inkontinent		Celkové skóre
Dobré	4	Upozornění	4	Ambulant	4	Plný	4	Ne	4
Fair	3	apatický	3	Walk-help	3	Mírně omezeno	3	příležitostně	3
špatný	2	zmatený	2	vázaný na židli	2	Velmi omezené	2	Obvykle močí	2
Velmi špatné	1	Stupor	1	Stupor	1	Immobile	1	Dvojnásobně	1

Začátek stránky

3F: Plán péče

Souvislosti: Vypracování plánu péče specifické pro potřeby každého jednotlivého pacienta je zásadní. Tento nástroj je ukázkovým plánem péče, který poskytuje konkrétní příklady akcí, které by měly být provedeny s cílem uspokojit potřeby pacienta. Tento příklad je založen na posouzení rizika dekubitu zachyceném pomocí Braden Scale.

Odkaz: Vyvinuli Zulkowski, Ayello a Berlowitz (2010). Používá se se svolením.

Pokyny: Tento nástroj obsahuje příklady intervencí, které mohou být brány v úvahu pro konkrétní skóre v každé subškále Braden, spolu se sestrou a Certified Nursing Odpovědnosti asistenta (CNA) za poskytování péče. Měly by být přizpůsobeny tak, aby vyhovovaly potřebám vašeho pacienta, a měly by být použity jako příklady toho, jak všechny úrovně personálu oddělení nesou odpovědnost za prevenci dekubitů.