Resultater fra vaskulært systemundersøgelse
Undersøgelse af de tilgængelige systemiske og ekstrakraniale arterier kan give spor om tilstedeværelsen af aterosklerose eller formindsket flow, der ikke kan detekteres af historien. Bemærk pulsen i mindst et minut, og søg efter uregelmæssigheder. Mærk de radiale impulser samtidigt, og se efter en signifikant forskel i pulsenes styrke eller en forsinkelse på den ene side. I alle rapporterede eksempler på subklavisk stjæling frembragte den formindskede blodgennemstrømning til armen relateret til okklusiv subklavisk arteriesygdom en bestemt pulsændring.47,48 Den radiale puls er mindre og forsinket på den iskæmiske side. Hvis impulserne er ens og synkrone, er det ikke nødvendigt at kontrollere blodtrykket i hver arm. Mærk lårbens- og fodpulser, og lyt til lårbensregionen for en arteriel skørhed. Husk, at nogle patienter med en hyperdynamisk cirkulation (f.eks. Feber, anæmi eller hyperthyroidisme) har blå mærker over mange perifere kar. Når der er en lårbensskade, skal du lytte over de antecubitale og supraclavikulære fossaer for at afgøre, om blå mærker er et generaliseret fænomen og ikke nødvendigvis indikerer fokal sygdom.
Gør derefter forsigtigt halspulsåren i nakken. Husk at du føler den fælles halspulsår (CCA), indtil du når bifurkationen højt i nakken. ICA fortsætter derefter bagud og kan normalt ikke mærkes; den eksterne halspulsårer (ECA) rager lidt fremad og lateralt og kan spores. Den venstre halspulsår er placeret mere bagud og dybere, så halspulserne sjældent føles lige. Følelse af en halspuls i nakken fortæller eksaminatoren, at CCA er patent; det giver ingen oplysninger om ICA. Selvom den proximale ICA er okkluderet, kan en puls ofte ses og mærkes langs ICA på grund af udbredelse af pulsbølgen fra CCA. Alt for ofte betragtes en afgrænsende halspuls falsk som bevis for en ICA-okklusion. Det er vigtigt at lytte til halspulsåren, der begynder lavt i nakken og skrider frem kranialt.
Det stetoskop, der bruges til at lytte over arterierne, skal have en ringe ringe diameter. De fleste nye stetoskoper (Litman-typer) har for store flade klokker og membraner og er ikke særlig velegnede til at lytte til arterier eller undersøge blodkar hos børn. Klokken i et gammeldags stetoskop er normalt bedre end membranen eller den flade klokke i de nyere stetoskoper til detektion og analyse af blå mærker.
Husk at mange ikke-steniserende processer kan forårsage halspulsår. De mest almindelige af disse er transmitterede hjertemuslinger, især aortastenose, krumme kar, dilaterede aortaer og hyperdynamiske kredsløbstilstande. Overført hjerte- og aorta-murmur og hyperdynamiske tilstande frembringer blå mærker, der normalt høres over hele arterien, ofte højest i bunden af nakken. Disse blå mærker er normalt lavt, relativt korte og høres altid bedst over supraclavicular fossa, måske på grund af tilstedeværelsen af lungevæv lige under denne region, som bedre transmitterer lyden. De auskultatoriske træk ved en fokal vaskulær indsnævring kan sammenlignes med mitralstenose, fordi hver hindrer flow og skaber en trykforskel ud over blokeringsområdet. Såren forårsaget af lokal indsnævring af en halspulsår eller vertebralarterie er normalt:
Fokal. Den blå mærke er ofte højest ved bifurkationen højt i nakken og ikke hørbar i bunden. Osler sagde, at murren af mitralstenose ofte er begrænset til en skilling. den samme forklaring er gyldig for fokaliteten af et lokaliseret område af halspulsårstenose.
Lang. Det tager længere tid for blod at løbe hen over et indsnævret kar; den diastoliske knurring af stram mitralstenose er også lang.
Høj tonehøjde. Blodgennemstrømningshastigheden øges ofte i områder med arteriel stenose. Den øgede hastighed er forbundet med en høj lyd.
Til tider frembringer stenose ved oprindelsen af ECA en blå mærke, der kan forveksles med en ICA-oprindelig læsion. Når læsionen er i ECA, kan bruit undertiden spores fremad mod området i ansigtsarterien. Derudover reducerer eller udelukker blokering af de største ECA-grene ved fingertryk en ECA-blåhed, men ændrer ikke en blå mærke af ICA-oprindelse.49
Efter at have undersøgt halspulsårerne, lyt over supraclavicular fossa og følg derefter forløbet af hver vertebralarterie (VA), først inden for den bageste cervikale trekant og derefter op ad sternocleidomastoid muskel til mastoidområdet. Nogle gange er en ensidig vertebral arterie bruit en afspejling af forstærket strøm for at kompensere for en kontralateral VA-okklusion; bruit er så på den “forkerte side” for symptomerne.
