Definição / Descrição

Lesões de Lisfranc envolvem o deslocamento (ou deslocamento) dos ossos metatarsais do tarso, particularmente no que se refere à segunda articulação tarsometatársica (tarsometa-tarsal) e a Lisfranc ligamento.

A gravidade da lesão pode variar de simples a complexa e pode envolver várias articulações e ossos do meio do pé. É comumente diagnosticado como entorse, principalmente se o mecanismo de lesão for uma simples torção e queda,

Anatomia clinicamente relevante

O pé pode ser subdividido em três partes: a área do antepé que contém os dedos dos pés, a área do mediopé consistindo de pequenos ossos chamados navicular, cuneiforme e cuboide. A terceira parte é o retropé que consiste no tálus (tornozelo inferior) e no calcâneo (calcanhar).

As articulações de Lisfranc são articulações tarsometarais. No complexo normal da articulação de Lisfranc, as primeiras 3 bases metatarsais se articulam com seus respectivos cuneiformes e os 2 metatarsais laterais se articulam com o cuboide. A base do segundo metatarso é firmemente recuada em um encaixe formado pelos 3 ossos cuneiformes. Os ligamentos intertarsal, dorsal e plantar tarsalmetatarsal (TMT) e os ligamentos transversais fornecem estabilidade do tecido mole.

O ligamento Lisfranc é uma grande faixa de tecido colagenoso plantar que abrange a articulação do cuneiforme medial e do segundo base do metatarso.

Enquanto os ligamentos transversais conectam as bases dos quatro metatarsais laterais, nenhum ligamento transverso existe entre a primeira e a segunda bases metatarsais. A cápsula articular e os ligamentos dorsais formam o único suporte mínimo na superfície dorsal da articulação de Lisfranc.

A arquitetura básica desta articulação, especificamente a cunha ‘keystone’ do segundo metatarso do cuneiforme forma o ponto focal que suporta toda a articulação tarsometatarsal.

Para uma descrição mais detalhada e revisão da anatomia do tornozelo e do pé.

Epidemiologia / Etiologia

Lesões na articulação de Lisfranc são geralmente o resultado da rotação externa combinada e força de compressão. As lesões podem ser causadas por trauma direto ou indireto. Lesões na articulação costumam passar despercebidas devido à complexidade anatômica e raridade. Eles podem ser causados por uma lesão de baixa energia, como uma simples torção ou queda. Eles geralmente ocorrem quando uma pessoa tropeça em cima de um pé flexionado plantar. Trauma direto, como uma queda de altura, também pode causar uma lesão de Lisfranc. Essas lesões de alta energia podem resultar em múltiplas luxações e fraturas no pé. A incidência é elevada entre jogadores de futebol.

Características / apresentação clínica

Clinicamente, com o calcâneo mantido estável, a abdução ou pronação do antepé produzirá dor sobre o mediopé. Normalmente, há dificuldade para sustentar o peso, edema mínimo no mediopé e sensibilidade palpável ao longo das articulações tarsometatarsais. Os atletas podem sentir dor ao correr na ponta dos pés e na fase de push-off da corrida. As lesões de Lisfranc podem incluir entorses, luxações e fraturas dos três ao mesmo tempo. Uma lesão pode ser causada por um trauma direto ou indireto. Um trauma direto pode ser causado quando uma força externa atua sobre o pé, por exemplo, quando você deixa cair algo pesado sobre ele. Um trauma indireto é causado quando ocorre uma torção do pé depois que ele fica preso em algo. Uma lesão na articulação de Lisfranc é principalmente o resultado da rotação externa combinada e força de compressão.

Como na maioria dos casos de lesão, uma lesão na articulação de Lisfranc pode ter algumas complicações. A complicação mais comum é a artrite pós-traumática da articulação. A artrite pós-traumática imita a artrite degenerativa, mas seu curso é acelerado devido a lesões graves. Isso pode causar dor crônica na articulação lesada.

Outra complicação é chamada de síndrome compartimental. Ocorre quando uma lesão traumática causa inchaço e sangramento para aumentar a pressão dentro dos tecidos do corpo. A incidência de luxações de fratura da articulação de Lisfranc é um caso por 55.000 pessoas a cada ano. Até 20 por cento das lesões da articulação de Lisfranc não são percebidas nas radiografias anteroposterior e oblíqua iniciais.

