Risultati dall’esame del sistema vascolare
L’esame delle arterie sistemiche ed extracraniche disponibili può fornire indizi sulla presenza di aterosclerosi o flusso ridotto non rilevabile dall’anamnesi. Annotare il polso per almeno un minuto, cercando eventuali irregolarità. Senti gli impulsi radiali contemporaneamente, cercando una differenza significativa nella forza degli impulsi o un ritardo su un lato. In tutti gli esempi riportati di furto della succlavia, il ridotto flusso sanguigno al braccio correlato alla malattia occlusiva dell’arteria succlavia ha prodotto una netta alterazione del polso.47,48 L’impulso radiale è più piccolo e ritardato sul lato ischemico. Se gli impulsi sono uguali e sincroni, non è necessario controllare la pressione sanguigna in ciascun braccio. Senti il polso femorale e del piede e ascolta la regione femorale per un soffio arterioso. Ricorda che alcuni pazienti con circolazione iperdinamica (ad es. Febbre, anemia o ipertiroidismo) hanno soffi su molti vasi periferici. Quando è presente un soffio femorale, ascolta i fossati antecubitale e sopraclaveare per determinare se i brutti sono un fenomeno generalizzato e non indicano necessariamente una malattia focale.
Successivamente, palpare delicatamente l’arteria carotide nel collo. Ricorda che senti l’arteria carotide comune (CCA) fino a raggiungere la biforcazione nella parte alta del collo. L’ICA procede quindi posteriormente e di solito non può essere percepita; l’arteria carotide esterna (ECA) sporge leggermente in avanti e lateralmente e può essere tracciata. L’arteria carotide sinistra è posizionata più posteriormente e più in profondità, in modo che i polsi carotidi raramente si sentano uguali. La sensazione di un polso carotideo nel collo indica all’esaminatore che l’ACC è pervio; non fornisce informazioni sull’ICA. Anche se l’ICA prossimale è occluso, è spesso possibile vedere e sentire un polso lungo l’ICA a causa della propagazione dell’onda del polso dall’ACCA. Troppo spesso, un polso carotideo limitante viene erroneamente considerato una prova contro un’occlusione ICA. È importante ascoltare l’arteria carotide che inizia in basso nel collo e progredisce cranialmente.
Lo stetoscopio utilizzato per ascoltare le arterie dovrebbe avere una campana di diametro relativamente piccolo. La maggior parte dei nuovi stetoscopi (tipi Litman) hanno campane piatte e diaframmi troppo grandi e non sono molto adatti per ascoltare le arterie o esaminare i vasi sanguigni nei bambini. La campana di uno stetoscopio vecchio stile è solitamente superiore al diaframma o campana piatta degli stetoscopi più recenti per il rilevamento e l’analisi del soffio.
Ricorda che molti processi non stenosi possono causare soffi carotidi. I più comuni di questi sono i soffi cardiaci trasmessi, in particolare la stenosi aortica, i vasi tortuosi, le aorte dilatate e gli stati circolatori iperdinamici. I soffi cardiaci e aortici trasmessi e gli stati iperdinamici producono urti che di solito si sentono sull’intera arteria, spesso più forti alla base del collo. Questi brutti sono generalmente di tonalità bassa, relativamente brevi e sono invariabilmente udibili meglio sopra la fossa sopraclavicolare, forse a causa della presenza di tessuto polmonare appena sotto questa regione, che trasmette meglio il suono. Le caratteristiche auscultatorie di una costrizione vascolare focale possono essere paragonate a quelle della stenosi mitralica perché ciascuna impedisce il flusso e crea un differenziale di pressione oltre l’area di blocco. Il soffio causato dalla costrizione locale di un’arteria carotide o vertebrale è solitamente:
focale. Il soffio è spesso più rumoroso alla biforcazione in alto nel collo e inudibile alla base. Osler ha detto che il soffio della stenosi mitralica è spesso limitato alla regione di una monetina; la stessa spiegazione è valida per la focalità di una regione localizzata di stenosi dell’arteria carotide.
Long. Ci vuole più tempo perché il sangue scorra attraverso un vaso ristretto; anche il soffio diastolico della stenosi mitralica stretta è lungo.
Acuto. La velocità del flusso sanguigno è spesso aumentata nelle regioni di stenosi arteriosa. L’aumento della velocità è associato a un suono acuto.
A volte, la stenosi all’origine dell’ECA produce un soffio che può essere confuso con una lesione di origine ICA. Quando la lesione è nell’ECA, il soffio può talvolta essere tracciato in avanti verso l’area dell’arteria facciale. Inoltre, il blocco dei principali rami dell’ECA mediante la pressione delle dita riduce o cancella un soffio ECA ma non altera un soffio di origine ICA.49
Dopo aver esaminato le arterie carotidi, ascolta sopra la fossa sopraclaveare e poi segui il corso di ciascuna arteria vertebrale (VA), prima all’interno del triangolo cervicale posteriore e poi su per il muscolo sternocleidomastoideo fino alla regione mastoidea. A volte, un soffio unilaterale dell’arteria vertebrale è un riflesso del flusso aumentato per compensare un’occlusione VA controlaterale; il soffio è quindi dalla “parte sbagliata” per i sintomi.
