Pierwotne chłoniaki OUN (PCNSL) to stosunkowo rzadkie nowotwory, stanowiące 2,5% wszystkich guzów mózgu. Z definicji nie ma współistniejącej choroby ogólnoustrojowej w momencie rozpoznania, co odróżnia ją od zajęcia OUN od chłoniaka układowego (wtórny chłoniak OUN).

W obrazowaniu PCNSL charakterystycznie identyfikuje się jako hiperdensywną TK masa nadnamiotowa, z hipointensywnym obrazem MRI T1, izo- do hipointensywnego T2, wzmocnieniem żywym, jednorodnym i ograniczoną dyfuzją. Zwykle występuje stosunkowo niewielki obrzęk naczynioruchowy i brak martwicy centralnej, chociaż należy zauważyć, że u osób z obniżoną odpornością wygląd jest bardziej niejednorodny.

Terminologia

Obecna (2016) klasyfikacja guzów OUN według WHO dzieli chłoniaki OUN na szereg podtypów w oparciu o pochodzenie komórki i cechy histologiczne. Ogólnie cechy obrazowania są podobne i jako takie w tym artykule nie rozróżnia się ich wyraźnie, grupując je razem pod wspólnym terminem pierwotny chłoniak OUN.

Warto jednak omówić bardziej szczegółowo kilka podtypów, które przyniosły własne artykuły:

• Chłoniaki OUN związane z niedoborem odporności
  • AIDS rozlany chłoniak z dużych komórek B
  • EBV-dodatni rozlany chłoniak z dużych komórek B, NOS
  • ziarniniakowatość limfatyczna
  • pierwotne zaburzenie limfoproliferacyjne OUN po przeszczepie
• chłoniak wewnątrznaczyniowy
• MALT chłoniak opony twardej

Pozostała część tego artykułu przedstawia ogólne omówienie pierwotnego chłoniaka OUN .

Epidemiologia

Zwykle pacjenci, u których zdiagnozowano PCNSL, są w wieku powyżej 50 lat z krótkotrwałymi objawami (maksymalnie kilka miesięcy) 4. Przewaga mężczyzn wynosi około 2: 1 4.

Historycznie istniał silny związek z HIV / AIDS i innymi stanami upośledzenia odporności, a dane demograficzne u tych pacjentów odzwierciedlają podstawowy stan – patrz chłoniaki OUN związane z niedoborem odporności.

Niedawno nastąpił wzrost częstości występowania sporadycznych pierwotnych chłoniaków OUN niezwiązanych z EBV u osób z prawidłową odpornością, co jest szczególnie widoczne u starszych pacjentów (w wieku 50-80 lat) 14.

Obraz kliniczny

Pacjenci z pierwotnym chłoniakiem OUN prezentują się podobnie jak pacjenci z innymi guzami ośrodkowego układu nerwowego; objawy i oznaki podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, ogniskowych zaburzeń neurologicznych i drgawek.

Ważnym czynnikiem, o którym należy pamiętać, jest przemijająca, ale głęboka odpowiedź chłoniaka OUN na stosowanie glikokortykoidów (np. deksametazonu i prednizolonu), które są rutynowo podawany pacjentom z efektem masy wewnątrzczaszkowej spowodowanej guzem i obrzękiem. W ciągu kilku dni od podania steroidów chłoniak OUN może się radykalnie zmniejszyć z powodu połączonego działania steroidu jako środka cytotoksycznego (zmniejszającego populację komórek B nowotworowych) i środka przeciwobrzękowego (skutkującego zmniejszeniem przepuszczalności naczyń włosowatych przez różne mechanizmy) 12. Niezależnie od mechanizmu leżącego u podstaw, rezultat jest taki, że podanie steroidu przed biopsją zapobiega rozpoznaniu aż w 50% przypadków 14.

Patologia

Zdecydowana większość (> 90%) pierwotnych chłoniaków OUN pochodzi z komórek B: rozlany chłoniak z dużych komórek B i chłoniak z komórek B o wysokim stopniu złośliwości typu Burkitta 1. Złośliwe komórki mają tendencję do gromadzą się wokół i wewnątrz naczyń krwionośnych. Guzy o niskim stopniu złośliwości są częściej pochodzenia limfocytami T 1.

