Definicja / opis

Urazy Lisfranc obejmują przemieszczenie (lub zwichnięcie) kości śródstopia ze stępu, zwłaszcza w odniesieniu do drugiego stawu stępowo-śródstopnego (stępowo-śródstopowego) i Lisfranc wiązadło.

Stopień urazu może wahać się od prostego do złożonego i może dotyczyć kilku stawów i kości śródstopia. Często jest błędnie diagnozowana jako skręcenie, szczególnie jeśli mechanizm urazu polega na prostym skręcie i upadku,

Klinicznie istotna anatomia

Stopę można podzielić na trzy części: obszar przodostopia który zawiera palce u nóg, obszar śródstopia składający się z małych kości zwanych trzeszczkowatymi, klinowymi i prostopadłościennymi. Trzecia część to tyłostopie składające się z kości skokowej (dolna kostka) i kości piętowej (pięta).

Stawy Lisfranca są stawami stępowo-śródręcznymi. W normalnym zespole stawu Lisfranca pierwsze 3 podstawy śródstopia łączą się z odpowiadającymi im zębami klinowymi, a 2 boczne kości śródstopia łączą się z prostopadłościanem. Druga podstawa śródstopia jest ciasno zagłębiona w rowku utworzonym przez 3 kości klinowe. Więzadła międzystopowe, więzadła grzbietowe i podeszwowe śródstopia (TMT) oraz więzadła poprzeczne zapewniają stabilność tkanek miękkich.

Więzadło Lisfranca to duże pasmo tkanki kolagenowej podeszwy, które obejmuje połączenie stawu klinowego przyśrodkowego, a drugie podstawa śródstopia.

Podczas gdy więzadła poprzeczne łączą podstawy czterech bocznych kości śródstopia, między pierwszą a drugą podstawą śródstopia nie ma więzadła poprzecznego. Torebka stawowa i więzadła grzbietowe stanowią jedyne minimalne podparcie na grzbietowej powierzchni stawu Lisfranca.

Podstawowa architektura tego stawu, w szczególności klinowanie „ zwornika ” drugiej kości śródstopia kości klinowej tworzy centralny punkt, który wspiera całą artykulację stępu śródstopia.

Aby uzyskać bardziej szczegółowe i przegląd anatomii kostki i stopy.

Epidemiologia / Etiologia

Urazy stawu Lisfranca są zwykle wynikiem połączonej rotacji zewnętrznej i siły ściskającej. Urazy mogą być spowodowane urazem bezpośrednim lub pośrednim. Urazy stawu są często pomijane ze względu na złożoność anatomiczną i rzadkość. Mogą być spowodowane urazem o niskiej energii, takim jak zwykłe skręcenie lub upadek. Powszechnie występują, gdy osoba potyka się o wierzch zgiętej podeszwowo stopy. Bezpośredni uraz, taki jak upadek z wysokiego poziomu, może również spowodować uraz Lisfranca. Te wysokoenergetyczne urazy mogą powodować wielokrotne zwichnięcia i złamania stopy. Wśród piłkarzy jest bardzo dużo.

Charakterystyka / Prezentacja kliniczna

Klinicznie, przy stabilnym kośćcu piętowym, odwodzenie lub pronacja przodostopia powoduje ból w śródstopiu. Zwykle występuje trudność w przenoszeniu ciężaru, minimalny obrzęk śródstopia i wyczuwalna tkliwość wzdłuż stawów śródstopia. Sportowcy mogą odczuwać ból podczas biegania na palcach i podczas fazy odpychania podczas biegania.

Urazy Lisfranca mogą obejmować skręcenia, zwichnięcia, złamania wszystkich trzech naraz. Uraz może być spowodowany urazem pośrednim lub bezpośrednim. Bezpośredni uraz może być spowodowany działaniem siły zewnętrznej na stopę, na przykład upuszczeniem na nią czegoś ciężkiego. Uraz pośredni powstaje, gdy następuje skręcenie stopy po zahaczeniu o coś. Uraz stawu Lisfranca jest głównie wynikiem połączonej rotacji zewnętrznej i siły ściskającej.

Podobnie jak w większości przypadków urazów, uraz stawu Lisfranc może mieć pewne komplikacje. Najczęstszym powikłaniem jest pourazowe zapalenie stawów. Pourazowe zapalenie stawów naśladuje zwyrodnieniowe zapalenie stawów, ale jego przebieg jest przyspieszony z powodu poważnych obrażeń. Może to powodować przewlekły ból w uszkodzonym stawie.

Innym powikłaniem jest zespół ciasnoty. Występuje, gdy urazowy uraz powoduje obrzęk i krwawienie w celu podniesienia ciśnienia w tkankach ciała. Częstość występowania zwichnięć stawu Lisfranca wynosi jeden przypadek na 55 000 osób rocznie. Aż 20 procent urazów stawu Lisfranca jest pomijanych na wstępnych radiogramach przednio-tylnych i skośnych.