Diagnóstico diferencial

A lesão foi observada pela primeira vez no início de 1800 pelo cirurgião francês Jacques Lisfranc . O ferimento foi causado quando os soldados foram atirados de seus cavalos e seus pés ficaram presos no estribo.Agora, acidentes automobilísticos, quedas e lesões esportivas também podem causar uma lesão na articulação de Lisfranc. Este tipo de lesão é cada vez mais observado por jogadores de futebol, ginastas e bailarinos. A lesão pode ser potencialmente o fim da carreira.

A lesão da articulação de Lisfranc não é fácil de ser diagnosticada, exceto quando há um inchaço acentuado e alterações radiográficas perceptíveis. Os sintomas mais comuns são:

• Edema do pé e / ou tornozelo
• hematoma do pé e / ou tornozelo
• Dor geralmente no parte central do pé
• Alargamento da área do médio-pé
• Grande protuberância na área superior do médio-pé
• Não ser capaz de colocar qualquer peso no pé lesionado / li>

O diagnóstico diferencial da lesão de Lisfranc inclui: entorse do mediopé, fratura do metatarso, fratura cubóide, disfunção do tendão tibial posterior e lesões por compressão do navicular.

Procedimentos diagnósticos

Atualmente, não existem testes clínicos específicos para confirmar a extensão de uma lesão. Portanto, o diagnóstico de lesões ligmentares pode ser baseado em um alto nível de suspeita. Na suspeita de lesões de Lisfranc, o uso de modalidades de imagem é garantido. As radiografias recomendadas incluem projeções ântero-posterior, lateral e oblíqua interna de 30 graus no suporte de peso.

A lesão pode ser vista na radiografia. Às vezes, é necessário fazer um raio-x do pé ileso para ver se há uma lesão ou não. Uma radiografia com suporte de peso é necessária, porque uma radiografia sem suporte de peso pode não revelar qualquer lesão.
Na radiografia, o deslocamento da articulação tarsometatarsal é indicado por:

• Perda do arranjo em linha da margem lateral da base do primeiro metatarso com a borda lateral do cuneiforme medial .
• Perda do arranjo em linha da margem medial da base do segundo metatarso com a borda medial do cuneiforme médio na vista ântero-posterior com suporte de peso.
• A presença de pequenos fragmentos avulsionados, que são outros indícios de lesão ligamentar e provável ruptura articular.

A lesão de Lisfranc também pode ser examinada fisicamente. Quando há suspeita de lesão do complexo da articulação de Lisfranc, a palpação do pé deve começar distalmente e continuar proximalmente a cada articulação tarsometatarsal. A sensibilidade ao longo das articulações metatarsais apóia o diagnóstico de entorse do mediopé com potencial para instabilidade segmentar.

A dor pode se localizar na face medial ou lateral do pé na região tarsometatarsal na palpação direta, ou pode ser produzida por abdução e pronação do antepé enquanto o retropé é mantido fixo.

O pulso dorsal do pé e o enchimento capilar também devem ser avaliados. Ele pode ser interrompido em uma luxação grave.

A tomografia computadorizada deve ser reservada para casos questionáveis, como o pé gravemente ferido, onde o posicionamento adequado não pode ser obtido ou casos em que a multiplicidade de fraturas e luxações torna difícil uma avaliação completa. A tomografia computadorizada também deve ser usada quando a redução adequada não pode ser alcançada para determinar a presença de fragmentos ósseos ou tecidos moles presos que podem estar impedindo a redução.

Tratamento médico

Tratamento médico para lesões de Lisfranc pode ser operatório ou não operatório, dependendo da gravidade. Em entorses leves a moderadas, a extremidade inferior pode ser imobilizada por aproximadamente seis semanas. Lesões mais graves podem ser tratadas com redução aberta e fixação interna (ORIF). Após ORIF, o pé é geralmente imobilizado por 8-12 semanas.

Se a lesão for grave e se acreditar que o dano não pode ser reparado, uma fusão pode ser recomendada como procedimento cirúrgico inicial. Uma fusão é um processo de “soldagem” em que a ideia é fundir os ossos danificados para que se curem em uma única peça sólida.