Lokalizacja

Pierwotne chłoniaki OUN występują jako pojedyncze (60-70%) lub liczne (30-40%) zmiany z predylekcją do istoty białej okołokomorowej, chociaż mogą również pojawić się w korze lub w istocie głębokiej szarej; ta ostatnia występuje częściej w zmianach o niskim stopniu złośliwości 1,14. Najczęściej występują w mózgu nadnamiotowym (~ 70%) 14.

Wygląd makroskopowy

Wygląd makroskopowy jest zmienny, od prawie nieodróżnialnych od normalnego mózgu do dobrze określonych mas do heterogennych, źle zdefiniowanych mas krwotocznych lub martwiczych 14.

Wygląd mikroskopowy

Pierwotne chłoniaki OUN składają się z dużej ilości limfocytów bez określonego wzoru wzrostu, chociaż istnieje skłonność do dystrybucja okołonaczyniowa oraz w wielu przypadkach naciekanie w naczyniach krwionośnych 14. Mogą wykazywać obszary martwicy, szczególnie u pacjentów z niedoborem odporności.

Immunofenotyp

Dokładny immunofenotyp zależy od typu guza.

Rozlany chłoniak z dużych komórek B, który występuje najczęściej, charakteryzuje się reaktywnością immunohistochemiczną względem CD19, CD20, CD22, CD79a i PAX-5 14.

CSF

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wskazuje na podwyższony poziom białka i obniżony poziom glukozy. Wynik cytologii dodatniej jest rzadkością (~ 25%). Dodatnie DNA EBV w płynie mózgowo-rdzeniowym jest pomocne w diagnostyce chłoniaków, szczególnie u osób z obniżoną odpornością.

Cechy radiograficzne

Klasyczny obraz obrazowy pierwotnego chłoniaka OUN przedstawia hiperdensywną masę CT, z hipointensywnym T1, izo- do hipointensywnym T2, żywą, jednorodną zmianą (a) wzmocnioną gadolinem ) z ograniczoną dyfuzją w rezonansie magnetycznym i wykazującym subependymalne rozszerzenie i krzyżowanie się ciała modzelowatego.

Chociaż ten typowy wzorzec jest pomocny w diagnostyce, obserwuje się go głównie u nieleczonych pacjentów bez obniżonej odporności. Pierwotne chłoniaki OUN u pacjentów z obniżoną odpornością (zazwyczaj HIV / AIDS lub po przeszczepie) mogą być bardziej heterogennymi guzami, z centralnym brakiem wzmocnienia / martwicą i krwotokiem, chociaż ten ostatni jest nadal rzadki – patrz chłoniaki OUN związane z niedoborem odporności 8.

Zwykle pierwotne chłoniaki OUN są nadnamiotowe (75–85%) 5 i pojawiają się jako masa / wiele mas (11–50% 3), które zwykle stykają się z powierzchnią podpajęczynówkową / wyściółkową. Nierzadko widać przekraczanie ciała modzelowatego. Wzmocnienie zarówno w CT, jak i MRI jest wyraźne i zwykle jednorodne. Nawet przy większych zmianach występuje niewielki wpływ masy na rozmiar i ograniczony otaczający obrzęk naczynioruchowy.

Guzy o niskim stopniu złośliwości różnią się od bardziej powszechnych pierwotnych chłoniaków OUN o wysokim stopniu złośliwości na kilka sposobów 1:

• Głębokie lokalizacje i zajęcie kręgosłupa są częstsze
• brak wzmocnienia kontrastu, nieregularne lub tylko łagodne

Rozsiana choroba opon mózgowo-rdzeniowych lub dokomorowych jest rzadkością. Występuje w ~ 5% (zakres 1-7%) przypadków w momencie prezentacji i zwykle w przypadkach wysokiego stopnia 8.

