I. Problem / Stan.

Niewłaściwa perfuzja kończyn odnosi się do zmniejszonego przepływu krwi tętniczej do kończyn. Może to być spowodowane nagłym zdarzeniem zatorowym blokującym przepływ tętniczy lub przewlekłym procesem obturacyjnym prowadzącym do zmniejszenia przepływu tętniczego w kończynach.

A. Jaka jest diagnostyka różnicowa tego problemu?

Użyteczną metodą formułowania diagnostyki różnicowej w przypadku nieprawidłowej perfuzji kończyn jest klasyfikacja według początku objawów. Ta sekcja jest uporządkowana według głównych procesów chorobowych, a następnie etiologii nieprawidłowej perfuzji kończyn, które należą do każdej kategorii.

Ostry początek

Zdarzenia zatorowe:

• Zator septyczny

• Pęknięcie płytki nazębnej z embolizacją dystalną

• Zespół niebieskiego palca

• Zespół zatorowy cholesterolu

• Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe: hiperhomocysteinemia, zespół przeciwciał antyfosfolipidowych, migotanie przedsionków

Zdarzenia ogólnoustrojowe:

• Wstrząs dystrybucyjny

• Wstrząs kardiogenny

• Zapalenie wsierdzia

Trauma:

• Zespół przedziałów

Zdarzenia jatrogenne:

• Cewnikowanie serca

• Podwiązanie / zranienie chirurgiczne

Podstępny początek

• Choroba tętnic obwodowych

• Zakrzepica miażdżycowa – mechanizmy obejmują:

  Postępujące miażdżycowe zwężenie tętnicy,z wynikającym z tego małym przepływem, zastojem i ewentualną zakrzepicą

  Krwotok śródpłytowy i miejscowa nadkrzepliwość

• Zapalenie naczyń

• Tętniak aorty brzusznej

• Rozwarstwienie aorty piersiowej

• Choroba tętnicy szyjnej

• Zastój żylny

  Powszechny zespół ucisku kości biodrowej

• Tętniak zakażony grzybiczym tętniakiem wywołanym przez grzyby

• Lokalny efekt masy

  Masy tkanek miękkich – np. Mięsak

B. Opisz pacjentowi z tym problemem podejście / metodę diagnostyczną.

Często diagnozę można postawić na podstawie dokładnego wywiadu i badania fizykalnego oraz potwierdzić minimalną liczbą testów. W tym rozdziale skupimy się na uzyskaniu dokładnej historii i wykonaniu prawidłowych manewrów podczas badania przedmiotowego, aby pokierować odpowiednim testem i postawić diagnozę.

Informacje historyczne ważne w diagnozowaniu tego problemu.

Najważniejszym początkowym pytaniem, jakie należy zadać pacjentowi, jest moment wystąpienia objawów.

Czas wystąpienia

Ostre niedokrwienie kończyny – nagłe zmniejszenie perfuzji kończyny, które powoduje potencjalne zagrożenie dla żywotności kończyny objawiające się niedokrwiennym bólem spoczynkowym, owrzodzeniem niedokrwiennym i / lub zgorzelą u pacjentów zgłaszających się w ciągu 2 tygodni od wystąpienia ostrego zdarzenia. zarezerwowane dla pacjentów, którzy zgłaszają się dłużej niż 2 tygodnie po zdarzeniu i są z definicji przewlekłe.

Jeśli u pacjenta wystąpiły nagłe objawy i stan ostry, prawdopodobnie będzie wymagał pilnej interwencji, ponieważ nie było wystarczająco dużo czasu na stworzenie dodatkowego naczynia.

Ascerta w czasie, lokalizacji i jakości objawów

• Podczas chodzenia i odpoczynku (chromanie przestankowe)

• Spoczynkowy ból nóg

• Miejsce bólu:

  Pośladki, uda, łydki, stopa, ramiona

  Klatka piersiowa lub plecy

  Szyja, szczęka lub górna część pleców

  Pulsacyjne uczucie w jamie brzusznej

  Nagły początek bólu dolnej części pleców lub brzucha

  Kaszel, chrypka lub problemy z oddychaniem

Uzyskaj pełną historię medyczną z przeszłości

Uzyskanie pełnej historii medycznej z przeszłości jest zawsze ostrożne, istnieją choroby współistniejące o szczególnym znaczeniu. Należą do nich:

• Cukrzyca

• Nadciśnienie tętnicze

• Hiperlipidemia

• Palenie

• Zaawansowany wiek

• Otyłość

• Mieszane choroby tkanki łącznej

• Zapalenie naczyń

• Brodawki

• Gruźlica

• Stan obniżonej odporności

Choroby współistniejące

Jeśli u pacjenta z objawami wskazującymi na niedostateczną perfuzję ramion, do chorób współistniejących o szczególnym znaczeniu należą:

Choroba Buergera (zakrzepowe zapalenie naczyń zarostowych)

Choroba Takayasu

Choroba Raynauda

Toczeń rumieniowaty układowy

Reumatoidalne zapalenie stawów

Twardzina skóry

Radioterapia raka piersi

Fizyczne manewry, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.

