Wyniki badań układu naczyniowego
Badanie dostępnych tętnic ogólnoustrojowych i zewnątrzczaszkowych może dostarczyć wskazówek na obecność miażdżycy lub zmniejszonego przepływu niewykrywalnego w historii. Zanotuj puls przez co najmniej minutę, szukając jakichkolwiek nieprawidłowości. Poczuj jednocześnie impulsy promieniowe, szukając znaczącej różnicy w sile impulsów lub opóźnienia po jednej stronie. We wszystkich opisywanych przypadkach kradzieży podobojczykowej zmniejszony dopływ krwi do ramienia związany z chorobą zarostową tętnicy podobojczykowej spowodował wyraźną zmianę tętna.47,48 Puls promieniowy jest mniejszy i opóźniony po stronie niedokrwiennej. Jeśli impulsy są równe i synchroniczne, nie ma potrzeby sprawdzania ciśnienia krwi w każdym ramieniu. Poczuj pulsowanie kości udowej i stopy i posłuchaj, czy w okolicy kości udowej nie ma szmeru tętniczego. Pamiętaj, że niektórzy pacjenci z hiperdynamicznym krążeniem (np. Z gorączką, anemią lub nadczynnością tarczycy) mają siniaki na wielu naczyniach obwodowych. Jeśli obecny jest szmer udowy, należy posłuchać dołu łokciowego i nadobojczykowego, aby określić, czy siniaki są zjawiskiem uogólnionym i niekoniecznie wskazują na chorobę ogniskową.
Następnie delikatnie obmacaj tętnicę szyjną szyi. Przypomnij sobie, że czujesz tętnicę szyjną wspólną (CCA), aż dojdziesz do rozwidlenia wysoko w szyi. Następnie ICA przebiega później i zwykle nie jest wyczuwalne; zewnętrzna tętnica szyjna (ECA) wystaje lekko do przodu i na boki i można ją prześledzić. Lewa tętnica szyjna jest umieszczona bardziej z tyłu i głębiej, tak że tętno na tętnicy szyjnej rzadko jest równe. Poczucie tętna tętnicy szyjnej na szyi mówi badającemu, że CCA jest drożny; nie podaje żadnych informacji o ICA. Nawet jeśli proksymalny ICA jest niedrożny, często można zobaczyć i wyczuć puls wzdłuż ICA z powodu propagacji fali tętna z CCA. Zbyt często skaczący puls na tętnicy szyjnej jest fałszywie uznawany za dowód przeciwko okluzji ICA. Ważne jest słuchanie tętnicy szyjnej rozpoczynającej się nisko w szyi i postępującej czaszkowo.
Stetoskop używany do nasłuchiwania tętnic powinien mieć dzwonek o stosunkowo małej średnicy. Większość nowych stetoskopów (typu Litman) ma zbyt duże płaskie dzwony i przepony i nie nadają się zbytnio do słuchania tętnic lub badania naczyń krwionośnych u dzieci. Dzwonek staromodnego stetoskopu jest zwykle lepszy od diafragmy lub dzwonka płaskiego nowszych stetoskopów, jeśli chodzi o wykrywanie i analizę owocu.
Przypomnij sobie, że wiele procesów, które nie ulegają stabilizacji, może powodować stłuczenia na tętnicy szyjnej. Najczęstszymi z nich są przekazywane szmery sercowe, zwłaszcza zwężenie aorty, kręte naczynia, rozszerzone aorty i hiperdynamiczne stany krążenia. Szmery przekazywane z serca i aorty oraz stany hiperdynamiczne powodują powstawanie siniaków zwykle słyszanych na całej tętnicy, często najgłośniejszych u nasady szyi. Te siniaki są zwykle niskie, stosunkowo krótkie i niezmiennie są najlepiej słyszalne nad dołem nadobojczykowym, być może z powodu obecności tkanki płucnej tuż pod tym obszarem, która lepiej przekazuje dźwięk. Osłuchowe cechy ogniskowego zwężenia naczyń można porównać z cechami zwężenia zastawki mitralnej, ponieważ każde z nich utrudnia przepływ i tworzy różnicę ciśnień poza obszarem zatoru. Owoc spowodowany miejscowym zwężeniem tętnicy szyjnej lub kręgowej jest zwykle:
Ogniskowa. Bruit jest często najgłośniejszy w miejscu rozgałęzienia wysoko na szyi i niesłyszalny u podstawy. Osler powiedział, że szmer zwężenia zastawki mitralnej jest często ograniczony do obszaru dziesięciocentówki; to samo wyjaśnienie dotyczy ogniskowej zlokalizowanego obszaru zwężenia tętnicy szyjnej.
Długi. Przepływ krwi przez zwężone naczynie trwa dłużej; rozkurczowy szmer zwężenia zastawki mitralnej jest również długi.
Wysoki. Szybkość przepływu krwi jest często zwiększona w obszarach zwężenia tętnic. Zwiększona prędkość jest związana z wysokim dźwiękiem.
