Utgåva: maj 2010

Av William N. Levine, MD

LÄGG TEMA TILL E-POSTVARNINGAR

Ta emot ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

Ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på.

Prenumerera

LÄGGT TILL E-POSTVARNINGAR

Du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har lyckats lägga till dina varningar. Du kommer att få ett mejl när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Vänligen försök igen senare. Om du fortsätter att ha det här problemet, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

av William N. Levine, MD

Även om det huvudsakliga behandlingsalternativet för partiell tjocklek rotator manschett reparation är icke-operativ behandling, särskilt för kast-idrottare, det finns tillfällen kirurgisk behandling är den föredragna kursen.

Vi har lärt oss mycket om rotator manschett tårar under de senaste åren. Från kadaverstudier vet vi att de är mycket vanliga, ungefär en tredjedel av de studerade kadaverna hade en partiell tjocklek. Vi vet från Paynes arbete att de vanligtvis är på artikulära sidan jämfört med kurssidan. Vi vet också att övergripande idrottare som en delmängd måste ses helt annorlunda – 40% av dessa asymptomatiska idrottare hade antingen partiella tårtjocklekar jämfört med inga i deras icke-dominerande axlar, enligt Connor och kollegor. Så om du får en MR på en atlet kan du räkna med att det finns en god chans för manschettproblem.

Frågan är vad gör du med den informationen?

William N. Levine

Rivkvaliteter

Harvey Elman introducerade först klassificeringen som många fortfarande använder idag: Grad 1 för tårar mindre än 3 mm; grad 2 för tårar 3 mm till 6 mm; andgrad 3 för de som är större än 6 mm. Det andra sättet att tänka på dessa skador är att betrakta dem som ”höggradig” (större än 50% tjocklek) eller ”låggradig” (mindre än 50% tjocklek).

Delvisa tårar kan klassificeras ytterligare som artikulära eller orbursala sidor, där det mediala fotavtrycket är intakt och du bara kan se det från bursalsidan.

2001 introducerade Snyder den partiella artikulära ytan senavulsion (PASTA) lesion, och Conway lade till partiell tjocklek artikulär yta intra-tendinous (PAINT) tårar, ett specifikt tårmönster som ses i overheadatleter där fotavtrycket vanligtvis är intakt men det är en förlängning av atear som är intra-laminär, som börjar vid den bakre delen av supraspinatus och ofta går in i infraspinatus.

Du måste förstå vilken typ av patient du behandlar och som kommer att diktera vilken typ av reparation som är lämplig.

Känn din patient

Delvisa tårar i kastare är olika och kan inte hanteras av sameas i den icke-kastande befolkningen. Om du utför en sena-till-ben-PASTA-reparation i en 23-åring kommer det sannolikt att leda till förlust av terminal extern rotation och de kommer troligen inte att återgå till önskad prestandanivå.

Det fysiska examen för partiella tårar är utmanande eftersom det inte finns ett test som kommer att vara diagnostiskt. Jobe-omplacering för intern inverkan kan vara till hjälp. Det kommer att orsaka smärta, inte oro, när armen är i den hyperförlängda, bortförda utvändigt roterade positionen. Den smärtan kommer att försvinna när armen kommer fram framför kroppen. Instabilitetstestning bör utföras hos alla dessa patienter – även om de kanske inte har dem – och naturligtvis ska alltid en SLAP-undersökning utföras eftersom dessa lesioner ofta finns i samband med en partiell manschettrivning i overheadatlett.

Dessa patienter, som tenderar att vara yngre och deltar i overheadsport, kan eller kanske inte ha yttre infektionstecken. Selektiva injektioner i det subakromiala utrymmet (yttre impingement) eller i glenohumeraljoint (inre impingement) kan vara till hjälp för att skilja var deras smärta kommer ifrån i oklara situationer.

Kirurgiska indikationer

Kirurgi indikeras vanligtvis om patientens smärta inte lindras av 3 till 6 månaders icke-operativ behandling, inklusive ändring av aktivitet – undvikande av overhead eller smärtframkallande åtgärder – NSAID-användning , sjukgymnastik, förstärkning och subakromial orglenohumeral steroidinjektioner.

