Er bestaan wereldwijd meer dan 1000 soorten zoet- en zoutwatervissen, waarvan sommige een paar gram wegen en andere tot 200 kg. Ze variëren sterk in hun aanpassingen aan verschillende ecologische omstandigheden. Een Egyptische meerval, Malapterurus, bevat elektrische organen die een dodelijke elektrische schok bij mensen kunnen veroorzaken. Candiru (geslacht Vandellia) is een kleine Amazone-meerval die wordt aangetrokken door urine en die de urethrale opening van zoogdieren, inclusief mensen, kan binnendringen, waarvoor chirurgische interventie nodig is. Bijna alle meervallen hebben het vermogen om uiterst pijnlijke wonden toe te brengen met hun borst- en dorsale stekels (Figuur 2). De zoetwatermeerval I. punctatus kan met zijn steken aanzienlijke verwondingen veroorzaken. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, zijn de prominente barbels (snorharen) die kenmerkend zijn voor meervallen alleen voor sensorische doeleinden en zijn ze niet in staat om vergiftiging te veroorzaken.

Foto’s van kanaalmeerval, Ictalurus punctatus, met blootliggende borst- (A) en dorsale stekels ( B). Let op de scherpe en diep gekartelde contouren van de stekels.

Envenomaties komen meestal voor wanneer de meerval wordt afgehandeld. Ze reageren op het vastgrijpen door heen en weer te sjorren en hun dorsale en pectorale stekels, die zijn ingesloten in een omhulsel met gifklieren, vast te zetten in een stijve en uitgestrekte positie (Figuur 3).

Dorsale wervelkolom van de gestreepte palingmeerval, Plotosus lineatus. Toestemming voor gebruik verkregen van Darwin Press, Inc.

Deze scherpe stekels kunnen de huid binnendringen, in de proces dat de delicate omhulling beschadigt en de gifklieren blootstelt. De retrorse weerhaak (omgekeerde punt) die Ictaluridae op hun ruggengraat bezitten, kan de huid verscheuren, de opname van het gif vergemakkelijken en vaak chirurgische verwijdering noodzakelijk maken. Meervalgif bestaat uit hemolytische, dermonecrotische, oedeem producerende en vasospastische factoren, waarvan is aangetoond dat ze labiel zijn voor hitte, pH en lyofilisatie. Een tweede bron van gifstoffen, crinotoxinen, wordt bij beweging vrijgegeven door de epidermale cellen van de huid van meervallen. Deze proteïneachtige substanties kunnen de ruggengraat bedekken en passief in de wond worden ingebracht bij huidbreuk. Zowel gif als crinotoxine bevorderen een duidelijk gelokaliseerde ontstekingsreactie, resulterend in algemene bevindingen van lokaal erytheem, kloppende pijn, bloeding, oedeem, cyanose en lymfangitis. Systemische manifestaties zijn zeldzaam, en de meeste gevallen verdwijnen zonder gevolgen op de lange termijn. Er is echter melding gemaakt van invaliderende gevolgen, waaronder amputatie van het aangetaste lichaamsdeel als gevolg van ernstige weefselnecrose en overlijden.

Hoewel het zelden voorkomt, zijn de meest ernstige complicaties op de lange termijn van meerval-vergiftigingen infecties. Ictaluridae zijn zoetwatermeervallen die over het algemeen in stilstaand en vies water leven, waardoor het risico op infectie toeneemt. De vasoconstrictieve effecten van meerval-toxines kunnen ook bijdragen aan het infectierisico door de bloedstroom naar het aangetaste weefsel te verminderen. Van een verscheidenheid aan organismen is gerapporteerd dat ze verantwoordelijk zijn voor het veroorzaken van secundaire infectie, waaronder Klebsiella, Erysipelothrix, Nocardia, Chromobacterium, Sporothrix, Actinomyces, Pseudomonas, Staphylococcus, Morganella, Edwardsiella, Mycobacterium, Aeromonas en Vibrio-soorten. Van Aeromonas- en Vibrio-soorten is gemeld dat ze de meest agressieve organismen zijn voor respectievelijk zoet- en zoutwaterinfecties, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten.

De geslachten Proteus en Morganella zijn beweeglijke, facultatieve anaërobe Gram-negatieve staafjes met peritrichous flagella , en worden voornamelijk toegewezen aan de Enterobacteriaceae-familie op basis van gedeelde biochemische kenmerken, waaronder het vermogen om fenylalanine oxidatief te deamineren en, in de meeste gevallen, ureum te hydrolyseren. Bij ziekten bij de mens worden de meeste infecties geassocieerd met langdurige ziekenhuisopname en, in het bijzonder, door kolonisatie van verblijfskatheters en bijbehorende urineweginfecties.