Indizi sulla pervietà delle arterie del sistema carotideo possono essere ottenuti anche con un’attenta palpazione dei rami dell’ECA sul viso.Le arterie più facilmente palpabili negli individui normali sono l’arteria facciale lungo il bordo della mascella inferiore; l’arteria preauricolare appena anteriore all’orecchio; e l’arteria temporale superficiale nella regione del tempio. È importante sentire entrambi i lati contemporaneamente per rilevare un ritardo o un’asimmetria degli impulsi. Quando l’ECA o il CCA su un lato sono occlusi o gravemente stenosati, gli impulsi temporali facciali, preauricolari e superficiali sono diminuiti su quel lato e le regioni di alimentazione possono sembrare fredde al tatto. Quando l’ACI è occluso prima del suo ramo dell’arteria oftalmica, l’ECA può fornire vasi collaterali critici, di solito intorno all’orbita.
Il flusso aumentato può spesso essere sentito come un aumento vivace della pulsazione a livello della guancia, della fronte o dell’interno angolo dell’occhio. Fisher ha designato questi impulsi ABC (angolare, fronte, guancia) per un facile richiamo (Fig. 3-5) .50 A volte, l’arteria temporale superficiale fornisce l’apporto collaterale ai rami sopraorbitali e sopratrocleari dell’arteria oftalmica che alimentano la bassa pressione, sistema oftalmico-carotideo.51 Nella situazione normale, il sangue scorre dall’ICA all’arteria oftalmica ai rami sopraorbitali (arteria frontale) e sopratrocleare cefalea fino alla fronte. Nella situazione normale, l’obliterazione di queste arterie sulla fronte blocca il polso distale sopra di essa. Quando c’è una bassa pressione nel sistema oftalmico, il flusso scende in questi vasi dai collaterali dell’arteria temporale superficiale nell’orbita. In quella circostanza, l’annullamento dell’impulso della fronte non blocca gli impulsi della fronte, ma un dito sugli impulsi della fronte interrompe la pulsazione nella fronte, un’inversione del normale schema normale del flusso (Fig. 3-6). Questo reperto è chiamato il segno dell’arteria frontale.51
Ricorda che esiste una ricca circolazione collaterale alternativa al circolo di Willis, specialmente attraverso le arterie comunicanti anteriori e posteriori comunicanti, che portano collaterali dall’emisfero cerebrale opposto e circolazione posteriore, rispettivamente. Pertanto, l’assenza di vasi collaterali facciali aumentati non significa che il sistema ICA non sia ostruito. D’altra parte, la presenza di un flusso collaterale attraverso l’orbita è diagnostica di un sistema arterioso oftalmico-carotideo a bassa pressione e quindi è clinicamente importante. La tecnica per rilevarlo è facile da padroneggiare al capezzale.
Cerca anche l’arteria occipitale dietro il processo mastoideo. Questo ramo dell’ECA fornisce spesso la circolazione collaterale al VA extracranico distale nel collo quando il VA è occluso alla sua origine. Un impulso dell’arteria occipitale di delimitazione su un lato fornisce alcune prove di malattia occlusiva VA.
Nell’arterite temporale, le arterie superficiali temporali e occipitali sono spesso dolenti, nodulari e senza polso. La compressione di queste arterie nei pazienti con arterite temporale spesso rivela pareti arteriose solide in contrasto con la situazione normale. A meno che un medico non acquisisca esperienza palpando regolarmente queste arterie, non sarà in grado di riconoscere i cambiamenti patologici quando si verificano.
Assicurati di sentire gli impulsi femorali e del pedale e di ispezionare le dita delle mani e dei piedi. Claudicazione e malattia occlusiva vascolare periferica altamente correlate con aterostenosi della carotide e VA nel collo.7 Cianosi, freddo o cancrena franca delle dita di solito significa embolia dal cuore o dalla regione aortoiliaca che blocca le arterie digitali distali o trombosi in situ di arterie digitali a causa di una coagulopatia o di una grave malattia vascolare periferica occlusiva. L’endocardite è spesso associata a piccoli noduli teneri nella polpa delle dita delle mani e dei piedi.
JH aveva un cuore e un ritmo normali. Non c’erano soffi cardiaci. La pressione sanguigna era 130/70 mm Hg. Tutti i polsi erano palpabili e non c’erano muscoli vascolari. Le pulsazioni facciali erano normali e simmetriche.
I risultati degli esami cardiaci e vascolari non hanno fornito nuovi indizi in JH. L’assenza di un soffio dell’arteria carotide e la presenza di normali pulsazioni facciali non escludono una grave malattia dell’arteria carotide nel collo, ma non offrono prove positive per la sua insorgenza.