Gerenciamento de fisioterapia

Se uma entorse leve for o caso e a radiografia não mostrar diastose, a imobilização é sugerida. Se houver um deslocamento mínimo dos ossos, um gesso rígido aplicado por aproximadamente oito semanas é uma alternativa apropriada. No entanto, o tratamento mais comum é proteger os ossos fraturados e deslocados com fixação interna (parafusos) ou externa (pinos).

A intervenção fisioterapêutica começa logo após a imobilização, tanto no tratamento cirúrgico quanto no conservador. As intervenções incluem: redução do edema, fortalecimento para tratar da atrofia pós-imobilização, exercícios de flexibilidade, marcha e fabricação de órteses para os pés para ajudar a apoiar as articulações tarsometatarsais.

Outros exercícios terapêuticos são fazer escadas, nadar, andar na piscina, ficar na ponta dos pés, pular corda, agachamento.

Aqui estão alguns outros exercícios para uma lesão de Lisfranc:

• Exercícios de amplitude de movimento: flexão plantar, dorsiflexão, inversão, eversão e escrita do alfabeto com os dedos dos pés.
• Alongamento da flexibilidade do arco do dedo médio e do dedo do pé: deixe o calcanhar repousar no chão e coloque os dedos dos pés contra a parede. Agora, tente pressionar suavemente os dedos dos pés na parede para sentir o alongamento da sola do pé.
• Massagem do arco do meio-pé.
• alongamentos da panturrilha para recuperar a flexibilidade das panturrilhas.
• Exercícios de fortalecimento do tornozelo e pé: esses exercícios são iguais aos exercícios de amplitude de exercícios de movimento, mas com banda de resistência. Você também pode fazer compressas de toalha (deitar uma toalha e amassá-la com os dedos dos pés).
• Exercícios de equilíbrio: Em uma perna, com os olhos fechados, de pé sobre um travesseiro de espuma, de pé sobre uma prancha oscilante .
• Exercícios pliométricos e de salto: salto e aterrissagem, salto com uma perna, salto com queda.

De acordo com Reinhardt KR et al. a artrodese parcial primária é uma terapia benéfica para uma lesão de Lisfranc. Para provar isso, houve um estudo com 25 pacientes (12 com lesão ligamentar de Lisfranc e 13 com lesão combinada de Lisfranc) com idade mediana de 46 anos e seguimento médio de 42 meses. A pontuação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) foi de 81/100. A maioria dos pacientes perdeu alguns pontos por dor leve, limitações de atividades recreativas e requisitos de calçados da moda. No último acompanhamento, os pacientes recuperaram em média 85% da atividade física pré-lesão e 21 pacientes expressaram satisfação com a terapia. Conclusão: A artrodese parcial primária produz bons resultados clínicos e baseados no paciente.

Outro estudo nos diz que a artrodese primária não tem nenhum benefício em relação a fraturas-luxações graves. Redução aberta e parafusos temporários ou fixação com fio K são, neste caso, o tratamento de escolha.

Uma revisão sistemática comparou a artrodese parcial primária com ORIF e este estudo mostra que o escore AOFAS de pacientes com ORIF foi 72,5 / 100 O escore AOFAS de pacientes com artrodese parcial primária foi de 88% em um ano de acompanhamento. Este estudo comparou seis artigos com 193 pacientes. Conclusão: Ambas as terapias têm resultados equivalentes, mas a artrodese parcial primária tem uma pequena vantagem em termos de resultados clínicos.

Após a artrodese parcial primária, os pacientes precisam de gesso. Depois, eles podem iniciar o processo de revalidação. Primeiro de tudo, eles vão precisar de um andador. Eles usam o andador quando tentam se levantar ou enquanto estão caminhando. Os pacientes podem fazer exercícios sem o andador, mas depois precisam sentar. Após 4 semanas, os pacientes começam a usar o andador cada vez menos. Quando isso é bem-sucedido, os pacientes podem começar a fazer exercícios em pé. Começam com exercícios de baixa intensidade (flexão plantar e dorsal do pé e pé (2x / dia, 3x 10-15 repetições). Depois começam com exercícios mais difíceis (ciclismo, remo, step). Cuidado, nunca cruze o limiar da dor durante os exercícios.