Hantering av patienter med mellanliggande MELD-poäng

Hos många patienter med MELD-poäng mellan 18 och 25 har svårt att få tillgång till levertransplantation. Väntetiden för dessa patienter är lång och kan överstiga 1 år med risk för akut försämring av levertillståndet. Ställningen hos de flesta organdelningsbyråer är att patienter kommer att erbjudas transplantation så snart MELD-poängen ökar. Vissa patienter kan dock försämras snabbt och dö efter ny gastrointestinal blödning eller septiska chockepisoder. Det andra alternativet, som ännu inte övervägs av organdelningsbyråer, är att tilldela dessa patienter ytterligare poäng i förhållande till längden på väntetiden på listan, med beaktande av levercirrosens naturhistoria. Vi tycker att det är logiskt att ge sådana patienter möjlighet att öka sin prioritet i väntelistan. Under denna väntetid ska patienter hållas i bästa möjliga tillstånd fram till transplantation, följt regelbundet antingen av transplantationscentret eller av det hänvisande centrumet. För detta måste flera åtgärder vidtas enligt följande: (1) hos cirrotiska patienter med hepatit C-virus bör en antiviral behandling med interferonfria direkta antivirala medel diskuteras; (2) patienter bör regelbundet screenas med Doppler-ultraljud i levern för uppkomst av HCC; (3) förebyggande av gastrointestinal blödning genom rutinmässig endoskopi bör utföras; och (4) patienter med eldfast ascites bör behandlas antingen genom TIPS eller genom iterativ paracentes för att undvika undernäring och andra komplikationer av eldfast ascites. Dessutom har det visats att fysisk aktivitet under väntetiden är fördelaktig för patienten och kan förbättra dess VO2.

Hantering av patienter med HCC

Patienter med HCC på dekompenserad levercirros kan ha tillgång till transplantation genom MELD-poäng. De flesta patienter med HCC på väntelistan har dock en kompenserad levercirros och en låg MELD-poäng. Således kan dessa patienter inte få tillgång till levertransplantation genom MELD-poäng. Därför får patienter med HCC på väntelistan poäng beroende på tumörens storlek och antalet knölar samt väntetiden. Det finns vissa skillnader mellan länder, men principen är mycket lik. I allmänhet ges inga ytterligare poäng för TNM1-tumörer (en enda nodul under 2 cm) där andra strategier än levertransplantation bör gynnas (dvs. perkutan radiofrekvens, kirurgisk resektion). Däremot kommer patienter med TNM2-tumörer att få poäng med väntetiden. Tiden mellan notering och transplantation beror på antalet poäng som ges till dessa patienter och kan variera beroende på organens delningsorgan. Under denna period bör centren ha en strategi för att begränsa eller minska tumörtillväxt för att undvika att falla bort från väntelistan. Det har visat sig att en bryggbehandling för HCC är nödvändig för beräknade väntetider på över 6 månader. Behandlingen av HCC under denna period kan ha ett dubbelt mål; för det första att minska storleken och antalet aktiva tumörer för att placera patienter inom kriterierna för transplantation (nedstegning av tumören) och för det andra att minska och undvika tumörprogression. Behandlingsstrategierna för HCC kan inkludera perkutan radiofrekvens, kirurgisk resektion av vissa tumörknutor, transarteriell kemoembolisering och i vissa fall sorafenib. Behandlingarna kan kombineras efter typ och progression av HCC. Trots dessa strategier kommer vissa patienter att falla ur listan på grund av progression av HCC utanför kriterierna för transplantation. De tre huvudsakliga dåliga prognosfaktorerna hos patienter med HCC är den regelbundna ökningen av AFP, en AFP-nivå på över 1000 ng / ml och invasionen av portalvenen av tumören. Dessa faktorer kan bli en kontraindikation för levertransplantation på grund av den höga risken för återfall efter levertransplantation.

Finns det en tävling på väntelistan mellan patienter med dekompenserad levercirros, patienter med MELD-undantag och patienter med HCC ?

Eftersom poängen som tilldelats patienter med HCC ges godtyckligt, finns det en risk för obalans till förmån för dessa patienter beroende på vikten som ges till dessa punkter. Det är sant att andelen patienter på väntelistan med HCC i de flesta länder ökar och ligger för närvarande på 30-40%.En sådan ökning beror på epidemiologin av leversjukdomar, det ökande antalet patienter med HCC och den höga nyttan i överlevnad genom levertransplantation till patienter med HCC. Dessutom har kriterierna för levertransplantation för HCC utvecklats. Sedan 1996 var Milanokriterierna (en nodul ≤ 5 cm eller tre noduler ≤ 3 cm utan vaskulär invasion) de validerade kriterierna för levertransplantation för HCC. Med dessa kriterier var återfallet av HCC efter levertransplantation under 10%. Citerierna i Milano är fortfarande de validerade internationella kriterierna. Det finns ett tryck från flera lag att utöka dessa kriterier. I Frankrike har Milanokriterierna ersatts av AFP-poängen. Därför har flera nya kriterier föreslagits. UCSF-kriterierna (1 nodul ≤ 6,5 cm eller n ≤ 3 noduler ≤ 4,5 cm eller total summa ≤ 8 cm); upp till sju kriterier (antal knölar + tumörens maximala storlek utan vaskulär invasion bör vara högst 7); och AFP-poängen, med hänsyn till storleken, antalet noduler och nivån av AFP (tillämpas i Frankrike).

På grund av den förbättrade effekten av antivirala behandlingar, antalet patienter med dekompenserad, hepatit B- och C-levercirros minskar kraftigt. Däremot har antalet patienter med dekompenserad leversjukdom på grund av alkoholisk cirros inte visat några minskningar, och antalet patienter med dekompenserad leversjukdom på grund av alkoholfri steatohepatit har ökat, vilket redan visas i USA.

Det är alltså mycket viktigt att organ som delar organ upprätthåller en bra balans mellan de olika indikationerna för levertransplantation, och därmed undviker en ökning av dödligheten eller faller från väntelistan för någon kategori av patienter. Det är viktigt att ge levertransplantation tillgång till de sjukaste patienterna med dekompenserade leversjukdomar, liksom till patienter med HCC och de med dekompenserad cirros och mellanliggande MELD-poäng. Vissa författare anser att patienter med MELD-undantag bör prioriteras framför de med mycket höga MELD-poäng. Den perfekta ekvationen finns inte, men det är viktigt att organdelningsorganen i realtid bedömer dynamiken i väntelistan för att upprätthålla rättvisa.