Primaire CZS-lymfomen (PCNSL) zijn relatief zeldzame tumoren en vertegenwoordigen 2,5% van alle hersentumoren. Per definitie is er geen co-existerende systemische ziekte op het moment van diagnose, waardoor deze wordt onderscheiden van CZS-betrokkenheid van systemisch lymfoom (secundair CZS-lymfoom).

Bij beeldvorming wordt PCNSL karakteristiek geïdentificeerd als een CT-hyperdense-versterking supratentoriale massa, met MRI T1 hypo-intens, T2 iso- tot hypo-intens, levendige homogene versterking en beperkte diffusie. Gewoonlijk is er relatief weinig geassocieerd vasogeen oedeem en geen centrale necrose, hoewel het belangrijk is op te merken dat bij immuungecompromitteerde personen het uiterlijk heterogener is.

Terminologie

De huidige (2016) WHO-classificatie van CZS-tumoren verdeelt CZS-lymfomen in een aantal subtypes, gebaseerd op de cel van oorsprong en histologische kenmerken. Over het algemeen zijn de beeldvormingskenmerken vergelijkbaar en als zodanig maakt dit artikel geen expliciet onderscheid tussen deze twee, door ze samen te groeperen onder de overkoepelende term primair CZS-lymfoom.

Een aantal subtypen is echter het waard om in meer detail te bespreken en deze hebben hun eigen artikelen opgeleverd:

• immuundeficiëntiegerelateerde CZS-lymfomen
  • AIDS -gerelateerd diffuus grootcellig B-cellymfoom
  • EBV-positief diffuus grootcellig B-cellymfoom, NOS
  • lymfomatoïde granulomatose
  • primaire CZS posttransplantatie lymfoproliferatieve aandoening
• intravasculair lymfoom
• MALT-lymfoom van de dura

De rest van dit artikel bevat een algemene bespreking van primair CZS-lymfoom .

Epidemiologie

Patiënten bij wie PCNSL wordt gediagnosticeerd zijn doorgaans ouder dan 50 met een korte duur van de symptomen (hooguit een paar maanden) 4. Er is een overwicht bij mannen van ongeveer 2: 1 4.

Historisch gezien is er een sterke associatie met HIV / AIDS en andere immuungecompromitteerde toestanden en demografische gegevens bij deze patiënten weerspiegelen de onderliggende aandoening – zie immuundeficiëntiegerelateerde CZS-lymfomen.

Meer recentelijk is er een toename geweest in de incidentie van sporadische, niet-EBV-geassocieerde primaire CZS-lymfomen bij immunocompetente individuen, wat vooral wordt gezien bij oudere patiënten (50-80 jaar) 14.

Klinische presentatie

Patiënten met primair CZS-lymfoom presenteren zich op dezelfde manier als patiënten met andere massa’s van het centrale zenuwstelsel; symptomen en tekenen van verhoogde intracraniale druk, focale neurologische aandoeningen en toevallen.

Een belangrijke factor om op te letten is de voorbijgaande maar diepgaande reactie van CZS-lymfoom op het gebruik van glucocorticoïden (bijv. dexamethason en prednisolon) die routinematig toegediend bij patiënten met intracraniële massa-effect van een tumor en oedeem. Binnen een paar dagen na toediening van steroïden kan CZS-lymfoom dramatisch krimpen als gevolg van het gecombineerde effect van steroïde als een cytotoxisch middel (vermindering van de neoplastische B-celpopulatie) en anti-oedeemmiddel (resulterend in verminderde permeabiliteit van capillairen via een verscheidenheid aan mechanismen) 12. Wat het onderliggende mechanisme ook is, het resultaat is dat toediening van steroïden voorafgaand aan biopsie een diagnose in maar liefst 50% van de gevallen verhindert 14.