TK

• większość zmian jest hiperatenuowanych ( 70%) 3
• wykazuje nasilenie
• krwotok jest wyraźnie rzadki 8
• często liczne zmiany u pacjentów z HIV / AIDS

MRI

Zgłaszane cechy sygnału obejmują:

• T1: zwykle hipointensywny do istoty szarej 9
• T1 C + (Gd)
  • typowe guzy o wysokim stopniu złośliwości wykazują intensywne, jednorodne wzmocnienie, podczas gdy guzy o niskim stopniu złośliwości mają brak lub umiarkowane wzmocnienie 1
  • wzmocnienie pierścieni obwodowych można zaobserwować u pacjentów z obniżoną odpornością (HIV / AIDS)
• T2: zmienna
  • większość to izo do hipointensji do istoty szarej
    • izointensy: 33% 9
    • hipointensywne: 20% 9 – jeśli występuje jest to pomocna cecha wyróżniająca
  • hiperintensywność: 15-47%, częściej w guzach z martwicą 1,9
• DWI / ADC
  • ograniczone rozproszenie jon z wartościami ADC niższymi niż w normalnym mózgu, zwykle między 400 a 600 x 10-6 mm2 / s (mniej niż w przypadku glejaków wysokiego stopnia i przerzutów 8, 13)
  • szereg badań sugeruje, że niższa wartość ADC guza, im gorsza odpowiedź na guz i większe prawdopodobieństwo nawrotu 13
  • ADC jest szczególnie przydatne w ocenie odpowiedzi na chemioterapię, ze wzrostem wartości ADC powyżej wartości normalnego mózgu pełna odpowiedź 13
• Spektroskopia MR
  • duży pik choliny
  • odwrócony stosunek choliny do kreatyniny
  • znacznie zmniejszony NAA
  • szczyt mleczanu można również zauważyć 7
• perfuzja MR
  • tylko niewielki, jeśli w ogóle, wzrost rCBV (znacznie mniej zaznaczone niż w glejakach o wysokim stopniu złośliwości, gdzie angiogeneza jest główną cechą 11)

Medycyna nuklearna

Scyntygrafia talu-201

• wykazuje zwiększoną absorpcję

PET

fluor-18 FDG PET

• wykazuje zwiększone przyswajanie

PET z metioniny węglowej-11

• wykazuje zwiększone przyswajanie

Leczenie i rokowanie

Leczenie polega głównie na stosowaniu sterydów (które mogą radykalnie zmniejszyć guz z powodu skojarzonego działania przeciwobrzękowego i cytotoksycznego) oraz chemioterapii opartej na metotreksacie 4,13. Można również dodać napromienianie całego mózgu, szczególnie u pacjentów z guzami o dużym stopniu złośliwości lub nawrotami 4,13.

Jeśli guz jest niskiego stopnia (niezbyt często: patrz powyżej), wówczas miejscowe leczenie chirurgiczna resekcja i radioterapia mogą być skuteczne 1 i możliwe jest długotrwałe przeżycie.

Guzy są często wysokiego stopnia i pomimo leczenia mają złe rokowanie. Jeśli wykonywana jest tylko resekcja chirurgiczna, śmierć następuje w ciągu kilku miesięcy. W przypadku chemioterapii wysokodawkowej guz można znacznie zmniejszyć; jednak częste są nawroty, z medianą przeżycia około 30 miesięcy 1. Gorsze wyniki osiągają osoby z obniżoną odpornością (np. HIV-dodatnie).

Diagnostyka różnicowa

W przypadku ogólnych obrazów obrazowych w TK i MRI rozważ:

• wtórny chłoniak OUN: nie do odróżnienia w więcej leptomeningów (~ 2/3 przypadków) 8
• mózgowa toksoplazmoza: patrz toksoplazmoza vs chłoniak
  • toksoplazmoza nie wykazuje subependymalnego rozprzestrzeniania się
  • bardziej prawdopodobne jest leżenie w podstawie zwoje nerwowe, połączenie korowo-rdzeniowe
  • chłoniak OUN jest zapalony dla talu / PET, podczas gdy toksoplazmoza nie występuje
• glejak motyla / GBM
  • częściej centralnie martwicze
  • częściej wykazuje oznaki krwotoku
• stwardnienie rozsiane z chorobą nowotworową / ADEM
• ropień mózgowy
  • obwodowy wzmocnienie pierwotnego chłoniaka OUN jest grubsze 3
  • centralna ograniczona dyfuzja
• neurosarkoidoza 4