Primäre ZNS-Lymphome (PCNSL) sind relativ seltene Tumoren und machen 2,5% aller Hirntumoren aus. Per Definition gibt es zum Zeitpunkt der Diagnose keine gleichzeitig bestehende systemische Erkrankung, was sie von einer ZNS-Beteiligung vom systemischen Lymphom (sekundäres ZNS-Lymphom) unterscheidet.

Bei der Bildgebung wird PCNSL charakteristischerweise als CT-Hyperdense-Verstärker identifiziert supratentorielle Masse, mit MRT T1 hypointens, T2 iso- bis hypointens, lebhafte homogene Verstärkung und eingeschränkte Diffusion. Normalerweise gibt es relativ wenig assoziiertes vasogenes Ödem und keine zentrale Nekrose, obwohl es wichtig ist zu beachten, dass bei immungeschwächten Personen das Erscheinungsbild tendenziell heterogener ist.

Terminologie

Die aktuelle (2016) WHO-Klassifikation von ZNS-Tumoren unterteilt ZNS-Lymphome in eine Reihe von Subtypen, basierend auf der Ursprungszelle und den histologischen Merkmalen. Im Allgemeinen sind die Bildgebungsmerkmale ähnlich, und als solche unterscheidet dieser Artikel nicht explizit zwischen diesen und gruppiert sie unter dem Oberbegriff primäres ZNS-Lymphom.

Eine Reihe von Subtypen sind jedoch eine ausführlichere Diskussion wert, und diese haben ihre eigenen Artikel verdient:

• Immunschwäche-assoziierte ZNS-Lymphome
  • AIDS -verwandtes diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom
  • EBV-positives diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom, NOS
  • lymphomatoide Granulomatose
  • primäre ZNS-posttransplantierte lymphoproliferative Störung

intravaskuläres Lymphom

MALT-Lymphom der Dura

Der Rest dieses Artikels enthält eine allgemeine Diskussion des primären ZNS-Lymphoms .

Epidemiologie

Typischerweise sind Patienten, bei denen PCNSL diagnostiziert wurde, über 50 Jahre alt und haben eine kurze Symptomdauer (höchstens einige Monate). 4. Es gibt eine männliche Dominanz von ungefähr 2: 1 4.

In der Vergangenheit bestand bei diesen Patienten ein starker Zusammenhang mit HIV / AIDS und anderen immungeschwächten Zuständen, und die demografischen Daten spiegeln die zugrunde liegende Erkrankung wider – siehe Immunschwäche-assoziierte ZNS-Lymphome.

In jüngerer Zeit ist die Inzidenz sporadischer, nicht EBV-assoziierter primärer ZNS-Lymphome bei immunkompetenten Personen gestiegen, was insbesondere bei älteren Patienten (50-80 Jahre) beobachtet wird 14.

Klinische Darstellung

Patienten mit primärem ZNS-Lymphom präsentieren sich ähnlich wie Patienten mit anderen Massen des Zentralnervensystems; Symptome und Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks, fokaler neurologischer Störungen und Krampfanfälle.

Ein wichtiger Faktor, der beachtet werden muss, ist die vorübergehende, aber tiefgreifende Reaktion des ZNS-Lymphoms auf die Verwendung von Glukokortikoiden (z. B. Dexamethason und Prednisolon) routinemäßig bei Patienten mit intrakraniellem Masseneffekt aufgrund eines Tumors und eines Ödems verabreicht. Innerhalb weniger Tage nach der Verabreichung von Steroiden kann das ZNS-Lymphom aufgrund der kombinierten Wirkung von Steroid als zytotoxischem Mittel (Verringerung der neoplastischen B-Zellpopulation) und Antiödemmittel (was zu einer verminderten Permeabilität der Kapillaren über eine Vielzahl von Substanzen führt) dramatisch schrumpfen Mechanismen) 12. Unabhängig vom zugrunde liegenden Mechanismus führt die Verabreichung von Steroid vor der Biopsie in bis zu 50% der Fälle zu einer Diagnose. 14.

Pathologie

Die überwiegende Mehrheit (> 90%) der primären ZNS-Lymphome sind B-Zell-Ursprungs: diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom und hochgradiges Burkitt-ähnliches B-Zell-Lymphom 1. Maligne Zellen neigen dazu sammeln sich um und in Blutgefäßen. Niedriggradige Tumoren sind häufiger T-Zell-Ursprungs 1.

