Constatări din examinarea sistemului vascular

Examinarea arterelor sistemice și extracraniene disponibile poate oferi indicii despre prezența aterosclerozei sau a fluxului diminuat, care nu poate fi detectat de istorie. Rețineți pulsul cel puțin un minut, căutând orice nereguli. Simțiți simultan impulsurile radiale, căutând o diferență semnificativă în puterea impulsurilor sau o întârziere pe o parte. În toate exemplele raportate de furt subclavian, fluxul sanguin diminuat către braț legat de boala ocluzivă a arterei subclavii a produs o modificare definitivă a pulsului.47,48 Pulsul radial este mai mic și întârziat pe partea ischemică. Dacă impulsurile sunt egale și sincrone, nu este necesar să verificați presiunea sângelui în fiecare braț. Simțiți pulsul femural și picior și ascultați regiunea femurală pentru un bruit arterial. Amintiți-vă că unii pacienți cu o circulație hiperdinamică (de exemplu, febră, anemie sau hipertiroidie) au vânătăi pe multe vase periferice. Când este prezent un fruct femural, ascultați peste fosele antecubitale și supraclaviculare pentru a determina dacă vânătăile sunt un fenomen generalizat și nu indică neapărat o boală focală.

Apoi, palpați delicat artera carotidă în gât. Amintiți-vă că simțiți artera carotidă comună (CCA) până când ajungeți la bifurcația la nivelul gâtului. ICA se desfășoară apoi posterior și, de obicei, nu poate fi simțit; artera carotidă externă (ECA) se proiectează ușor înainte și lateral și poate fi urmărită. Artera carotidă stângă este poziționată mai posterior și mai adânc, astfel încât impulsurile carotide rareori se simt egale. Simțirea unui puls carotidian în gât îi spune examinatorului că CCA este patent; nu oferă informații despre ICA. Chiar dacă ICA proximală este ocluită, un impuls poate fi adesea văzut și simțit de-a lungul ICA din cauza propagării undei pulsului din CCA. De prea multe ori, un puls carotidian care se limitează este considerat în mod fals drept dovadă împotriva unei ocluzii ICA. Este important să ascultați artera carotidă începând cu gâtul și progresând cranial.

Stetoscopul folosit pentru a asculta arterele ar trebui să aibă un clopot cu diametru relativ mic. Cele mai multe stetoscoape noi (tipuri Litman) au clopote plate și diafragme prea mari și nu sunt foarte potrivite pentru ascultarea arterelor sau examinarea vaselor de sânge la copii. Clopotul unui stetoscop de modă veche este de obicei superior diafragmei sau clopotului plat al stetoscoapelor mai noi pentru detectarea și analiza bruitului. Cele mai frecvente dintre acestea sunt suflurile cardiace transmise, în special stenoza aortică, vasele sinuoase, aortele dilatate și stările circulatorii hiperdinamice. Murmururile cardiace și aortice transmise și stările hiperdinamice produc vânătăi auzite de obicei pe întreaga arteră, adesea cele mai puternice la baza gâtului. Aceste vânătăi sunt, de obicei, joase, relativ scurte și sunt invariabil auzite cel mai bine peste fosa supraclaviculară, probabil din cauza prezenței țesutului pulmonar chiar sub această regiune, care transmite mai bine sunetul. Caracteristicile auscultatorii ale unei constricții vasculare focale pot fi comparate cu cea a stenozei mitrale, deoarece fiecare împiedică fluxul și creează un diferențial de presiune dincolo de zona de blocare. Bruitul cauzat de constricția locală a unei artere carotide sau vertebrale este de obicei:

Focal. Bruitul este adesea cel mai puternic la bifurcația la nivelul gâtului și inaudibil la bază. Osler a spus că murmurul stenozei mitrale este adesea limitat la regiunea unui ban; aceeași explicație este valabilă pentru focalitatea unei regiuni localizate de stenoză a arterei carotide.

Lung. Sângele trece mai mult pe un vas restrâns; murmurul diastolic al stenozei mitrale strânse este, de asemenea, lung.

Înaltă. Viteza fluxului sanguin este adesea crescută în regiunile stenozei arteriale. Viteza crescută este asociată cu un sunet puternic.