Badanie powinno obejmować ocenę:

Bladość po uniesieniu nogi

Odbarwienie dystalnych kończyn

Zanikowa skóra

Upośledzony wzrost paznokci

Owrzodzenia – zwykle nad wypukłościami kostnymi / obszarami urazu

Gangrena

Badanie palpacyjne powinno ocenić pod kątem:

Tkliwość dotkniętej kończyny

Bez tętna (Wskaż dokładnie, gdzie szukać tętna):

• Brak tętna grzbietowego stopy LUB tętna piszczelowego tylnego nie jest rzadkością, jednak brak OBIEKÓW jest niezwykle wskazujący na chorobę tętnic.

• Palpacyjnie dotknąć tętna udowego, podkolanowego i grzbietowego stopy oraz tylnego mięśnia piszczelowego w obu nogach.

• Dotknij palpacją tętna ramiennego (w dole przed łokciowym lub między bicepsem i tricepsem bardziej proksymalnie w przyśrodkowej części ramienia), tętna łokciowego i promieniowego.

• Rozszerzalna część udowa Pulsacja (pulsacja poszerzonej tętnicy, w której ściany rozszerzają się bocznie z każdym uderzeniem) jest diagnostyczna dla fałszów e. powstanie tętniaka po nakłuciu tętnicy udowej podczas cewnikowania serca.

Pulsacyjna masa w jamie brzusznej

Sprawdź temperaturę skóry w porównaniu z przeciwną kończyną na tym samym poziomie ( to znaczy stopa do stopy, nie stopa do łydki)

Osłuchiwanie siniaków:

Siniaki biodrowe są słyszalne powyżej fałd pachwinowych

Siniaki kości udowej są słyszalne w udzie:

• Pysk kości udowej słyszalny podczas skurczu i rozkurczu jest diagnostyczny dla przetoki tętniczo-żylnej (po nakłuciu tętnicy udowej podczas cewnikowania serca), siniaków podkolanowych (za kolanem)

O ile to możliwe, przed cewnikowaniem serca należy nasłuchiwać siniaków na kości udowej i palpacyjnie wyczuwać tętno w obu nogach, aby ustalić punkt odniesienia dla pacjenta.

Całkowite zamknięcie naczynia powoduje, że pręt zniknąć

Inne manewry podczas badania fizykalnego:

Badanie neurologiczne może ocenić siłę i czucie obustronnie.

Czas napełniania żylnego:

• Znajdź wystającą żyłę na stopie. Podnieś nogę nad stół pod kątem 45 stopni na 1 minutę. Następnie pacjent siada i zwisa nogę z boku stołu, a lekarz określa, ile czasu potrzeba, aby żyła uniosła się ponad poziom skóry. Czasy dłuższe niż 20 sekund są uważane za nieprawidłowe.

Pomiar wskaźnika kostki i ramienia (ABI):

• Współczynnik ciśnienia krwi w kostce i ramieniu (< 0,9 wskazuje na chorobę tętnic kończyn dolnych)

• Pomiar krwi ucisk segmentowy wzdłuż ramion

Wyniki badania fizycznego, które nie są tak przydatne:

Czas napełniania naczyń włosowatych, bezwłose kończyny nie są tak pomocne diagnostycznie.

Testy laboratoryjne, radiograficzne i inne, które mogą być przydatne w zdiagnozowaniu przyczyny tego problemu.