Diagnostyka różnicowa

Uraz został po raz pierwszy zauważony na początku XIX wieku przez francuskiego chirurga Jacquesa Lisfranca . Rana powstała, gdy żołnierze zostali wyrzuceni z koni, a ich stopa została wbita w strzemię.Teraz wypadki samochodowe, upadki i kontuzje sportowe mogą również prowadzić do kontuzji stawu Lisfranca. Ten rodzaj kontuzji coraz częściej zauważają piłkarze, gimnastycy i tancerze baletowi. Uraz może potencjalnie zakończyć karierę.

Uraz stawu Lisfranc nie jest łatwy do zdiagnozowania, z wyjątkiem przypadków, gdy występuje wyraźny obrzęk i zauważalne zmiany radiologiczne. Najczęstsze objawy to:

• Obrzęk stopy i / lub kostki
• Zasinienie stopy i / lub kostki
• Ból zwykle w środkowa część stopy
• Poszerzenie okolicy śródstopia
• Duży guzek w górnej części śródstopia
• Brak możliwości obciążenia kontuzjowanej stopy

Diagnostyka różnicowa po urazie Lisfranca obejmuje: skręcenie śródstopia, złamanie śródstopia, złamanie prostopadłościanu, dysfunkcję ścięgna piszczelowego tylnego oraz urazy kompresyjne kości łódeczkowatej.

Procedury diagnostyczne

Obecnie nie ma konkretnych testów klinicznych potwierdzających zakres urazu. Dlatego rozpoznanie urazów więzadeł może opierać się na wysokim stopniu podejrzenia. W przypadku podejrzenia urazu Lisfranca uzasadnione jest użycie metod obrazowania. Zalecane zdjęcia rentgenowskie obejmują projekcje przednio-tylne, boczne i wewnętrzne ukośne projekcje pod kątem 30 stopni przy obciążeniu.

Uraz można zobaczyć na zdjęciu rentgenowskim. Czasami konieczne jest prześwietlenie nieuszkodzonej stopy, aby sprawdzić, czy jest kontuzja, czy nie. Konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, ponieważ zdjęcie rentgenowskie bez obciążenia może nie ujawnić obrażeń.
Na zdjęciu rentgenowskim zwichnięcie stawu stępowo-śródstopnego jest wskazywane przez:

• Utrata ułożenia w linii bocznej krawędzi pierwszej podstawy śródstopia z boczną krawędzią kości klinowej przyśrodkowej .
• Utrata ułożenia w linii przyśrodkowej krawędzi drugiej podstawy kości śródstopia z przyśrodkową krawędzią środkowej kości klinowatej w widoku przednio-tylnym z obciążeniem.
• Obecność małych oderwanych fragmentów, które są kolejnymi oznakami uszkodzenia więzadeł i prawdopodobnego przerwania stawu.

Uraz Lisfranca można również zbadać fizycznie. W przypadku podejrzenia urazu zespołu stawu Lisfranc, badanie palpacyjne stopy należy rozpocząć dystalnie i kontynuować proksymalnie do każdego stawu śródstopia. Tkliwość wzdłuż stawów śródstopia wspomaga rozpoznanie zwichnięcia śródstopia z możliwością wystąpienia niestabilności odcinkowej.

Ból może być zlokalizowany w środkowej lub bocznej części stopy w okolicy stępu i śródstopia podczas bezpośredniego badania palpacyjnego lub może być wywołany przez odwodzenie i pronację przodostopia, gdy tył stopy jest unieruchomiony.

Należy również ocenić puls na grzbiecie stopy i napełnienie naczyń włosowatych. Może zostać przerwany w przypadku poważnego zwichnięcia.

Tomografia komputerowa powinna być zarezerwowana dla wątpliwych przypadków, takich jak ciężko zraniona stopa, gdzie nie można uzyskać odpowiedniego ustawienia lub przypadki, w których wielość złamań i zwichnięć utrudnia pełną ocenę. Tomografię komputerową należy również stosować, gdy nie można osiągnąć odpowiedniej redukcji w celu określenia obecności fragmentów kości lub uwięzionych tkanek miękkich, które mogą utrudniać redukcję.

Postępowanie medyczne

Postępowanie medyczne w przypadku urazów Lisfranca może być operacyjny lub nieoperacyjny w zależności od ciężkości. Przy zwichnięciach łagodnych do umiarkowanych kończyna dolna może być unieruchomiona na około sześć tygodni. Cięższe urazy można leczyć za pomocą otwartej redukcji i stabilizacji wewnętrznej (ORIF). Po ORIF stopa jest zwykle unieruchomiona na 8-12 tygodni.

Jeśli uraz jest ciężki i uważa się, że uszkodzenie jest nie do naprawienia, może być zalecana fuzja jako wstępna procedura chirurgiczna. Fuzja to proces „zgrzewania”, w którym chodzi o połączenie razem uszkodzonych kości, tak aby zagoiły się w jeden solidny kawałek.