Uneori, stenoza la originea ECA produce un bruit care poate fi confundat cu o leziune de origine ICA. Când leziunea se află în ECA, bruitul poate fi uneori urmărit înainte spre zona arterei faciale. În plus, blocarea marilor ramuri ECA prin presiunea degetelor reduce sau obliterează un bruit ECA, dar nu modifică un bruit de origine ICA.49

După examinarea arterelor carotide, ascultați peste fosa supraclaviculară și apoi urmați cursul fiecărei artere vertebrale (VA), mai întâi în triunghiul cervical posterior și apoi în sus a mușchiului sternocleidomastoidian până la regiunea mastoidă. Uneori, un bruit al arterei vertebrale unilaterale este o reflectare a fluxului mărit pentru a compensa o ocluzie contralaterală VA; bruitul este apoi pe „partea greșită” a simptomelor.

Indicii privind permeabilitatea arterelor sistemului carotidian pot fi obținute și prin palparea atentă a ramurilor ECA de pe față.Cele mai ușor palpabile artere la indivizii normali sunt artera facială de-a lungul marginii maxilarului inferior; artera preauriculară chiar anterioară urechii; și artera temporală superficială în regiunea templului. Este important să simțiți simultan ambele părți pentru a detecta o întârziere sau asimetrie a impulsurilor. Când ECA sau CCA pe o parte este ocluzită sau sever stenozată, pulsurile temporale faciale, preauriculare și superficiale sunt diminuate pe acea parte, iar regiunile de aprovizionare se pot simți reci la atingere. Când ICA este ocluită înainte de ramura sa de artă oftalmică, ECA poate furniza vase colaterale critice, de obicei în jurul orbitei. unghiul ochiului. Fisher a desemnat aceste impulsuri ABC (unghiular, sprâncean, obraz) pentru amintire ușoară (Fig. 3-5). sistemul oftalmic-carotidian.51 În situația normală, sângele curge de la ICA la artera oftalmică spre supraorbital (artera frontală) și ramurile supratrocleare cefaladă în susul frunții. În situația normală, obliterarea acestor artere la nivelul frunții blochează pulsul distal deasupra acestuia. Când există o presiune scăzută în sistemul oftalmic, fluxul coboară pe aceste vase din colaterale ale arterelor temporale superficiale în orbită. În această circumstanță, obliterarea impulsului frunții nu blochează impulsurile frunții, dar un deget pe impulsurile frunții oprește pulsația în frunte, o inversare a tiparului obișnuit normal de curgere (Fig. 3-6). Această constatare se numește semnul arterei frontale.51

Amintiți-vă că există o circulație colaterală bogată alternativă la cercul Willis, în special prin arterele comunicante anterioare și posterioare comunicante, care aduc colaterale din emisfera cerebrală opusă și circulația posterioară, respectiv. Astfel, absența vaselor colaterale faciale augmentate nu înseamnă că sistemul ICA nu este obstrucționat. Pe de altă parte, prezența fluxului colateral prin orbită este diagnosticul unui sistem de arteră oftalmică-carotidă cu presiune scăzută și, prin urmare, este important din punct de vedere clinic. Tehnica pentru detectarea acestui lucru este ușor de stăpânit la pat.

De asemenea, simțiți-vă pentru artera occipitală din spatele procesului mastoid. Această ramură a ECA asigură adesea circulație colaterală către VA extracraniană distală în gât atunci când VA este ocluzionată la originea sa. Un puls al arterei occipitale care limitează pe o parte oferă unele dovezi ale bolii ocluzive VA.

În arterita temporală, arterele superficiale temporale și occipitale sunt deseori sensibile, nodulare și lipsite de impulsuri. Compresia acestor artere la pacienții care au arterită temporală dezvăluie adesea pereți arteriali fermi, spre deosebire de situația normală. Cu excepția cazului în care un clinician câștigă experiență palpând în mod obișnuit aceste artere, aceștia nu vor putea recunoaște modificările patologice atunci când apar.

Asigurați-vă că simțiți pulsurile femurale și pedale și că inspectați degetele și degetele de la picioare. Claudicarea și boala ocluzivă vasculară periferică se corelează puternic cu aterostenoza carotidei și AV în gât.7 Cianoza, răceala sau gangrena francă a cifrelor înseamnă de obicei fie embolie din inimă, fie regiunea aortoiliacă care blochează arterele digitale distale sau tromboză in situ a artere digitale datorate unei coagulopatii sau unei boli vasculare periferice ocluzive severe. Endocardita este adesea asociată cu noduli mici, sensibili, în pulpa degetelor și degetelor de la picioare.

Rezultatele examinărilor cardiace și vasculare nu au oferit indicii noi în JH. Absența unui bruit al arterei carotide și prezența pulsurilor faciale normale nu exclude boala severă a arterei carotide la nivelul gâtului, dar nu oferă dovezi pozitive pentru apariția acestuia.