Ort

Primäre ZNS-Lymphome liegen als solitäre (60-70%) oder multiple (30-40%) Läsionen vor mit einer Vorliebe für die periventrikuläre weiße Substanz, obwohl sie auch im Kortex oder in der tiefgrauen Substanz auftreten können; Letzteres ist häufiger bei niedriggradigen Läsionen 1,14. Sie sind am häufigsten im supratentoriellen Gehirn zu finden (~ 70%) 14.

Makroskopisches Erscheinungsbild

Das makroskopische Erscheinungsbild ist variabel und reicht von fast nicht vom normalen Gehirn zu unterscheidenden bis zu gut umschriebenen Massen zu heterogenen schlecht definierten hämorrhagischen oder nekrotischen Massen 14.

Mikroskopisches Erscheinungsbild

Primäre ZNS-Lymphome bestehen aus großen Mengen von Lymphozyten ohne ein bestimmtes Wachstumsmuster, obwohl eine Vorliebe für a besteht perivaskuläre Verteilung und in vielen Fällen Infiltration innerhalb von Blutgefäßen 14. Sie können Bereiche mit Nekrose aufweisen, insbesondere bei immundefizienten Patienten.

Immunphänotyp

Der genaue Immunphänotyp hängt vom Tumortyp ab. Das am häufigsten vorkommende diffuse großzellige B-Zell-Lymphom ist durch immunhistochemische Reaktivität für CD19, CD20, CD22, CD79a und PAX-5 14 gekennzeichnet.

CSF

CSF-Untersuchung zeigt erhöhte Protein- und verringerte Glukose. Eine positive Zytologie ist selten (~ 25%). Positive EBV-DNA im Liquor ist hilfreich für die Diagnose von Lymphomen, insbesondere bei immungeschwächten Personen.

Radiologische Merkmale

Das klassische Erscheinungsbild der Bildgebung für das primäre ZNS-Lymphom besteht aus einer CT-hyperdensen, eifrig verstärkenden Masse mit T1-hypointensiven, T2-iso- bis hypointensiven, lebhaften homogenen Gadolinium-verstärkenden Läsionen ) mit eingeschränkter Diffusion im MRT und subependymaler Ausdehnung und Kreuzung des Corpus callosum.

Während dieses typische Muster bei der Diagnose hilfreich ist, wird es vorwiegend bei unbehandelten nicht immungeschwächten Patienten beobachtet. Primäre ZNS-Lymphome bei immungeschwächten Patienten (typischerweise HIV / AIDS oder nach der Transplantation) können heterogenere Tumoren sein, die eine zentrale Nichtverstärkung / Nekrose und Blutung aufweisen, obwohl letztere immer noch selten sind – siehe Immunschwäche-assoziierte ZNS-Lymphome 8.

Typischerweise sind primäre ZNS-Lymphome supratentoriell (75-85%) 5 und erscheinen als Masse / Mehrfachmasse (11-50% 3), die normalerweise mit den Subarachnoidal- / Ependymoberflächen in Kontakt stehen. Das Überqueren des Corpus Callosum ist nicht selten zu sehen. Die Verbesserung sowohl bei CT als auch bei MRT ist ausgeprägt und normalerweise homogen. Selbst bei größeren Läsionen gibt es einen geringen Masseneffekt für die Größe und ein begrenztes umgebendes vasogenes Ödem.

Niedriggradige Tumoren unterscheiden sich in mehreren Punkten von den häufigeren hochgradigen primären ZNS-Lymphomen 1:

• tiefe Stellen und Wirbelsäulenbeteiligung sind häufiger

ine Kontrastverstärkung fehlt, ist unregelmäßig oder nur leicht. Eine disseminierte meningeale oder intraventrikuläre Erkrankung ist selten. Es wird in ~ 5% (Bereich 1-7%) der Fälle bei der Präsentation und normalerweise in hochgradigen Fällen 8 gesehen.