Czasami zwężenie na początku ECA powoduje powstanie szmalu, który można pomylić ze zmianą pochodzenia ICA. Kiedy zmiana znajduje się w ECA, czasami można prześledzić marihuanę do przodu w kierunku tętnicy twarzowej. Ponadto zablokowanie głównych odgałęzień ECA przez ucisk palcem zmniejsza lub zaciera zrostek ECA, ale nie zmienia owocu pochodzenia ICA.49
Po zbadaniu tętnic szyjnych nasłuchiwać ponad dołem nadobojczykowym, a następnie przebieg każdej tętnicy kręgowej (VA), najpierw w tylnym trójkącie szyjnym, a następnie w górę mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego do obszaru wyrostka sutkowatego. Czasami jednostronny szmer tętnicy kręgowej jest odbiciem zwiększonego przepływu w celu skompensowania niedrożności kontralateralnej VA; owoc znajduje się wtedy po „złej stronie” objawów.
Wskazówki dotyczące drożności tętnic układu szyjnego można również uzyskać poprzez staranne badanie palpacyjne gałęzi ECA na twarzy.Najłatwiej wyczuwalnymi tętnicami u zdrowych osób są tętnice twarzowe wzdłuż krawędzi dolnej szczęki; tętnica przeduszna tuż przed uchem; i powierzchowną tętnicę skroniową w okolicy świątyni. Ważne jest, aby czuć obie strony jednocześnie, aby wykryć opóźnienie lub asymetrię impulsów. Kiedy ECA lub CCA po jednej stronie jest niedrożny lub silnie zwężony, tętno twarzowe, przeduszne i powierzchowne skroniowe po tej stronie są zmniejszone, a obszary podaży mogą być w dotyku chłodne. Kiedy ICA jest niedrożny przed odgałęzieniem tętnicy ocznej, ECA może zaopatrywać krytyczne naczynia poboczne, zwykle wokół orbity.
Zwiększony przepływ może być często odczuwany jako gwałtowne, zwiększone pulsowanie na policzku, brwiach lub kąt oka. Fisher określił te impulsy jako ABC (kątowe, brwiowe, policzkowe) dla łatwego przywołania (ryc. układ oczno-szyjny.51 W normalnej sytuacji krew przepływa z tętnicy okulistycznej do tętnicy ocznej do nadoczodołowej (tętnicy czołowej) i odgałęzień nadślizgowych do głowy do głowy. W normalnej sytuacji obliteracja tych tętnic w okolicy brwi blokuje tętno dystalne nad nią. Kiedy w układzie okulistycznym panuje niskie ciśnienie, przepływ spływa z tych naczyń z powierzchniowych tętnic skroniowych do orbity. W takiej sytuacji obliteracja tętna brwiowego nie blokuje tętna na czole, ale palec na czole zatrzymuje pulsację w brwi, odwrócenie zwykłego normalnego wzoru przepływu (ryc. 3-6). To odkrycie nazywa się znakiem tętnicy czołowej.51
Pamiętaj, że istnieje alternatywne bogate krążenie oboczne w kręgu Willisa, szczególnie w tętnicach łączących przednich i tylnych, które doprowadzają zabezpieczenia z przeciwnej półkuli mózgowej i krążenie tylne. Zatem brak powiększonych naczyń pobocznych twarzy nie oznacza, że system ICA nie jest zablokowany. Z drugiej strony obecność przepływu obocznego przez orbitę jest diagnostyczna dla układu tętnicy szyjno-ocznej z niskim ciśnieniem i dlatego jest ważna klinicznie. Technika wykrywania tego jest łatwa do opanowania przy łóżku pacjenta.
Poczuj także tętnicę potyliczną za wyrostkiem sutkowatym. To odgałęzienie ECA często zapewnia krążenie oboczne do dystalnej zewnątrzczaszkowej VA w szyi, gdy VA jest niedrożna u źródła. Puls tętnicy potylicznej ograniczający po jednej stronie świadczy o chorobie zarostowej VA.
W zapaleniu tętnic skroniowych tętnice skroniowe powierzchowne i potyliczne są często tkliwe, guzkowe i pozbawione tętna. Ucisk tych tętnic u pacjentów z zapaleniem tętnic skroniowych często ujawnia twarde ściany tętnic, w przeciwieństwie do normalnej sytuacji. O ile klinicysta nie zdobędzie doświadczenia poprzez rutynowe dotykanie tych tętnic, nie będzie w stanie rozpoznać patologicznych zmian, gdy one wystąpią.
Pamiętaj, aby poczuć tętno kości udowej i pedałów oraz sprawdzić palce u rąk i nóg. Chromanie i zarostowa choroba naczyń obwodowych silnie korelują z miażdżycą tętnic szyjnych i VA szyi.7 Sinica, chłód lub jawna zgorzel tętnic palców z powodu koagulopatii lub ciężkiej zarostowej choroby naczyń obwodowych. Zapalenie wsierdzia jest często związane z tkliwymi, małymi guzkami w miazdze palców rąk i nóg.
JH miał serce i rytm serca normalnej wielkości. Nie było szmerów sercowych. Ciśnienie krwi wynosiło 130/70 mm Hg. Wszystkie pulsy były wyczuwalne i nie było żadnych siniaków naczyniowych. Tętnienia twarzy były normalne i symetryczne.
Wyniki badań serca i naczyń nie dostarczyły nowych wskazówek w JH. Brak pręgowania tętnicy szyjnej i obecność normalnych tętna na twarzy nie wykluczają ciężkiej choroby tętnic szyjnych szyi, ale nie dają żadnych pozytywnych dowodów na jej występowanie.
