ANATOMIA MORFOLOGICZNA PŁATU OKOIPITALNEGO

Aspekty anatomiczne i chirurgiczne

Leandro Pretto Flores1

STRESZCZENIE – TŁO: Płat potyliczny jest ważnym obszarem ośrodkowego układu nerwowego i miejscem wielu różnych zmian. W odróżnieniu od innych obszarów mózgu, których anatomia została już skrupulatnie szczegółowa, kontrowersje dotyczące morfologii płata potylicznego mogą czasami utrudniać chirurgiczne podejście do tego mózgu. METODA: Dwadzieścia sześć półkul wypreparowano, badając odległości struktur przyśrodkowych tylnego obszaru szczeliny międzypółkulowej; identyfikacja bruzd i zakrętów częściej spotykanych na powierzchni bocznej; oraz z wyszczególnieniem anatomii rogu potylicznego komory bocznej. Oceniono również szczegóły anatomiczne struktur, takich jak bruzda kalkarynowa i nacięcie przedpotyliczne. WYNIKI: Na dwudziestu czterech półkulach (92%) stwierdzono bruzdy z wyraźnymi trajektoriami poprzecznymi w powierzchni bocznej, a wyraźne bruzdy podłużne można było zidentyfikować u 16 (61%). Wszystkie próbki wykazywały poprzeczną bruzdę w dolnej jednej trzeciej części płata ¾ oznaczoną w tej pracy jako dolna poprzeczna potylica ¾, a 69% przypadków wykazywało poprzeczną bruzdę w górnej trzeciej części ¾ oznaczonej jako górna poprzeczna potylica. Róg potyliczny występował w 53% przypadków na poziomie przedniego brzegu płata. Była to wnęka w kształcie półksiężyca, której środkową ścianę uformował calcar avis, a ścianę boczną, dach i podłogę uformowały włókna tapetum. WNIOSEK: Płat potyliczny przedstawia parametry, które są często rozpoznawane w większości wypreparowanego mózgu i mogą być przydatne przy planowaniu i przeprowadzaniu operacji w tym obszarze mózgu.

SŁOWA KLUCZOWE: płat potyliczny, anatomia, chirurgia.

Anatomia morfológica do lobo occipital: aspektos anatômicos e cirúrgicos

RESUMO – INTRODUÇÃO: O lobo potcipital é uma importante região do sistema nervoso central e local de ocorrência de ampla variedade de patologias. Diferente de outras regiões do cérebro, cuja anatomia já foi meticulosamente detalhada, ainda existem controvérsias a respeito do pólo potyliczny que ocasionalmente podem dificultar cirurgias sobre esta região. MÉTODO: Foram dissecados 26 hemisférios cerebrais, examinando-se distâncias de algumas estruturas localizadas na região da fissura interemisférica posterior, identificando os sulcos e giros mais Frequemente encontrados na face lateral do lobo occipíal, e detalhando vorital do-corital do occipital . Também foram avaliados detalhes anatômicos de estruturas como o sulco calcarino e incisura pré-occipital. WYNIKI: Em 24 hemisférios (92%) foram identificados sulcos com trajetos transversais evidentes na face lateral do lobo, sendo que sulcos longitudinais foram observados em 16 peças (61%). Em todas foi possível identificar um sulco transversal completeo no terço inferior do lobo ¾ denominado neste estudo como sulco transverso inferior ¾ e 69% dos hemisférios demonstraram um sulco transverso no terço superior ¾ denominado sulco transverso superior. O corno occipital estendia-se até o lobo occipital em apenas 53% das peças, e em todas apresentava-se como uma cavidade em forma de meia-lua, cuja parede medial era formada pelo calcar-avis ea parede lateral, teto e assoalho do ventrículo formada por fibras do tapetum. CONCLUSÃO: O lobo potcipital apresenta parâmetros anatômicos que são reconhecíveis e repetidos na maioria dos cérebros dissecados. Estes parâmetros podem ser úteis na orientação de cirurgias realizadas nesta região do encéfalo.

PALAVRAS-CHAVE: lobo potcipital, anatomia, cirurgia.

