Resultados do exame do sistema vascular

O exame das artérias sistêmicas e extracranianas disponíveis pode dar pistas sobre a presença de aterosclerose ou fluxo diminuído não detectável pela história. Observe o pulso por pelo menos um minuto, procurando quaisquer irregularidades. Sinta os pulsos radiais simultaneamente, procurando uma diferença significativa na força dos pulsos ou um atraso de um lado. Em todos os exemplos relatados de roubo da subclávia, a diminuição do fluxo sanguíneo para o braço relacionado à doença oclusiva da artéria subclávia produziu uma alteração definitiva do pulso.47,48 O pulso radial é menor e atrasado no lado isquêmico. Se os pulsos forem iguais e sincronizados, não é necessário verificar a pressão arterial em cada braço. Sinta os pulsos femoral e do pé e ouça a região femoral para um sopro arterial. Lembre-se de que alguns pacientes com circulação hiperdinâmica (por exemplo, febre, anemia ou hipertireoidismo) têm sopros em muitos vasos periféricos. Quando um sopro femoral está presente, ouça as fossas antecubital e supraclavicular para determinar se os sopros são um fenômeno generalizado e não indicam necessariamente doença focal.

A seguir, palpe suavemente a artéria carótida no pescoço. Lembre-se de que você está sentindo a artéria carótida comum (CCA) até chegar à bifurcação no alto do pescoço. O ICA então prossegue posteriormente e geralmente não pode ser sentido; a artéria carótida externa (ECA) se projeta ligeiramente para a frente e lateralmente e pode ser rastreada. A artéria carótida esquerda é posicionada mais posteriormente e mais profundamente, de modo que os pulsos carotídeos raramente parecem iguais. Sentir o pulso carotídeo no pescoço indica ao examinador que a CCA está patente; não fornece informações sobre o ICA. Mesmo se a ICA proximal estiver ocluída, um pulso pode frequentemente ser visto e sentido ao longo da ICA por causa da propagação da onda de pulso do CCA. Muito freqüentemente, um pulso carotídeo limitado é falsamente considerado uma evidência contra uma oclusão ACI. É importante ouvir a artéria carótida começando na parte inferior do pescoço e progredindo cranialmente.

O estetoscópio usado para ouvir as artérias deve ter uma campânula de diâmetro relativamente pequeno. A maioria dos novos estetoscópios (tipos Litman) tem sinos e diafragmas planos muito grandes e não são muito adequados para ouvir artérias ou examinar vasos sanguíneos em crianças. O sino de um estetoscópio antigo é geralmente superior ao diafragma ou sino plano dos estetoscópios mais novos para detecção e análise de sopro.

Às vezes, a estenose na origem do ECA produz um sopro que pode ser confundido com uma lesão de origem ICA. Quando a lesão está no ECA, o sopro às vezes pode ser rastreado em direção à área da artéria facial. Além disso, o bloqueio das principais ramificações do ECA pela pressão do dedo reduz ou oblitera um sopro ECA, mas não altera um sopro de origem ICA.49

Depois de examinar as artérias carótidas, ouça sobre a fossa supraclavicular e siga o curso de cada artéria vertebral (VA), primeiro dentro do triângulo cervical posterior e, em seguida, subindo pelo músculo esternocleidomastóideo até a região mastoide. Às vezes, um sopro da artéria vertebral unilateral é um reflexo do fluxo aumentado para compensar uma oclusão VA contralateral; o sopro está, então, do “lado errado” para os sintomas.

Pistas para a patência das artérias do sistema carotídeo também podem ser obtidas pela palpação cuidadosa dos ramos do ECA na face.As artérias mais facilmente palpáveis em indivíduos normais são a artéria facial ao longo da borda da mandíbula; a artéria pré-auricular imediatamente anterior à orelha; e a artéria temporal superficial na região do templo. É importante sentir os dois lados simultaneamente para detectar um atraso ou assimetria dos pulsos. Quando o ECA ou CCA de um lado está ocluído ou severamente estenosado, os pulsos temporais facial, pré-auricular e superficial são diminuídos nesse lado e as regiões de suprimento podem parecer frias ao toque. Quando a ICA é ocluída antes de seu ramo da artéria oftálmica, a ECA pode fornecer vasos colaterais críticos, geralmente ao redor da órbita.

O fluxo aumentado pode muitas vezes ser sentido como uma pulsação acelerada na bochecha, na sobrancelha ou na parte interna ângulo do olho. Fisher designou esses pulsos ABC (angular, sobrancelha, bochecha) para facilitar a lembrança (Fig. 3-5) .50 Às vezes, a artéria temporal superficial fornece suprimento colateral para os ramos supraorbital e supratroclear da artéria oftálmica alimentando a baixa pressão, sistema oftálmico-carotídeo.51 Na situação normal, o sangue flui da ACI para a artéria oftálmica para os ramos supraorbital (artéria frontal) e supratroclear, cefálico, subindo pela sobrancelha. Na situação normal, a obliteração dessas artérias na sobrancelha bloqueia o pulso distal acima dela. Quando há baixa pressão no sistema oftálmico, o fluxo desce por esses vasos das colaterais da artéria temporal superficial para a órbita. Nessa circunstância, a obliteração do pulso da testa não bloqueia os pulsos da testa, mas um dedo nos pulsos da testa interrompe a pulsação na testa, uma reversão do padrão normal de fluxo usual (Fig. 3-6). Esse achado é chamado de sinal da artéria frontal.51

Lembre-se de que existe uma rica circulação colateral alternativa no círculo de Willis, especialmente através das artérias comunicantes anteriores e posteriores, que trazem colaterais do hemisfério cerebral oposto e circulação posterior, respectivamente. Assim, a ausência de vasos colaterais faciais aumentados não significa que o sistema ICA não esteja obstruído. Por outro lado, a presença de fluxo colateral na órbita é diagnóstica de sistema arterial oftálmico-carotídeo de baixa pressão e, portanto, clinicamente importante. A técnica para detectar isso é fácil de dominar à beira do leito.

Também sinta a artéria occipital atrás do processo mastóide. Este ramo do ECA freqüentemente fornece circulação colateral para o VA extracraniano distal no pescoço quando o VA é ocluído em sua origem. Um pulso da artéria occipital delimitado em um lado fornece algumas evidências de doença oclusiva VA.

Na arterite temporal, as artérias temporal superficial e occipital são frequentemente sensíveis, nodulares e sem pulso. A compressão dessas artérias em pacientes com arterite temporal geralmente revela paredes arteriais firmes, em contraste com a situação normal. A menos que o clínico ganhe experiência palpando rotineiramente essas artérias, ele não será capaz de reconhecer as alterações patológicas quando elas ocorrerem.

Certifique-se de sentir os pulsos femorais e pedais e inspecionar os dedos das mãos e dos pés. Claudicação e doença oclusiva vascular periférica estão altamente correlacionadas com a aterostenose da carótida e VAs no pescoço.7 Cianose, frio ou gangrena franca dos dedos geralmente significa embolia do coração ou a região aortoilíaca bloqueando as artérias digitais distais ou trombose in situ artérias digitais devido a uma coagulopatia ou doença vascular periférica oclusiva grave. A endocardite é frequentemente associada a pequenos nódulos sensíveis na polpa dos dedos das mãos e dos pés.

Os resultados dos exames cardíaco e vascular não forneceram novas pistas na HA. A ausência de sopro na artéria carótida e a presença de pulsos faciais normais não excluem doença grave da artéria carótida no pescoço, mas não oferece evidência positiva de sua ocorrência.