Ledetråde til åbenhed i halspulsårens arterier kan også opnås ved omhyggelig palpering af ECA-grene i ansigtet.De mest let håndgribelige arterier hos normale individer er ansigtsarterien langs underkæbens kant; den præurikulære arterie lige foran øret; og den overfladiske tidsmæssige arterie i tempelområdet. Det er vigtigt at føle begge sider samtidigt for at detektere en forsinkelse eller asymmetri af impulser. Når ECA eller CCA på den ene side er okkluderet eller alvorligt steneret, er ansigts-, præurikulære og overfladiske timepulser formindsket på den side, og forsyningsregionerne kan føles kølige at røre ved. Når ICA lukkes før sin oftalmiske arteriegren, kan ECA levere kritiske sikkerhedsbeholdere, normalt omkring kredsløbet.
Den forstørrede strømning kan ofte mærkes som en hurtig forøget pulsation ved kinden, panden eller den indre øjenvinkel. Fisher udpegede disse impulser ABC (vinkel, pande, kind) for nem tilbagekaldelse (fig. 3-5) .50 Til tider giver den overfladiske temporale arterie sikkerhedsforsyning til de supraorbitale og supratrochlear grene af den oftalmiske arterie, der fodrer lavtrykket, ophthalmic-carotid system.51 I den normale situation strømmer blod fra ICA til oftalmisk arterie til supraorbital (frontal arterie) og supratrochlear grene cephalad op panden. I den normale situation blokerer udslettelse af disse arterier ved panden den distale puls over den. Når der er lavt tryk i det oftalmiske system, går strømmen ned i disse kar fra overfladiske, tidsmæssige arterielle kollaterale ind i kredsløbet. Under denne omstændighed blokerer udslettelse af pandeimpulsen ikke pandeimpulser, men en finger på pandeimpulser stopper pulseringen i panden, en vending af det sædvanlige normale strømningsmønster (fig. 3-6). Dette fund kaldes det frontale arterietegn.51
Husk, at der er alternativ rig kollateral cirkulation ved Willis-cirklen, især gennem de forreste kommunikerende og bageste kommunikationsarterier, som bringer kollateraler fra den modsatte hjernehalvdel og bageste cirkulation, henholdsvis. Således betyder fraværet af forstørrede ansigtssikkerhedsskibe ikke, at ICA-systemet ikke er blokeret. På den anden side er tilstedeværelsen af sikkerhedsstrøm gennem kredsløbet diagnostisk for et lavtryks, oftalmisk-carotisarteriesystem, og det er så vigtigt klinisk. Teknikken til at detektere dette er let at mestre ved sengen.
Føler også for den occipitale arterie bag mastoidprocessen. Denne gren af Revisionsretten tilvejebringer ofte sikkerhedsstillelse til den distale ekstrakraniale VA i nakken, når VA er okkluderet ved sin oprindelse. En afgrænsende occipital arterieimpuls på den ene side giver noget bevis for VA okklusiv sygdom.
I temporal arteritis er de overfladiske temporale og occipitale arterier ofte ømme, nodulære og pulsløse. Komprimering af disse arterier hos patienter, der har temporal arteritis, afslører ofte faste arterievægge i modsætning til den normale situation. Medmindre en kliniker får erfaring ved rutinemæssigt at palpe disse arterier, vil de ikke være i stand til at genkende patologiske ændringer, når de opstår.
Sørg for at føle lårbens- og pedalpulser og inspicere fingre og tæer. Claudicering og perifer vaskulær okklusiv sygdom er stærkt korreleret med aterostenose i halspulsåren og VA’er i nakken.7 Cyanose, forkølelse eller ærlig gangren af cifre betyder normalt enten emboli fra hjertet eller aortoiliac-regionen, der blokerer de distale digitale arterier eller in situ trombose af digitale arterier på grund af koagulopati eller svær okklusiv perifer vaskulær sygdom. Endokarditis er ofte forbundet med ømme små knuder i papirmasse af fingre og tæer.
JH havde et hjerte og en rytme i normal størrelse. Der var ingen hjerteklap. Blodtrykket var 130/70 mm Hg. Alle pulser var håndgribelige, og der var ingen vaskulære blå mærker. Ansigtsimpulser var normale og symmetriske.
Resultaterne af hjerte- og vaskulære undersøgelser gav ingen nye spor i JH. Fraværet af en halspulsårsåbning og tilstedeværelsen af normale ansigtsimpulser udelukker ikke svær halspulsåresygdom i nakken, men giver ingen positive beviser for dens forekomst.
