Bevindingen van vasculair systeemonderzoek
Onderzoek van de beschikbare systemische en extracraniële slagaders kan aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van atherosclerose of verminderde doorstroming die door de geschiedenis niet kan worden gedetecteerd. Let minstens een minuut op de hartslag en zoek naar eventuele onregelmatigheden. Voel de radiale pulsen tegelijkertijd, zoek naar een significant verschil in de sterkte van de pulsen of een vertraging aan één kant. In alle gerapporteerde voorbeelden van subclavia-stelen veroorzaakte de verminderde bloedtoevoer naar de arm gerelateerd aan subclavia-arteriële occlusieve ziekte een duidelijke polsslagverandering.47,48 De radiale puls is kleiner en vertraagd aan de ischemische kant. Als de pulsen gelijk en synchroon zijn, is het niet nodig om de bloeddruk in elke arm te controleren. Voel de dijbeen- en voetpulsen en luister naar het dijbeengebied voor een slagaderlijke bruit. Bedenk dat sommige patiënten met een hyperdynamische circulatie (bijv. Koorts, bloedarmoede of hyperthyreoïdie) blauwe plekken hebben over veel perifere bloedvaten. Als er een femorale vrucht aanwezig is, luister dan over de antecubitale en supraclaviculaire fossas om te bepalen of bruits een gegeneraliseerd fenomeen zijn en niet noodzakelijkerwijs focale ziekte aangeven.
Palpeer vervolgens voorzichtig de halsslagader in de nek. Bedenk dat u de gemeenschappelijke halsslagader (CCA) voelt totdat u de bifurcatie hoog in de nek bereikt. De ICA verloopt dan posterieur en is meestal niet voelbaar; de externe halsslagader (ECA) steekt iets naar voren en lateraal uit en kan worden getraceerd. De linker halsslagader is meer posterieur en dieper gepositioneerd, zodat de halsslagaderpulsen zelden gelijk aanvoelen. Het voelen van een halsslagader in de nek vertelt de onderzoeker dat de CCA patent heeft; het geeft geen informatie over de ICA. Zelfs als de proximale ICA is afgesloten, kan vaak een puls worden gezien en gevoeld langs de ICA vanwege de voortplanting van de pulsgolf van de CCA. Al te vaak wordt een begrenzende halsslagader ten onrechte beschouwd als bewijs tegen een ICA-occlusie. Luisteren naar de halsslagader die laag in de nek begint en craniaal vordert, is belangrijk.
De stethoscoop die wordt gebruikt om over slagaders te luisteren, moet een bel met een relatief kleine diameter hebben. De meeste nieuwe stethoscopen (type Litman) hebben te grote platte bellen en diafragma’s en zijn niet erg geschikt voor het luisteren naar slagaders of het onderzoeken van bloedvaten bij kinderen. De bel van een ouderwetse stethoscoop is meestal superieur aan het diafragma of de platte bel van de nieuwere stethoscopen voor detectie en analyse van vruchten.
Bedenk dat veel niet-stenoseprocessen halsslagaderstoringen kunnen veroorzaken. De meest voorkomende hiervan zijn overgedragen hartruis, met name aortastenose, kronkelige bloedvaten, verwijde aorta’s en hyperdynamische circulatoire toestanden. Overgedragen hart- en aorta-geruis en hyperdynamische toestanden produceren bruits die gewoonlijk over de hele slagader worden gehoord, vaak het luidst aan de basis van de nek. Deze bruits zijn meestal laag van toon, relatief kort, en worden steevast het best gehoord boven de supraclaviculaire fossa, misschien vanwege de aanwezigheid van longweefsel net onder dit gebied, dat het geluid beter overbrengt. De auscultatoire kenmerken van een focale vasculaire vernauwing kunnen worden vergeleken met die van mitralisstenose, omdat elk de stroming belemmert en een drukverschil creëert buiten het gebied van de blokkering. De vrucht die wordt veroorzaakt door lokale vernauwing van een halsslagader of vertebrale slagader is meestal:
Focaal. De bruit is vaak het luidst bij de vertakking hoog in de nek en onhoorbaar aan de basis. Osler zei dat het geruis van mitralisstenose vaak beperkt is tot het gebied van een dubbeltje; dezelfde verklaring is geldig voor de focaliteit van een gelokaliseerd gebied van stenose van de halsslagader.
Lang. Het duurt langer voordat het bloed door een vernauwd bloedvat stroomt; het diastolische geruis van strakke mitralisstenose is ook lang.
Hoge toon. De bloedstroomsnelheid wordt vaak verhoogd in gebieden met arteriële stenose. De verhoogde snelheid wordt geassocieerd met een hoge toon.
Soms produceert stenose aan de oorsprong van de ECA een bruit die kan worden verward met een laesie van ICA-oorsprong. Wanneer de laesie zich in de ECA bevindt, kan de vrucht soms worden getraceerd naar het gebied van de gezichtsslagader. Bovendien vermindert of vernietigt blokkering van de belangrijkste ECA-takken door vingerdruk een ECA-vrucht, maar verandert deze niet een vrucht van ICA-oorsprong.49
Luister na onderzoek van de halsslagaders naar de supraclaviculaire fossa en volg het verloop van elke vertebrale slagader (VA), eerst in de posterieure cervicale driehoek en vervolgens via de sternocleidomastoïde spier naar het mastoïde gebied. Soms is een eenzijdige vertebrale arteriële vrucht een weerspiegeling van een versterkte stroming ter compensatie van een contralaterale VA-occlusie; de vrucht staat dan aan de “verkeerde kant” wat de symptomen betreft.