CT

• Die meisten Läsionen sind hyperattenuierend ( 70%) 3
• zeigt eine Verbesserung
• Blutung ist ausgesprochen selten 8
• häufig multiple Läsionen bei Patienten mit HIV / AIDS

MRT

Zu den gemeldeten Signaleigenschaften gehören:

• T1: typischerweise hypointens gegenüber grauer Substanz 9
• T1 C + (Gd)
  • Typische hochgradige Tumoren zeigen eine intensive homogene Verstärkung, während niedriggradige Tumoren keine bis mäßige Verstärkung aufweisen. 1
  • periphere Ringverstärkung kann bei immungeschwächten Patienten (HIV / AIDS)

  beobachtet werden

• T2: Variable
  • Mehrheit ist iso bis hypointens zu grauer Substanz
    • isointens: 33% 9
    • hypointens: 20% 9 – falls vorhanden Dies ist ein hilfreiches Unterscheidungsmerkmal.
• hyperintens: 15-47%, häufiger bei Tumoren mit Nekrose 1,9

li> DWI / ADC

• eingeschränkter Diffus Ionen mit ADC-Werten niedriger als ein normales Gehirn, typischerweise zwischen 400 und 600 x 10-6 mm2 / s (niedriger als hochgradige Gliome und Metastasen 8, 13)
• Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass die Je niedriger die ADC-Werte eines Tumors sind, desto schlechter ist die Reaktion auf einen Tumor und desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens vollständige Reaktion 13

MR-Spektroskopie

• großer Cholinpeak
• umgekehrtes Cholin / Kreatinin-Verhältnis
• nahm deutlich ab Ein NAA-Laktatpeak kann auch beobachtet werden markiert als bei hochgradigen Gliomen, bei denen Angiogenese eine herausragende Rolle spielt 11)

Nuklearmedizin

Thallium-201-Szintigraphie

• zeigt eine erhöhte Aufnahme

PET

Fluor-18-FDG-PET

• zeigt erhöhte Aufnahme

Kohlenstoff-11-Methionin-PET

• zeigt erhöhte Aufnahme

Behandlung und Prognose

Die Behandlung erfolgt überwiegend mit Steroiden (die einen Tumor aufgrund kombinierter antiödemischer und zytotoxischer Wirkungen dramatisch verkleinern können) und einer Chemotherapie auf Methotrexatbasis 4,13. Eine Ganzhirnbestrahlung kann ebenfalls hinzugefügt werden, insbesondere bei Patienten mit hochgradigen Tumoren oder einem Rezidiv 4,13.

Wenn ein Tumor einen niedriggradigen Tumor aufweist (ungewöhnlich: siehe oben), erfolgt die lokale Behandlung mit Eine chirurgische Resektion und Strahlentherapie können effektiv sein 1 und ein langfristiges Überleben ist möglich.

Die Tumoren sind häufig hochgradig und haben trotz Behandlung eine schlechte Prognose. Wenn nur eine chirurgische Resektion durchgeführt wird, tritt der Tod innerhalb weniger Monate ein. Mit einer hochdosierten Chemotherapie kann der Tumor signifikant verkleinert werden. Rezidive sind jedoch häufig mit einem mittleren Überleben von etwa 30 Monaten. 1. Diejenigen, die immungeschwächt sind (z. B. HIV-positiv), haben schlechtere Ergebnisse.

Differentialdiagnose

Für allgemeine Bildgebungserscheinungen bei CT und MRT gilt Folgendes:

• sekundäres ZNS-Lymphom: Bei der Bildgebung nicht unterscheidbar, jedoch tendenziell mehr Leptomeninges (~ 2/3 der Fälle) 8
• zerebrale Toxoplasmose: siehe Toxoplasmose vs. Lymphom
  • Toxoplasmose zeigt keine subependymale Ausbreitung
  • eher im Basalbereich Ganglien, kortikomedullärer Übergang
  • ZNS-Lymphom ist Thallium / PET-eifrig, während Toxoplasmose nicht

Schmetterlingsgliom / GBM

• häufiger ist zentral nekrotisch
• zeigt häufiger Anzeichen einer Blutung

tumefaktive MS / ADEM

zerebraler Abszess

• peripher Die Verstärkung des primären ZNS-Lymphoms ist dicker. 3
• zentrale eingeschränkte Diffusion

Neurosarkoidose 4