Fizjoterapia

W przypadku lekkiego skręcenia, a radiogram nie wykazuje diastozy, sugeruje się unieruchomienie. W przypadku minimalnego przemieszczenia kości odpowiednią alternatywą jest sztywny gips do chodzenia nakładany przez około osiem tygodni. Jednak najczęstszym sposobem leczenia jest zabezpieczenie złamanych i zwichniętych kości za pomocą stabilizacji wewnętrznej (śruby) lub zewnętrznej (szpilki).

Interwencja fizjoterapeutyczna rozpoczyna się wkrótce po unieruchomieniu, zarówno w leczeniu chirurgicznym, jak i zachowawczym. Interwencje obejmują: zmniejszenie obrzęku, wzmocnienie w celu rozwiązania atrofii po unieruchomieniu, ćwiczenia elastyczności, chód i wykonanie ortezy stóp, aby wspomóc stawy śródstopia.

Inne ćwiczenia terapeutyczne to chodzenie po schodach, pływanie, chodzenie w basenie, stanie na palcach, skakanka, przysiady.

Oto kilka innych ćwiczeń na kontuzję Lisfranca:

• Zakres ćwiczeń ruchowych: zgięcie podeszwowe, zgięcie grzbietowe, odwrócenie, wywinięcie i pisanie alfabetu palcami.
• Elastyczność łuku palca i śródstopia Rozciągają się: niech pięta spoczywa na ziemi, a palce u nóg opierają o ścianę. Teraz delikatnie spróbuj wcisnąć palce w ścianę, aby poczuć rozciąganie stopy.
• Masaż łuku śródstopia.
• Rozciąga się łydki, aby odzyskać elastyczność łydek.
• Ćwiczenia wzmacniające kostkę i stopę: te ćwiczenia są takie same jak w przypadku serii ćwiczeń ruchowych, ale z oporem. Możesz również zrobić zgniecenie ręcznikiem (połóż ręcznik i zgnieć go palcami stóp).
• Ćwiczenia równowagi: na jednej nodze, z zamkniętymi oczami, stojąc na piankowej poduszce, stojąc na chwiejnej desce .
• Plyometria i ćwiczenia skoków: skoki i lądowanie, skok na jedną nogę, skok na spadanie.

Według Reinhardta KR i in. pierwotna częściowa artrodeza jest korzystną terapią urazu Lisfranca. Aby to udowodnić, przeprowadzono badanie z udziałem 25 pacjentów (12 z urazem więzadła Lisfranca i 13 z połączonym urazem Lisfranca), których mediana wieku wynosiła 46 lat i średni okres obserwacji 42 miesiące. Wynik American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) wyniósł 81/100. Większość pacjentów straciła punkty z powodu łagodnego bólu, ograniczeń w rekreacji i modnego obuwia. W ostatniej obserwacji pacjenci odzyskali średnio 85% aktywności fizycznej sprzed urazu, a 21 pacjentów wyraziło zadowolenie z terapii. Wniosek: Pierwotna częściowa artrodeza daje dobre wyniki kliniczne i zależne od pacjenta.

Inne badanie mówi nam, że pierwotna artrodeza nie daje żadnych korzyści w przypadku ciężkich złamań-zwichnięć. W tym przypadku leczeniem z wyboru jest otwarta redukcja i tymczasowe śruby lub fiksacja drutem K.

W przeglądzie systematycznym porównano pierwotną częściową artrodezę z ORIF, a to badanie pokazuje, że wynik AOFAS pacjentów ORIF wyniósł 72,5 / 100. Wynik AOFAS pacjentów z pierwotną częściową artrodezą wyniósł 88% w ciągu jednego roku obserwacji. W tym badaniu porównano sześć artykułów z 193 pacjentami. Wniosek: Obie terapie dają równoważne wyniki, ale pierwotna częściowa artrodeza ma niewielką przewagę pod względem wyników klinicznych.

Po pierwotnej częściowej artrodezie pacjenci wymagają opatrunku gipsowego. Następnie mogą rozpocząć proces rewalidacji. Przede wszystkim będą potrzebować balkonika. Używają chodzika, gdy próbują wstać lub podczas chodzenia. Pacjenci mogą wykonywać ćwiczenia bez balkonika, ale potem muszą usiąść. Po 4 tygodniach pacjenci coraz rzadziej zaczynają nosić chodzik. Kiedy to się powiedzie, pacjenci mogą rozpocząć ćwiczenia w pozycji stojącej. Rozpoczynają od ćwiczeń o niskiej intensywności (zgięcie podeszwowe i zgięcie grzbietowe stopy i stania na palcach (2x / dzień, 3x 10-15 powtórzeń), a następnie trudniejsze (jazda na rowerze, wiosłowanie, kroczenie). Uważaj, nigdy nie krzyżuj próg bólu podczas ćwiczeń.