Pathologie

De overgrote meerderheid (> 90%) van de primaire CZS-lymfomen zijn B-cel-oorsprong: diffuus grootcellig B-cellymfoom en hooggradig Burkitt-achtig B-cellymfoom 1. Kwaadaardige cellen hebben de neiging om hoopt zich op rond en in de bloedvaten. Laaggradige tumoren zijn vaker T-cel van oorsprong 1.

Locatie

Primaire CZS-lymfomen aanwezig als solitaire (60-70%) of meerdere (30-40%) laesies met een voorliefde voor de periventriculaire witte stof, hoewel ze ook in de cortex of diepgrijze stof kunnen voorkomen; dit laatste komt vaker voor bij laaggradige laesies 1,14. Ze worden het vaakst aangetroffen in de supratentoriale hersenen (~ 70%) 14.

Macroscopisch uiterlijk

Macroscopisch uiterlijk is variabel, variërend van bijna niet te onderscheiden van het normale brein tot goed omschreven massa tot heterogene, slecht gedefinieerde hemorragische of necrotische massa’s 14.

Microscopisch uiterlijk

Primaire CZS-lymfomen bestaan uit grote hoeveelheden lymfocyten zonder een bepaald groeipatroon, hoewel er een voorkeur is voor een perivasculaire distributie en in veel gevallen infiltratie in bloedvaten 14. Ze kunnen gebieden van necrose aantonen, vooral bij immuundeficiënte patiënten.

Immunofenotype

Het exacte immunofenotype hangt af van het tumortype.

Diffuus grootcellig B-cellymfoom, dat het meest voorkomt, wordt gekenmerkt door immunohistochemische reactiviteit voor CD19, CD20, CD22, CD79a en PAX-5 14.

CSF

CSF-onderzoek toont verhoogde proteïne en verminderde glucose aan. Positieve cytologie is ongebruikelijk (~ 25%). Positief EBV-DNA in CSF is nuttig voor de diagnose van lymfoom, vooral bij immuungecompromitteerde personen.

Radiografische kenmerken

Klassiek beeldvormend uiterlijk voor primair CZS-lymfoom is van een CT hyperdense gretig versterkende massa, met T1 hypo-intense, T2 iso- tot hypo-intense, levendige homogene gadolinium-versterkende laesie (s ) met beperkte diffusie op MRI en subependymale extensie en kruising van het corpus callosum.

Hoewel dit typische patroon nuttig is bij de diagnose, wordt het voornamelijk waargenomen bij onbehandelde niet-immuungecompromitteerde patiënten. Primaire CZS-lymfomen bij immuungecompromitteerde patiënten (typisch HIV / AIDS of post-transplantatie) kunnen meer heterogene tumoren zijn, met centrale non-enhancement / necrose en bloeding, hoewel dit laatste nog steeds ongebruikelijk is – zie immunodeficiëntiegerelateerde CZS-lymfomen 8.

Primaire CZS-lymfomen zijn typisch supratentoriaal (75-85%) 5 en verschijnen als een massa / meervoudige massa (11-50% 3) die gewoonlijk in contact staan met de subarachnoïdale / ependymale oppervlakken. Het kruisen van het corpus callosum wordt niet zelden gezien. Verbetering op zowel CT als MRI is uitgesproken en meestal homogeen. Zelfs bij grotere laesies is er een klein massa-effect voor de grootte en beperkt omringend vasogeen oedeem.

Laaggradige tumoren verschillen op verschillende manieren van de meer algemene hooggradige primaire CZS-lymfomen 1:

• diepe locaties en betrokkenheid van de wervelkolom komt vaker voor
• contrastversterking is afwezig, onregelmatig of slechts mild

Verspreide meningeale of intraventriculaire ziekte is ongebruikelijk. Het wordt gezien in ~ 5% (bereik 1-7%) van de gevallen bij presentatie en meestal in hoogwaardige gevallen 8.