Badania laboratoryjne:

• Panel lipidowy

• Homocysteina

• Antykoagulant tocznia

• Posiewy krwi, w tym posiewy grzybów

Badania obrazowe dotkniętych chorobą kończyn:

• Ultrasonografia tętnicza dupleksowa

• Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA)

• Tomografia komputerowa (CT)

• Angiografia

• Arteriografia

• USG jamy brzusznej

• TK jamy brzusznej

• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jamy brzusznej

• Echokardiografia

Elektrokardiogram (EKG)

Jeśli dotyczy to kończyn górnych:

• Prześwietlenie klatki piersiowej i szyi

C. Kryteria diagnozowania każdej diagnozy w powyższej metodzie.

Gdy objawy pojawiają się na początku, kryteria rozpoznawania zdarzeń zatorowych obejmują brak tętna i bladość dotkniętej kończyny, dochodzi do niedokrwienia narządu końcowego i najprawdopodobniej do incydentów zatorowych. Jeśli zatkane naczynie jest wystarczająco duże, okluzję można zobaczyć na angiogramie MRA lub CT, z których oba są częściej wykonywane niż arteriografia.

• Zator septyczny (+ posiewy krwi / + / – wegetacja na lewostronnych zastawkach serca)

• Pęknięcie blaszki z dystalną embolizacją (podwyższony poziom cholesterolu, historia palenia tytoniu, niedawne oprzyrządowanie tętnicy udowej do cewnikowania serca)

• Zespół niebieskiego palca (palec u nogi staje się nagle niebieski i niedokrwienny w wyniku nagłego zamknięcia tętnicy końcowej)

• Zespół zatorowy cholesterolu

• Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe (są to dwie najczęstsze etiologie tętniczych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych)

• Hiperhomocysteinemia (podwyższony poziom homocysteiny)

• Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych (+ antykoagulant toczniowy wykryty dwukrotnie w okresie)

• Migotanie przedsionków z nieregularnym rytmem podczas osłuchiwania serca i afib widoczne w EKG

Zespół przedziałowy wil Mam obrzęk kończyn i poprzedni uraz w historii.

Embolizacja płytki nazębnej lub urządzenia zamykającego po cewnikowaniu serca będzie obejmować te same kryteria, co powyżej dla diagnozowania zdarzeń zatorowych, z cewnikowaniem serca poprzedzającym wystąpienie objawów.

Podwiązanie lub zranienie tętnica będzie miała niedokrwienie (w przypadku podwiązania) lub obrzęk (jeśli krwawienie pojawiające się z rany szarpanej) i poprzedzającą interwencję chirurgiczną.

Kryteria stosowane do rozpoznania nieprawidłowej perfuzji kończyn z podstępnym początkiem różnią się nieco od kryteriów stosowanych do z ostrą etiologią początku z powodu przewlekłego wpływu na kończynę. Kryteria dla każdej diagnozy różnią się nieco, dlatego będą badane indywidualnie dla każdej diagnozy.

Choroba tętnic obwodowych

Historia:

Objawy pacjenta będą się nasilać w przebiegu przewlekłym

Ból pojawia się podczas chodzenia i jest łagodzony przez spoczynkowe chromanie przestankowe

Odpoczynek Ból nóg pojawia się wraz z postępem choroby, a pacjenci mogą nawet potrzebować zwisać stopą strona łóżka do spania

Lokalizacja bólu może pomóc w ustaleniu poziomu zmiany:

Pośladki, uda, łydki (oznacza chorobę aortalno-biodrową)

◦ Łapa (wskazuje na chorobę kości udowo-podkolanowej)

◦ Brak bólu lub bólu stopy (choroba okołotrzewnowa)

◦Ramiona mogą być również zaangażowane: Chromanie ramienia może być wywołane przez czesanie włosów, mycie włosy lub ramiona unoszące (nie mylić z niedoczynnością tarczycy i PMR); Chromanie ramienia może być związane z ciężkością ramion, osłabieniem lub skurczami

Badanie:

Zanikowa skóra, upośledzony wzrost paznokci, zmniejszone tętno, bladość przy uniesieniu nogi, ciemne zaczerwienienie od uzależnienia , owrzodzenia na wypukłościach kostnych / obszarach urazu.

W ciężkich przypadkach może dojść do zgorzeli dystalnej kończyny, która może rozprzestrzeniać się proksymalnie.

Delikatna, chłodna kończyna

Pacjenci będą mieli wydłużony czas napełniania żylnego i obniżony ABI.

W ramionach ciśnienie krwi będzie obniżać się wraz z postępem dystalnym, mierząc segmentalne ciśnienie krwi.

Badania laboratoryjne / obrazowanie:

• Podwyższony poziom cholesterolu może być obecny

• W dupleksie tętniczym dochodzi do zmniejszonego przepływu krwi do dotkniętego obszaru i obocznych naczyń krwionośnych, jeśli występuje i jest lepszym egzaminem niż CTA lub MRA z punktu widzenia efektywności czasowej i kosztowej.