Płat potyliczny jest ważnym obszarem ośrodkowego układu nerwowego (OUN), odpowiedzialnym za zmysł wzroku. Badania tego płata zwykle koncentrują się na jego funkcji sensorycznej i integracji dróg wzrokowych, a czasami pomija się jego strukturę morfologiczną1-4. Jest to tylne przedłużenie płata ciemieniowego, arbitralnie podzielone ze względu na swoją wyjątkową funkcję i ułatwiające prowadzenie badań i studiów w tym rejonie. Nałożone granice nadają płatowi potylicznemu trójkątny kształt, wyznaczony na powierzchni przyśrodkowej przez bruzdę ciemieniowo-potyliczną (PO); na powierzchni bocznej wyimaginowaną linią łączącą koniec bruzdy PO z nacięciem przed potylicznym – oznaczoną linią ciemieniowo-skroniową boczną; i dolną część twarzy (namiot) inną linią, która łączy nacięcie przedotyliczne z początkiem bruzdy PO (gdzie wychodzi z bruzdy wapiennej) ¾ oznaczoną jako linia ciemieniowo-skroniowa podstawowa5,6. Jako takie, narzucone przez ustalone limity, wszystkie struktury nerwowe zlokalizowane później do tyłu będą związane z funkcjami wzrokowymi. W tym płacie możemy znaleźć trzy obszary Brodmam związane z widzeniem: 17, 18 i 192.W płacie potylicznym znajduje się kilka zakrętów. Na jej środkowej powierzchni znajduje się klin klinowy, zakręt umiejscowiony między bruzdą kalkarynową a bruzdą PO. W dolnej części bruzdy kalkarynowej, na powierzchni macicznej płata, znajduje się zakręt językowy. Bruzda poboczna oddziela zakręt językowy od zakrętu wrzecionowatego. Zakręt wrzecionowaty jest odgraniczony bocznie przez bruzdę potoczno-skroniową. Nazewnictwo powierzchni bocznej płata wciąż nie jest dobrze zdefiniowane, a większość tekstów ogranicza opis tego obszaru jako „różne bruzdy i niestałe zakręty” 7-9. Istnieje niewiele zgodności co do nazewnictwa bruzd: najczęściej opisywanym jest bruzda księżycowa, pionowa bruzda występująca w rejonie bieguna potylicznego. Wśród bruzd poprzecznych najczęściej wymieniane są bruzdy poprzeczne potyliczne i boczne. Inni autorzy określają bruzdy na powierzchni bocznej jako potylicę dolną i górną6,10.

Głęboka substancja płata potylicznego składa się z istoty białej utworzonej przez zmielinizowane włókna, które wystają lub wyłaniają się z kory wzrokowej, a czasami można znaleźć róg potyliczny komory bocznej. Ściany rogów potylicznych są zwykle opisywane w następujący sposób: tapetum (włókna tworzą szyjkę ciałka calosum) tworzące dach i ścianę boczną, podłogę tworzy wybrzuszenie poboczne (odpowiada wgłębieniu bruzdy pobocznej na komorze) oraz ścianę przyśrodkową przy calcar avis (najgłębsza część bruzdy wapiennej) 11 i opuszkę ciałka calosum (włókna od kości skroniowej do płata potylicznego, które tworzą górną część środkowej ściany rogu potylicznego) .

Płat potyliczny jest miejscem wielu różnych zmian i czasami chirurdzy muszą do niego podejść bezpośrednio (np. resekcja glejaków potylicznych) lub przejść przez niego (np. w dostępach do głębokich struktur lub komór, np. szyszynka lub szyszynka) 12-16. Znajomość powierzchownych relacji morfologicznych tego płata oraz identyfikacja jego relacji przestrzennych ułatwiają podejście do zmian podkorowych i pozwalają na bezpieczniejszy dostęp do głębokich struktur. Dlatego ważna jest identyfikacja i normalizacja jego struktur, głównie tych związanych z boczną powierzchnią płata. Celem tego badania jest anatomiczne odwzorowanie tego obszaru mózgu, aby ułatwić zabiegi chirurgiczne na tym płacie.

METODA

Trzynaście mózgów próbek autopsji zostało wypreparowanych, w sumie 26 półkul. Mózg utrwalono w 4% roztworze formaldehydu, używając tylko tych, które nie wykazywały manipulacji pośmiertnych ani patologii. Płeć nie była brana pod uwagę jako kryterium wykluczenia z tego badania. Wszystkie próbki były mózgami dorosłych.

