Na całym świecie istnieje ponad 1000 gatunków sumów słodkowodnych i morskich, niektóre ważą kilka gramów, a inne nawet 200kg. Bardzo różnią się pod względem przystosowania do różnych warunków ekologicznych. Sum egipski Malapterurus zawiera narządy elektryczne, które mogą spowodować śmiertelny porażenie prądem elektrycznym u ludzi. Candiru (rodzaj Vandellia) to mały sum amazoński, który jest wabiony przez mocz i może penetrować ujście cewki moczowej ssaków, w tym ludzi, wymagając interwencji chirurgicznej. Prawie wszystkie sumy mają zdolność zadawania niezwykle bolesnych ran kręgosłupami piersiowymi i grzbietowymi (ryc. 2). Sum słodkowodny I. punctatus może powodować poważne obrażenia swoimi użądleniami. Wbrew powszechnemu przekonaniu wystające brzany (wąsy) charakterystyczne dla sumów służą wyłącznie celom sensorycznym i nie mogą powodować zatrucia.

Zdjęcia suma kanałowego, Ictalurus punctatus, z odsłoniętymi kolcami piersiowymi (A) i grzbietowymi ( B). Zwróć uwagę na ostre i głęboko ząbkowane kontury kolców.

Zanieczyszczenia występują zwykle, gdy sumy są obsługiwane. Reagują na uchwycenie szarpnięciem z boku na bok i zablokowaniem swoich kolców grzbietowych i piersiowych, które są otoczone powłoką powłokową zawierającą gruczoły jadowe, w sztywnej i wyprostowanej pozycji (rysunek 3).

Kręgosłup grzbietowy paskowany sum węgorz, Plotosus lineatus. Pozwolenie na użytkowanie otrzymane od Darwin Press, Inc.

Te ostre kolce mogą przebijać skórę w proces uszkadzający delikatną osłonkę powłokową i odsłaniający gruczoły jadowe. Kolec wsteczny (odwrócony czubek), który Ictaluridae posiada na swoich kolcach, jest w stanie zranić skórę, ułatwiając wchłanianie jadu i często wymagając chirurgicznego usunięcia. Jad suma składa się z czynników hemolitycznych, martwiczych skóry, powodujących obrzęki i skurczów naczyń, z których wszystkie okazały się nietrwałe pod względem temperatury, pH i liofilizacji. Drugie źródło toksyn, krynotoksyny, jest uwalniane przez komórki naskórka skóry suma podczas pobudzenia. Te substancje białkowe mogą pokrywać kręgosłup i być biernie wprowadzane do rany po zerwaniu skóry. Zarówno jad, jak i krynotoksyna sprzyjają wyraźnej miejscowej reakcji zapalnej, prowadzącej do częstych objawów miejscowego rumienia, pulsującego bólu, krwotoku, obrzęku, sinicy i zapalenia naczyń chłonnych. Objawy ogólnoustrojowe są rzadkie, a większość przypadków ustępuje bez długotrwałych następstw. Jednak odnotowano następstwa powodujące kalectwo, w tym amputację dotkniętej części ciała z powodu ciężkiej martwicy tkanek i śmierci.

Chociaż zdarza się to rzadko, najpoważniejsze długoterminowe powikłania zatrucia sumów obejmują infekcje. Ictaluridae to sumy słodkowodne, które na ogół żyją w wodach stojących i brudnych, co potencjalnie zwiększa ryzyko infekcji. Zwężające naczynia krwionośne działanie toksyn sumowych może również zwiększać ryzyko infekcji poprzez zmniejszenie przepływu krwi do dotkniętej tkanki. Za wywołanie wtórnej infekcji odpowiedzialne są różne organizmy, w tym Klebsiella, Erysipelothrix, Nocardia, Chromobacterium, Sporothrix, Actinomyces, Pseudomonas, Staphylococcus, Morganella, Edwardsiella, Mycobacterium, Aeromonas i Vibrio species. Donoszono, że gatunki Aeromonas i Vibrio są najbardziej agresywnymi organizmami odpowiednio dla zakażeń słodkowodnych i słonowodnych, szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością.

Rodzaje Proteus i Morganella są ruchliwymi, fakultatywnymi beztlenowymi pałeczkami Gram-ujemnymi z wiciokwiatami , i są przypisywane do rodziny Enterobacteriaceae głównie na podstawie wspólnych cech biochemicznych, w tym zdolności do oksydacyjnej deaminacji fenyloalaniny oraz, w większości przypadków, do hydrolizy mocznika. W przypadku chorób ludzi większość infekcji wiąże się z przedłużoną hospitalizacją, a zwłaszcza z kolonizacją założonych na stałe cewników i związanymi z tym infekcjami dróg moczowych.

