Gerenciamento de pacientes com pontuação MELD intermediária

Em muitos países, pacientes com uma pontuação MELD entre 18 e 25 têm dificuldade de obter acesso ao transplante de fígado. O tempo de espera desses pacientes é longo e pode ultrapassar 1 ano, com risco de deterioração aguda de sua condição hepática. A posição da maioria das agências de compartilhamento de órgãos é que os pacientes receberão o transplante assim que a pontuação MELD aumentar. No entanto, alguns pacientes podem piorar rapidamente e morrer após um novo sangramento gastrointestinal ou episódios de choque séptico. A outra opção, ainda não considerada pelos órgãos de compartilhamento de órgãos, é atribuir a esses pacientes pontos adicionais em relação ao tempo de espera na lista, levando em consideração a história natural da cirrose hepática. Achamos lógico dar a esses pacientes a possibilidade de aumentar sua prioridade na lista de espera. Durante esse tempo de espera, os pacientes devem ser mantidos nas melhores condições possíveis até o transplante, sendo acompanhados regularmente pelo centro de transplante ou pelo centro de referência. Para isso, várias ações devem ser tomadas, como segue: (1) em pacientes cirróticos do vírus da hepatite C, um tratamento antiviral com agentes antivirais diretos sem interferon deve ser discutido; (2) os pacientes devem ser examinados regularmente com ultrassom Doppler do fígado para o surgimento de CHC; (3) a prevenção de sangramento gastrointestinal por endoscopia de rotina deve ser realizada; e (4) os pacientes com ascite refratária devem ser tratados por TIPS ou por paracentese iterativa para evitar desnutrição e outras complicações da ascite refratária. Além disso, foi demonstrado que a atividade física durante o tempo de espera é benéfica para o paciente e pode melhorar seu VO2.

Manejo de pacientes com CHC

Pacientes com CHC em cirrose hepática descompensada pode ter acesso ao transplante por meio do escore MELD. No entanto, a maioria dos pacientes com CHC na lista de espera tem cirrose hepática compensada e baixo escore MELD. Assim, esses pacientes não podem ter acesso ao transplante de fígado por meio do escore MELD. Portanto, pacientes com CHC em lista de espera ganharão pontos de acordo com o tamanho do tumor e o número de nódulos, bem como o tempo de espera. Existem algumas diferenças entre os países, mas o princípio é muito semelhante. Em geral, nenhum ponto adicional é dado para tumores TNM1 (um único nódulo abaixo de 2 cm) onde estratégias diferentes do transplante de fígado devem ser favorecidas (ou seja, radiofrequência percutânea, ressecção cirúrgica). Em contraste, pacientes com tumores TNM2 ganharão pontos com o tempo de espera. O tempo entre a listagem e o transplante depende da quantidade de pontos dados a esses pacientes e pode variar de acordo com a política das agências de compartilhamento de órgãos. Nesse período, os centros devem ter uma estratégia para limitar ou reduzir o crescimento tumoral, a fim de evitar o abandono da lista de espera. Foi demonstrado que uma terapia de ponte para HCC é necessária para tempos de espera projetados de mais de 6 meses. O tratamento do CHC neste período pode ter um duplo objetivo; primeiro, para reduzir o tamanho e o número de tumores ativos, a fim de colocar os pacientes dentro dos critérios de transplante (downstaging do tumor) e, segundo, para reduzir e evitar a progressão do tumor. As estratégias de tratamento para o CHC podem incluir radiofrequência percutânea, ressecção cirúrgica de alguns nódulos tumorais, quimioembolização transarterial e, em alguns casos, sorafenibe. Os tratamentos podem ser combinados de acordo com o tipo e a progressão do CHC. Apesar dessas estratégias, alguns pacientes sairão da lista devido à progressão do CHC fora dos critérios para o transplante. Os três principais fatores de mau prognóstico em pacientes com CHC são o aumento regular de AFP, um nível de AFP de mais de 1000 ng / mL e a invasão da veia porta pelo tumor. Esses fatores podem se tornar uma contra-indicação para o transplante de fígado devido ao alto risco de recorrência após o transplante de fígado.

Há competição na lista de espera entre pacientes com cirrose hepática descompensada, pacientes com exceções MELD e pacientes com CHC ?

Visto que os pontos atribuídos aos pacientes com CHC são dados arbitrariamente, existe o risco de desequilíbrio a favor desses pacientes dependendo do peso atribuído a esses pontos. É verdade que, na maioria dos países, a porcentagem de pacientes na lista de espera com CHC está aumentando, e atualmente está em 30–40%.Esse aumento se deve à epidemiologia das doenças hepáticas, ao aumento do número de pacientes com CHC e ao alto benefício na sobrevida pelo transplante hepático para pacientes com CHC. Além disso, os critérios para transplante de fígado para CHC evoluíram. Desde 1996, os critérios de Milão (um nódulo ≤ 5 cm ou três nódulos ≤ 3 cm sem invasão vascular) foram os critérios validados para transplante de fígado para CHC. Com esses critérios, a recorrência do CHC após o transplante hepático ficou abaixo de 10%. As citerias de Milão ainda são os critérios internacionais validados. Há um incentivo de várias equipes para expandir esses critérios. Na França, os critérios do Milan foram substituídos pela pontuação da AFP. Portanto, vários novos critérios foram propostos. Os critérios do UCSF (1 nódulo ≤ 6,5 cm ou n ≤ 3 nódulos ≤ 4,5 cm ou soma total ≤ 8 cm); os até sete critérios (número de nódulos + o tamanho máximo do tumor sem invasão vascular deve ser 7 no máximo); e o escore AFP, levando em consideração o tamanho, o número de nódulos e o nível de AFP (aplicado na França).

Devido à melhora na eficácia dos tratamentos antivirais, o número de pacientes com hepatite descompensada A cirrose hepática dos vírus B e C está diminuindo drasticamente. Em contraste, o número de pacientes com doença hepática descompensada devido à cirrose alcoólica não diminuiu, e o número de pacientes com doença hepática descompensada devido à esteatohepatite não alcoólica tem aumentado, como já mostrado nos EUA.

Assim, é muito importante que as agências de compartilhamento de órgãos mantenham um bom equilíbrio entre as diferentes indicações para o transplante de fígado, evitando assim um aumento na mortalidade ou o abandono da lista de espera para qualquer uma das categorias de pacientes. É importante fornecer acesso ao transplante de fígado para os pacientes mais enfermos com doenças hepáticas descompensadas, bem como para os pacientes com CHC e aqueles com cirrose descompensada e escore MELD intermediário. Alguns autores consideram que pacientes com exceções MELD devem ser priorizados em relação àqueles com escores MELD muito altos. A equação perfeita não existe, mas uma avaliação em tempo real da dinâmica da lista de espera pelas agências de compartilhamento de órgãos é essencial para manter a equidade.