W celu przygotowania próbki pień mózgu pocięto na poziomie szypułek mózgowych i półkul oddzielonych środkową sekcją strzałkową. Pia mater i naczynia krwionośne zostały delikatnie usunięte, aby odsłonić bruzdy mózgowe, umożliwiając lepszą wizualizację. Wypreparowanie każdej półkuli mózgowej przeprowadzono w sekwencji trzech etapów. Początkowo zidentyfikowano przyśrodkowe struktury powierzchniowe półkuli, identyfikując przede wszystkim całkowite rozszerzenie bruzd kalkarynowych i PO. Następnie zaznaczono interesujące odległości w dostępach do szczeliny międzypółkulowej w jej tylnej części. Wszystkie odległości zostały zmierzone przy użyciu najbardziej tylnej części szyjki macicy jako głównego punktu odniesienia (Tabela 1). Drugi etap polegał na wypreparowaniu bocznej powierzchni płata, badając wzór bruzdy, który był zlokalizowany za boczną linią ciemieniowo-skroniową. Na tym etapie badano również anatomię nacięcia przedtrzonowego. Ostatecznie płat został oddzielony od reszty mózgu, wykonując przekrój na poziomie bruzdy PO przyśrodkowo i bocznie na poziomie linii ciemieniowo-skroniowej. Wykonano pomiary głębokich struktur, głównie ścian komory rogu potylicznego. Oceniono również głębokość głównych bruzd na powierzchni środkowej i bocznej. Drugi odcinek wykonano dziesięć milimetrów za pierwszym i wykonano nowe pomiary tych samych konstrukcji.

WYNIKI

Zaobserwowano, że bruzda kalkarynowa wyłaniała się bezpośrednio z zakrętu przyhipokampowego i była obecna jako pełna bruzda we wszystkich badanych półkulach. Na 12 półkulach nie zaobserwowano odgałęzień bocznych (46%), na 10 była tylko jedna (38%), a na 4 były dwa odgałęzienia boczne do kalkaryny (15%). W odniesieniu do tych odgałęzień bocznych 14 (77%) miało trajektorię prostopadłą do kalkaryny, a 4 (23%) – równoległe. Osiemdziesiąt osiem procent bruzd odgałęzień bocznych zostało zidentyfikowanych później przed pojawieniem się bruzdy PO.

Tabela 1 podsumowuje wyniki zmierzonych odległości na przyśrodkowej powierzchni płata potylicznego (ryc. 1).

Na bocznej powierzchni płata potylicznego w większości próbek zaobserwowano określony wzór bruzd. Na 24 półkulach (92%) widoczne były bruzdy z wyraźnymi trajektoriami poprzecznymi, a na 16 półkulach można było zidentyfikować wyraźne bruzdy podłużne (61%). Wszystkie półkule, w których zidentyfikowano poprzeczne bruzdy, prezentowały bruzdę zlokalizowaną w dolnej jednej trzeciej części płata i oznaczono ją jako poprzeczną bruzdę potyliczną dolną. Ten we wszystkich okazach przedstawiony jako pełna bruzda. Udało się zidentyfikować zlokalizowaną bruzdę w środkowej lub górnej trzeciej części płata w osiemnastu półkulach (69%) – oznaczono to górną poprzeczną bruzdę potyliczną ¾, a ta była kompletna tylko w 10 półkulach (55%). Tylko w jednym przypadku zaobserwowano trzecią poprzeczną bruzdę zlokalizowaną pomiędzy wspomnianą wcześniej – oznaczoną środkową poprzeczną bruzdą potyliczną. Spośród 16 półkul, na których można było zidentyfikować bruzdy podłużne, bruzdę księżycową zidentyfikowano na 12 (46% osobnika). W większości przypadków widoczne były poprzeczne bruzdy, które umożliwiły podział płata potylicznego na trzy potyliczne dolne, środkowe i górne (ryc. 2).

Sprawdzono również odległości od bieguna potylicznego do nacięcia przedpotylicznego. Odległość ta była w dużej mierze niejednorodna między półkulami i wahała się od 30 do 61 mm (średnio 44). We wszystkich z nich nacięcie przedotyliczne odpowiadało głębokiemu wgłębieniu na dolno-bocznej granicy powierzchni korowej, utworzonej przez tylną część dolnego zakrętu skroniowego, gdzie dochodzi do dolnego zakrętu potylicznego.