Det finns flera kirurgiska alternativ inklusive: 1) isolering av debridering; 2) debridering med en akromioplastik; eller 3) reparation av rotator manschetten.

Det finns tre alternativ för att hantera manschetten. Delvis tår kan omvandlas till full tår och repareras; en trans-sena in situ-reparation kan utföras (vilket skulle övervägas för en PASTA-lesion i en icke-kastningsatlett); eller en intra-laminär reparation för idrottaren som har ett intakt fotavtryck – den så kallade PAINT-lesionen.

Tekniken

Ska du ta ner intakt sena och sedan reparera hela senan, göra en trans-sena reparation på plats, eller utföra en intra-laminär reparation för kastare?

Att fullborda tåren innebär en excision av potentiellt normal vävnad – så frågan som behöver ställas är hur ”höggradig” tåren är. Kunskap om den normala fotavtrycksanatomin hjälper till att bestämma ”grad” av involvering sedan supraspinatus medial-lateralt fotavtryck är 12 till 16 mm. Därför, om det finns 6 till 7 mm intakt sena, anser du att det är en högkvalitativ tår?

Först identifierar jag den artikulära tåren genom att undersöka defekten för att få en känsla av hur djupt tåren är. Bedöm fotavtrycket för exponerat ben och om det är för mycket exponerat är det säkrare och mer tillförlitligt att bara konvertera till full tjocklek. Eftersom de flesta sondspetsar är 3 mm är det ganska enkelt att bestämma rivets djup.

Ett viktigt steg vid denna tidpunkt är att perkutant placera en markeringssutur som gör det möjligt att bedöma tåren på bursalsidan.

Bursektomi

En teknisk pärla vid denna tidpunkt är att göra en grundlig bursektomi så när du går tillbaka för att reparera tåren blir det lättare att hitta dina suturer. Det här är också en bra tid att bedöma senan och se om det finns någon kommunikation till bursalsidan.

Därefter bör nötning av fotavtryck utföras för att förbättra läkning. Suturankare kan sedan placeras genom den intakta bursalsidan (trans-senan) och typen av ankare är kirurgberoende (bioabsorberbar, PEEK eller metall).

Vid den slutliga utvärderingen av glenohumeral-fogen kontrollerar Levine att hela tåren har reparerats och för eventuell synovit har missats tidigare.

Suturhantering

När det gäller suturhantering är det alltid bäst att ha två suturer med olika färger. Genom rutin använder jag den blå suturen framåt och en randig sutur tidigare för att hjälpa till med suturhantering.

Jag använder en perkutant placerad suturskyttelanordning, även om ett antal olika enheter inklusive en ryggnål kan användas. Den typiska reparationsstrategin är att använda ett ankare och en sutur från varje par placeras genom den medialt indragna ledrivningen. Sedan testar jag reparationen genom att dra i alla fyra suturer – om suturerna har placerats på rätt sätt – bör temaraden anatomiskt minska. Om den mediala raden inte minskar bör de andra två extremiteterna också placeras genom artikulär vävnad och sedan bör detta steg för pre-suturbindning kontrolleras igen.

Därefter riktas uppmärksamheten mot det subakromiala utrymmet och eftersom en tidigare bursektomi utfördes förbättras tydlig visualisering av tuturerna och suturerna hämtas och knyts. Det är viktigt att gå tillbaka in i fogen för att säkerställa att reparationen är anatomisk. Detta är också en bra tid att kontrollera om synovit har dragits i sidled nu när en anatomisk reparation har utförts.

PAINT-reparationen använder samma tekniska aspekter, men suturankare används inte så det är i grunden en mjukdelsreparation.

• Conway JE. Artroskopisk reparation av delvis tjocka rotator manschett tårar och SLAP lesioner i professionella basebollspelare. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Diagnos och behandling av ofullständiga tårar i rotatorkuffen. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Artroskopisk behandling av delvis rotator manschett tårar hos unga idrottare. En preliminär rapport. Am J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• William N. Levine, läkare, professor i ortopedisk kirurgi och chef för idrottsmedicin, kan nås vid Columbia vid New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th St., PH 11, New York, NY, 10032; 212-305-0762 .; e-post: [email protected].