Istotne choroby współistniejące:

Nadciśnienie

Cukrzyca

Hiperlipidemia

Palenie

Zaawansowany wiek

Otyłość

Zakrzepica tętnicza

Ma takie same kryteria diagnostyczne jak powyżej, z wyjątkiem badań obrazowych zatkane naczynie po wystąpieniu zakrzepicy. Często zdarza się, że pacjent nie zdaje sobie sprawy z momentu wystąpienia rzeczywistej zakrzepicy, ponieważ z czasem utworzyły się naczynia oboczne.

Tętniak aorty brzusznej

Historia:

• Obecność pulsującego uczucia w jamie brzusznej może wskazać lekarzowi obecność tętniaka aorty brzusznej (AAA).

• Nagłe wystąpienie bólu dolnej części pleców lub brzucha może oznaczają zbliżające się pęknięcie tętnicy płucnej.

Badanie:

• Pulsacyjna masa w jamie brzusznej

Obrazowanie:

• USG jamy brzusznej jest preferowane ze względu na oszczędność czasu i opłacalność, MRI i TK jamy brzusznej są również testami diagnostycznymi.

Istotne choroby współistniejące (najbardziej istotne):

• Palenie

• Zaawansowany wiek

tętniak aorty piersiowej

Historia:

• Ból klatki piersiowej, górnej części pleców, szyi i / lub szczęki

• Kaszel, chrypka lub problemy z oddychaniem

Egzamin:

Nie ma konkretnego egzaminu f wskazania pomocne w rozpoznaniu tętniaka aorty piersiowej

Obrazowanie:

• Echo, rezonans magnetyczny serca

Istotne choroby współistniejące

• Nadciśnienie

• Zapalenie naczyń

• Mieszane choroby tkanki łącznej

• Tętniak

• Gruźlica

Tętniak grzybiczy

W zależności od lokalizacji będą mieć podobne objawy jak opisane powyżej tętniaki z bolesną, pulsującą masą w sytuacji zakażenia ogólnoustrojowego. Występuje z powodu zatkania zatoru septycznego i zwykle komplikuje bakteryjne zapalenie wsierdzia. Pomimo nazwy są one generalnie powodowane przez infekcje bakteryjne.

Lokalny efekt masowy spowodowany masą tkanek miękkich (np. Mięsakiem)

Historia i stan fizyczny będą podobne do innych diagnoz o podstępnym początku, ale obrazowanie ujawni masę i zewnętrzny ucisk tętnicy przy drożnych naczyniach.

D. Nadmiernie wykorzystywane lub „zmarnowane” testy diagnostyczne związane z oceną tego problemu.

Zbyt często wystarczy proste badanie ultrasonograficzne lub badanie dupleksowe tętnic, a obrazowanie wykonuje się za pomocą CT i MRI z ryzykiem kontrastu administracji.

A. Postępowanie w przypadku problemu klinicznego Niewystarczająca perfuzja kończyn.

Ostry początek objawów i brak tętna wymagają pilnej konsultacji z chirurgiem naczyniowym.

Jeśli występuje ostre lub krytyczne niedokrwienie kończyny, podanie heparyny (bolus na podstawie masy ciała, a następnie stawka godzinowa na podstawie masy ciała) jest wskazany z celem PTT między 60-80.

W przypadku dużego AAA lub TAA wymagana jest również konsultacja chirurgiczna – te tematy są dokładniej omówione.

W przeciwnym razie zarządzanie czynnikami ryzyka takich jak cholesterol, nadciśnienie, cukrzyca, otyłość.

B. Typowe pułapki i skutki uboczne postępowania w przypadku tego problemu klinicznego.

Najczęstszą pułapką jest brak rozpoznania w odpowiednim czasie prawdziwego braku tętna. Jeśli tętna nie można wyczuć palpacyjnie, powinno być słyszalne za pomocą aparatu dopplerowskiego przy łóżku. Często egzaminator myli swój własny puls z pulsem pacjenta. Aby uniknąć tego częstego błędu, policz puls, który odczuwasz i porównaj go z własnym pulsem (tętno na tętnicy szyjnej jest do tego wygodne), ponieważ prawie zawsze powinny być inne.

Oprócz podawania heparyny jako środka zwalniającego , interwencja chirurgiczna jest podstawą leczenia. Leki rzadko są skuteczne w dłuższej perspektywie. Modyfikacja czynników ryzyka może zapobiec postępowi choroby.