Tabela 2 przedstawia zmierzone głębokości bruzd w pierwszym odcinku wykonanym na poziomie bruzdy PO oraz w drugim odcinku, dziesięć milimetrów za poprzednim. Istniała tendencja, że wszystkie bruzdy były głębsze do przodu i stawały się płytsze w miarę zbliżania się do słupa. Róg potyliczny komory bocznej zidentyfikowano w 14 półkulach (53%) na poziomie pierwszego przekroju; i tylko w jednym egzemplarzu na poziomie drugiej sekcji. Anatomia rogu potylicznego była spójna we wszystkich okazach: w kształcie półksiężyca, w taki sposób, że przyśrodkowa ściana odpowiadała calcar avis, a bocznie uformowana przez wypukłą ścianę, złożoną z włókien tapetum. Nie zaobserwowano dna ani obecności obocznej wypukłości lub opuszki ciała calosum (ryc. 3). Średni pomiar od końca rogu potylicznego do szyjki macicy wynosił 18 mm i wahał się od 15 do 32 mm.

DYSKUSJA

Istnieje wiele sytuacji, w których neurochirurdzy muszą pracować w okolicy płata potylicznego, nie tylko w celu bezpośredniej interwencji zmian pierwotnych, ale także w celu uzyskania dostępu do głębszych struktur leżących pod płatem12,13,16. Technologia oferuje już nowoczesne narzędzia lokalizacji śródoperacyjnej – takie jak neuronawegacja ¾, ale sama znajomość anatomii jest największym sprzymierzeńcem chirurga w planowaniu i wykonywaniu czynności operacyjnej. W odróżnieniu od innych rejonów mózgu, których anatomia została już skrupulatnie szczegółowa6, istnieją kontrowersje dotyczące okolicy potylicznej, z których te czasami mogą utrudniać dostęp chirurgiczny do tego płata4.

Bruzda kalkarynowa jest najważniejszym anatomicznym odniesieniem do tylnego obszaru międzypółkulowej szczeliny8. Z danych uzyskanych w niniejszych badaniach wynika, że pojawia się on niezmiennie w zakręcie przyhipokampowym i jest to bruzda z kilkoma odgałęzieniami bocznymi. Informacje te mogą ułatwić identyfikację w gabinetach tego obszaru. Zmierzone odległości od powierzchni przyśrodkowej pozwalają na ukształtowanie anatomicznej mapy tego obszaru, na której punktami orientacyjnymi jest skłębuszek, bruzda kalkarynowa i bruzda PO. Wyniki te porównano z niektórymi pomiarami wykonanymi przez Ono i wsp.6. Autorzy ci w pracy o bruzdach mózgu również znaleźli podobne pomiary do bruzd kalkarynowych i PO. Wyniki były bardzo zbliżone: przykładowo odległość końca bruzdy kalkarynowej do kości skroniowej – 58 mm w obu pracach; lub poszerzenie bruzdy PO – 34 mm w pracy Ono i wsp. 6 i 35 mm w niniejszej pracy.

Wyniki w odniesieniu do bocznej powierzchni płata dostarczyły interesujących informacji. Inaczej niż w większości tekstów z zakresu neuroanatomii5-7,10,17, płat potyliczny ma wzór bruzd z tendencją do powtarzania się w badanym materiale. Poprzeczne bruzdy zidentyfikowano na 92% półkul, większość z nich znajdowała się w tym samym miejscu. Bruzdy podłużne występowały rzadziej, ale obserwowano je w 62% przypadków.Zatem dane te pokazują, że płat ma określoną anatomię, a informacje te mogą być przydatne dla chirurga, który zbliża się do tego obszaru. Najczęściej rozpoznawaną bruzdą była potylica poprzeczna dolna, która w większości próbek była kompletna. Zatem może być używany jako anatomiczny punkt orientacyjny podczas operacji na bocznej powierzchni okolicy potylicznej. Bruzdę poprzeczną górną zaobserwowano tylko w 62% półkul, w większości z nich doszło do przerwania, co zmniejszyło jego wartość jako chirurgicznego punktu odniesienia. Oka i wsp.18 opisali powierzchnię boczną jako region, w którym znajduje się tylko jedna zaznaczona bruzda – oznaczona boczna potylica – i podzielona na dwa zakręty – dolną i górną potylicę. W niniejszej pracy wykazano, że poprzeczne bruzdy powierzchni bocznej wyznaczają trzy zakręty, które można nazwać potylicą górną, środkową i dolną.