Aanwijzingen voor de doorgankelijkheid van de slagaders van het halsslagader kunnen ook worden verkregen door zorgvuldige palpatie van de ECA-takken op het gezicht.De meest gemakkelijk voelbare slagaders bij normale individuen zijn de gezichtsslagader langs de rand van de onderkaak; de preauriculaire slagader net voor het oor; en de oppervlakkige tijdelijke slagader in het tempelgebied. Het is belangrijk om beide kanten tegelijkertijd te voelen om een vertraging of asymmetrie van de pulsen te detecteren. Wanneer de ECA of CCA aan de ene kant is afgesloten of ernstig vernauwd, worden de gezichts-, preauriculaire en oppervlakkige tijdelijke pulsen aan die kant verminderd en kunnen de aanvoergebieden koel aanvoelen. Wanneer de ICA is afgesloten vóór de oftalmische slagadertak, kan de ECA kritische collaterale vaten leveren, meestal rond de baan.
De verhoogde stroom kan vaak worden gevoeld als een stevige verhoogde pulsatie op de wang, het voorhoofd of de binnenkant hoek van het oog. Fisher noemde deze pulsen ABC (hoekig, wenkbrauw, wang) zodat ze gemakkelijk kunnen worden opgeroepen (Fig. 3-5) .50 Soms levert de oppervlakkige temporale slagader collaterale toevoer aan de supraorbitale en supratrochleaire takken van de oftalmische slagader die de lagedruk, oftalmisch-halsslagader.51 In de normale situatie stroomt bloed van de ICA naar de oftalmische slagader naar de supraorbitale (frontale slagader) en supratrochleaire takken cephalad omhoog het voorhoofd. In de normale situatie blokkeert de vernietiging van deze slagaders bij de wenkbrauw de distale puls erboven. Wanneer er een lage druk in het oftalmische systeem is, gaat de stroom door deze vaten van oppervlakkige tijdelijke arterie-collateralen naar de baan. In die omstandigheid blokkeert de vernietiging van de wenkbrauwpuls de voorhoofdpulsen niet, maar stopt een vinger op de voorhoofdspulsen de pulsatie in het voorhoofd, een omkering van het gebruikelijke normale stromingspatroon (Fig. 3-6). Deze bevinding wordt het frontale arterieteken genoemd.51
Bedenk dat er alternatieve rijke collaterale circulatie is in de cirkel van Willis, vooral door de voorste communicerende en posterieure communicerende slagaders, die collateralen van de tegenoverliggende hersenhelft en posterieure circulatie, respectievelijk. De afwezigheid van vergrote onderpandvaten in het gezicht betekent dus niet dat het ICA-systeem niet wordt belemmerd. Aan de andere kant is de aanwezigheid van collaterale stroming door de baan diagnostisch voor een lagedruk, oftalmisch-halsslagadersysteem en dus klinisch belangrijk. De techniek om dit te detecteren is gemakkelijk te beheersen aan het bed.
Voel ook voor de occipitale slagader achter het mastoïdproces. Deze tak van de ECA zorgt vaak voor collaterale circulatie naar de distale extracraniële VA in de nek wanneer de VA aan de oorsprong is afgesloten. Een begrenzende occipitale slagaderpuls aan één kant levert enig bewijs van VA-occlusieve ziekte.
Bij temporale arteritis zijn de oppervlakkige temporale en occipitale slagaders vaak gevoelig, nodulair en polsloos. Bij compressie van deze slagaders bij patiënten met temporale arteritis worden in tegenstelling tot de normale situatie vaak stevige arteriële wanden zichtbaar. Tenzij een clinicus ervaring opdoet door routinematig deze slagaders te palperen, zullen ze geen pathologische veranderingen kunnen herkennen wanneer ze zich voordoen.
Zorg ervoor dat u de femur- en pedaalimpulsen voelt en de vingers en tenen inspecteert. Claudicatie en perifere vasculaire occlusieve ziekte zijn sterk gecorreleerd met atherostenose van de halsslagader en VA’s in de nek.7 Cyanose, koude of openhartig gangreen van cijfers betekent meestal ofwel embolie van het hart of het aorto-iliacale gebied dat de distale digitale slagaders blokkeert of in situ trombose van digitale slagaders als gevolg van een coagulopathie of een ernstige occlusieve perifere vaatziekte. Endocarditis wordt vaak geassocieerd met gevoelige kleine knobbeltjes in het vruchtvlees van de vingers en tenen.
JH had een hart en ritme van normale grootte. Er was geen hartgeruis. De bloeddruk was 130/70 mm Hg. Alle pulsen waren voelbaar en er waren geen bloedvaten. De gezichtspulsen waren normaal en symmetrisch.
De resultaten van de cardiale en vasculaire onderzoeken leverden geen nieuwe aanwijzingen op bij JH. De afwezigheid van een halsslagaderbruit en de aanwezigheid van normale gezichtspulsen sluiten ernstige halsslagaderziekte in de nek niet uit, maar biedt geen positief bewijs voor het optreden ervan.