Hoewel Sarter en collega’s Proteus vulgaris isoleerden van een meervalkwekerij in de Mekongdelta, Vietnam is het onderhavige casusrapport, voor zover wij weten, het eerste dat de vergiftiging door meervallen beschrijft die resulteert in een secundaire infectie door Proteus vulgaris. Junqueira voerde een microbiologische evaluatie van de meerval uit om de reeks organismen te bepalen die direct uit de vis zijn geïsoleerd.Interessant is dat noch Gram-positieve bacteriën noch schimmels werden gedetecteerd in deze monsters, waaronder 13 verschillende Enterobacteriaceae, waarvan de minst voorkomende Proteus-soort was. Bovendien, terwijl de bovengenoemde studie verschillende bacteriesoorten rechtstreeks uit meerval isoleerde, demonstreert onze studie isolaten van patiënten in de setting van een klinische infectie. Bij een MEDLINE-zoekopdracht in de afgelopen 30 jaar zijn slechts twee andere casusrapporten van M. morganii-infectie na meervalvergiftiging gevonden.

Effecten van meerval-toxines, zoals pijn, erytheem en oedeem, zijn moeilijk te onderscheiden van een lokaal bacterieel proces. We vermoeden echter dat onze patiënt besmet was met P. vulgaris en M. morganii secundair aan de meervalsteek. Het vermoeden ontstond omdat, naast de positieve wondculturen voor deze organismen, de toestand van de patiënt verslechterde na poliklinische therapie met amoxicilline-clavulanaat, waartegen M. morganii resistent was, en alleen verbeterde na een breed spectrum Gram-negatieve dekking met tobramycine en ciprofloxacine, dit zijn antibiotica die op beide bacteriën zijn gericht. Het aanhouden van lokale symptomatologie gedurende dagen in het ziekenhuis, ondersteunt verder de interpretatie dat er een bacteriële infectie aanwezig was, omdat toxine-gemedieerde symptomen gewoonlijk van korte duur zijn, terwijl bacteriële infecties over het algemeen aanhouden. Bronnen van deze bacteriestammen omvatten zowel de meerval als zijn aquatisch milieu, aangezien talrijke bacteriesoorten zijn geïsoleerd uit het water en sediment waarin meervallen leven.

De eerste behandeling van meervalvernauwing moet agressieve reiniging van de wond omvatten en het omringende gebied, in een poging om eventuele restanten van de ruggengraatmantel te verwijderen, aangezien dit radiolucente organische materiaal ontstekingen kan bevorderen en virulente watergedragen organismen kan herbergen. Er moeten gewone röntgenfoto’s worden gemaakt om te beoordelen op vreemd materiaal en gas in de wond. De eerste behandeling omvat ook de onmiddellijke toediening van tetanusprofylaxe en empirische antibiotica ter dekking van de Aeromonas- en Vibrio-stammen bij respectievelijk zoet- en zoutwaterongevallen. De antibiotica bij uitstek voor empirische behandeling van Aeromonas zijn fluoroquinolonen, waaronder ciprofloxacine en levofloxacine, vanwege hun brede Gram-negatieve effecten. Merk op dat Aeromonas vaak resistent is tegen penicillines en cefalosporines. Een aanbevolen antibioticumregime voor empirische dekking van Vibrio-soorten omvat doxycycline met de toevoeging van ceftazidim of een fluoroquinolon. Antibiotica moeten worden aangepast op basis van geïsoleerde organismen en gevoeligheidsresultaten. Na de eerste behandeling moet de wond grondig worden gereinigd, geïrrigeerd, onderzocht en indien nodig gedebrideerd, waarna de laesie open moet worden gelaten. De aangedane extremiteit moet dan worden gespalkt en de patiënt moet nauwlettend worden gevolgd. Bij onze patiënt leidde de aanwezigheid van gezond ogend diep weefsel in combinatie met een geleidelijke verbetering van tekenen en symptomen ons tot een conservatieve benadering.

Levende meervallen moeten zorgvuldig worden gehanteerd met handschoenen om onbedoelde ontmoetingen met stekels te voorkomen. Een manier om een levende meerval uit het water te hanteren, is door hem achter de borstvinnen vast te pakken en de dorsale wervelkolom met de handpalm naar beneden te houden. Een andere voorgestelde methode is het voorzichtig vastgrijpen van de vis in een anterieur-naar-posterieure richting, zodat de rechtopstaande dorsale wervelkolom veilig tussen het tweede en derde cijfer past.