Nacięcie przedtrzonowe jest strukturą anatomiczną słabo zdefiniowaną w specjalistycznej literaturze dotyczącej neuroanatomii5,6,17,19. Większość tekstów cytuje tę strukturę jako tylną granicę płata skroniowego lub przednią granicę płata potylicznego5,10,19, najczęściej zlokalizowaną 50 mm do przodu od bieguna potylicznego7. We wszystkich badanych próbkach nacięcie przedotylowe łączyło tylną część zakrętu skroniowego dolnego z najbardziej przednią częścią zakrętu potylicznego dolnego (zlokalizowaną poniżej dolnej poprzecznej bruzdy potylicznej). Jego lokalizacja była dość zmienna i znajdowała się średnio 44 mm od bieguna potylicznego. Również średnia odległość między biegunem potylicznym a pojawieniem się bruzdy PO wynosiła 35 mm. Tradycyjne ograniczenia dotyczące lobektomii potylicznej to resekcja 35 mm w lewo i 70 mm w prawo, od bieguna potylicznego16. Według zidentyfikowanych parametrów w tym badaniu, resekcja prawego płata potylicznego według tradycyjnych kryteriów obejmuje fragmenty płata ciemieniowego (w niektórych przypadkach może być pożądane, w zależności od rozległości zmiany).

Timurkaynak i in. w swojej pracy o anatomii komór bocznych opisali róg potyliczny jako strukturę z podłogą, ścianą przyśrodkową i boczną11. Z niniejszego badania wynika, że na poziomie płata potylicznego róg potyliczny ma już inną anatomię. W okazach, w których była prezentowana, wszystkie wówczas wykazywały wgłębienie w kształcie półksiężyca, a boczna wzniesienie nie zostało zaobserwowane tworząc ścianę. Zaobserwowano również, że tylko w połowie przypadków jama komorowa znajdowała się na wysokości przedniej granicy płata. W związku z tym chirurg nie powinien oczekiwać, że róg potyliczny znajdzie we wszystkich wykonanych lobektomiach potylicznych. Poza tym róg potyliczny ma tendencję do kończenia się do przodu, do poziomu wyłaniania się bruzdy PO. Ta informacja może być przydatna podczas pracy w tylnej szczelinie międzypółpołowej: jeśli chirurg penetruje komorę, powinien rozważyć lokalizację w przedsionku, blisko przedsionka (oczywiście przedoperacyjne badania radiologiczne mogą pomóc w potwierdzeniu tylnego rozszerzenia komora serca).

Podsumowując, płat potyliczny to obszar mózgu, w którym występują parametry anatomiczne, które mają tendencję do powtarzania się w różnych badanych sekcjach. Informacje te mogą być przydatne podczas planowania chirurgicznego podczas zbliżania się do tego obszaru mózgu.

Podziękowania – Autor dziękuje Panu Dinaldo de Lima Leite za pomoc w przygotowaniu preparatu.

1. Barr LM, Kiernam JA. Humam system nerwowy: anatomiczny 5.Ed. Philadelphia: Lippincott, 1988: 143-156.

2. Kandell ER, Schwartz JH, Jessell TH. Podstawy neuronauki i zachowania. New Jersey: Prentice Hall International, 1995: 387-407.

3. Smith GE. Nowe badania dotyczące fałdowania kory wzrokowej i znaczenia bruzd potylicznych w mózgu człowieka. J Anat Physiol 1907; 4: 198–207.

4. Romero-Sierra C. Neuroanatomia: podejście koncepcyjne. Edimburgh: Churchill Livingstone, 1986: 237-278.

5. Carpenter MB. Tekst podstawowy neuroanatomii. 4. wyd. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991: 23–54.

6. Ono M, Kubik S, Abernathey CD. Atlas bruzd mózgowych. Nowy Jork: Thieme Medical Publishers, 1990: 62–74.

7. Szary H, Goss CM. Anatomia. 29. wyd. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, 1988: 683–690.

9. Montemuro DG, Bruni JE. Ludzki mózg w sekcji. Philadhelphia: Saunders, 1981: 129–141.

10. Seeger W. Atlas topograficznej anatomii mózgu i otaczających struktur dla neurochirurgów, neuroradiologów i neuropatologów. Wien: Spriegel, 1978: 340–349.

11. Timurkaynak E, Rhoton A Jr, Barry M. Microsurgical anatomy and operative access to the lateral ventricles. Neurochirurgia 1986; 19: 685-723.

12. Dandy MY. Doświadczenie operacyjne w przypadkach guzów szyszynki. Arch Surg 1936; 33: 19-46.

13. Drake CG. Tętniaki tylnej tętnicy mózgowej.J Neurosurg 1969; 30: 468-474.

15. Lazar ML, Clark WK. Bezpośrednie leczenie chirurgiczne guzów w okolicy szyszynki. Surg Neurol 1974; 2: 17–21.

17. Larsell OM. Anatomia układu nerwowego. Nowy Jork: Apleton-Century, 1951: 256–278.