CT

• de meeste laesies zijn hyperverzwakking ( 70%) 3
• toont verbetering
• bloeding is duidelijk ongebruikelijk 8
• vaak meerdere laesies bij patiënten met hiv / aids

MRI

De gerapporteerde signaalkenmerken omvatten:

• T1: typisch hypo-intens tot grijze materie 9
• T1 C + (Gd)
  • typische hoogwaardige tumoren vertonen een intense homogene verbetering, terwijl laaggradige tumoren geen tot matige verbetering vertonen 1
  • perifere ringversterking kan worden gezien bij immuungecompromitteerde patiënten (HIV / AIDS)
• T2: variabel
  • meerderheid is iso tot hypo-intens naar grijze stof
    • iso-intens: 33% 9
    • hypo-intens: 20% 9 – indien aanwezig dit is een handig onderscheidend kenmerk
  • hyperintens: 15-47%, vaker voor bij tumoren met necrose 1,9
• DWI / ADC
  • beperkte diffus ion met ADC-waarden lager dan een normaal brein, typisch tussen 400 en 600 x 10-6 mm2 / s (lager dan hoogwaardige gliomen en metastasen 8, 13)
  • een aantal onderzoeken hebben gesuggereerd dat de hoe lager de ADC-waarden van een tumor, hoe slechter de respons op een tumor en hoe groter de kans op herhaling 13
  • ADC is met name nuttig bij het beoordelen van de respons op chemotherapie, met verhogingen van ADC-waarden tot boven die van normale hersenen die voorspellend zijn voor volledige respons 13
• MR-spectroscopie
  • grote cholinepiek
  • omgekeerde choline / creatinineverhouding
  • duidelijk afgenomen NAA
  • lactaatpiek kan ook worden gezien 7
• MR-perfusie
  • slechts bescheiden, indien aanwezig, toename in rCBV (veel minder gemarkeerd dan bij hoogwaardige gliomen, waar angiogenese een prominent kenmerk is 11)

Nucleaire geneeskunde

Thallium-201 scintigrafie

• toont verhoogde opname

PET

fluor-18 FDG PET

• vertoont verhoogde opname

koolstof-11 methionine PET

• toont verhoogde opname

Behandeling en prognose

De behandeling bestaat voornamelijk uit steroïden (die een tumor dramatisch kunnen doen krimpen als gevolg van gecombineerde anti-oedeem en cytotoxische effecten) en methotrexaat-gebaseerde chemotherapie 4,13. Hele hersenbestraling kan ook worden toegevoegd, met name bij patiënten met hooggradige tumoren, of recidief 4,13.

Als een tumor laaggradig is (soms: zie hierboven), dan kan de lokale behandeling met chirurgische resectie en radiotherapie kunnen effectief zijn 1 en overleving op lange termijn is mogelijk.

De tumoren zijn vaak van hoge graad en hebben ondanks behandeling een slechte prognose. Als alleen een chirurgische resectie wordt uitgevoerd, treedt de dood binnen enkele maanden op. Met een hoge dosis chemotherapie kan de tumor aanzienlijk in omvang worden verkleind; recidief komt echter vaak voor, met een mediane overleving van ongeveer 30 maanden. 1. Degenen die immuungecompromitteerd zijn (bijv. HIV-positief) hebben slechtere resultaten.

Differentiële diagnose

Overweeg voor algemene beeldvormingsverschijnselen op CT en MRI:

• secundair CZS-lymfoom: niet te onderscheiden bij beeldvorming, maar het heeft de neiging om meer leptomeningen (~ 2/3 van de gevallen) 8
• cerebrale toxoplasmose: zie toxoplasmose versus lymfoom
  • toxoplasmose vertoont geen subependymale verspreiding
  • ligt eerder in de basale ganglia, corticomedullaire overgang
  • CZS-lymfoom is thallium / PET-gretig, terwijl toxoplasmose dat niet is
• vlinderglioom / GBM
  • vaker centraal necrotisch
  • toont vaker tekenen van bloeding
• tumoractieve MS / ADEM
• cerebraal abces
  • perifeer verbetering van primair CZS-lymfoom is dikker 3
  • centrale beperkte diffusie
• neurosarcoïdose 4