Chociaż Sarter i współpracownicy wyizolowali Proteus vulgaris z hodowli sumów w delcie Mekongu w Wietnamie niniejszy opis sprawy jest pierwszym, według naszej najlepszej wiedzy, opisującym zatrucie sumów skutkujące wtórną infekcją przez Proteus vulgaris. Junqueira przeprowadziła ocenę mikrobiologiczną suma w celu określenia szeregu organizmów bezpośrednio wyizolowanych z ryby.Co ciekawe, ani bakterie Gram-dodatnie, ani grzyby nie zostały wykryte w tych próbkach, w tym 13 różnych Enterobacteriaceae, z których najrzadziej występowały gatunki Proteus. Ponadto, podczas gdy w wyżej wspomnianym badaniu wyizolowano różne gatunki bakterii bezpośrednio z sumów, nasze badanie pokazuje izolaty pacjentów w sytuacji zakażenia klinicznego. Przeszukanie MEDLINE w ciągu ostatnich 30 lat pozwoliło zidentyfikować tylko dwa inne opisy przypadków zakażenia M. morganii po zatruciu sumami.

Efekty toksyn sumów, takie jak ból, rumień i obrzęk, są trudne do odróżnienia od lokalny proces bakteryjny. Podejrzewamy jednak, że nasz pacjent został zakażony P. vulgaris i M. morganii w następstwie użądlenia suma. Podejrzenie powstało, ponieważ oprócz dodatnich posiewów na rany dla tych drobnoustrojów, stan pacjenta pogorszył się po leczeniu amoksycyliny-klawulanianem, na który M. morganii był oporny, i poprawił się dopiero po otrzymaniu szerokiego spektrum Gram-ujemnego pokrycia tobramycyną i cyprofloksacyny, które są antybiotykami działającymi na obie bakterie. Utrzymywanie się lokalnych symptomatologii przez wiele dni w trakcie hospitalizacji dodatkowo potwierdza interpretację, że infekcja bakteryjna była obecna, ponieważ objawy toksyny są zwykle krótkotrwałe, podczas gdy infekcje bakteryjne na ogół utrzymują się. Źródła tych szczepów bakteryjnych obejmują zarówno suma, jak i jego środowisko wodne, ponieważ wiele gatunków bakterii zostało wyizolowanych z wody i osadów, w których żyją sumy.

Początkowe leczenie zatrucia sumów powinno obejmować agresywne czyszczenie rany i okolic, próbując usunąć wszelkie pozostałości pochewki kręgosłupa, ponieważ ta radioprzezierna materia organiczna może sprzyjać zapaleniu i być siedliskiem zjadliwych organizmów wodnych. Należy wykonać zwykłe zdjęcia rentgenowskie, aby ocenić obecność ciał obcych i gazów w ranie. Leczenie początkowe obejmuje również niezwłoczne podanie profilaktyki tężcowi i antybiotyków empirycznych w celu pokrycia szczepów Aeromonas i Vibrio odpowiednio w wypadkach w wodach słodkich i morskich. Antybiotykami z wyboru do empirycznego leczenia Aeromonas są fluorochinolony, w tym cyprofloksacyna i lewofloksacyna, ze względu na ich szerokie działanie Gram-ujemne. Warto zauważyć, że Aeromonas jest często oporny na penicyliny i cefalosporyny. Zalecany schemat antybiotyków do empirycznego pokrycia gatunków Vibrio obejmuje doksycyklinę z dodatkiem ceftazydymu lub fluorochinolonu. Antybiotyki należy dostosować na podstawie wyizolowanych organizmów i wyników wrażliwości. Po wstępnym leczeniu ranę należy dokładnie oczyścić, nawodnić, zbadać i w razie potrzeby oczyścić, po czym pozostawić ranę otwartą. Następnie chorej kończynę należy założyć szyną i dokładnie monitorować pacjenta. U naszego pacjenta obecność zdrowych głębokich tkanek w połączeniu z postępującą poprawą objawów i symptomów skłoniła nas do przyjęcia zachowawczego podejścia.

Z żywymi sumami należy obchodzić się ostrożnie w rękawiczkach, aby uniknąć przypadkowego kontaktu z kolcami. Jednym ze sposobów radzenia sobie z żywym sumem poza wodą jest złapanie go za płetwy piersiowe, przytrzymując kręgosłup grzbietowy dociśnięty dłonią. Inna sugerowana metoda polega na delikatnym uchwyceniu ryby w kierunku od przodu do tyłu, tak aby wyprostowany kręgosłup grzbietowy bezpiecznie mieścił się między drugą a trzecią cyfrą.