Premiedato: 20. november 2014
Utløpsdato: 20. november 2015

Denne aktiviteten tilbyr CE-studiepoeng for:

1. Leger (CME)
2. Annet

AKTIVITETSMÅL

Denne artikkelen gjennomgår årsakene til å måle serumnivåer av psykotrope stoffer og gir optimale serumnivåer for forskjellige psykotrope midler for å optimalisere effektiviteten og sikkerheten.

LÆRINGSMÅL

På slutten av denne CE-aktiviteten skal deltakerne kunne:

1. Forstå hvordan serumnivåer av psykotropika styrer behandlingsbeslutninger.

2. Forklar de forskjellige farmakodynamiske og farmakokinetiske faktorene som påvirker serumnivået.

3. Mål riktige serumnivåer for forskjellige psykotrope midler

4. Beskriv legemiddelabsorpsjonsproblemer som påvirker serumnivået.

MÅLMÅLER

Denne videreutdanningsmedisinske aktiviteten er ment for psykiatere, psykologer, primærleger, legeassistenter, sykepleier og annen helse omsorgspersonell som søker å forbedre omsorgen for pasienter med psykiske lidelser.

KREDITINFORMASJON

CME Credit (Physicians): Denne aktiviteten er planlagt og implementert i samsvar med de essensielle områdene og retningslinjer fra akkrediteringsrådet for videreutdanning innen medisinsk medisin gjennom felles sponsing av CME Outfitters, LLC og Psychiatric Times. CME Outfitters, LLC, er akkreditert av ACCME for å tilby videreutdanning for leger.

CME Outfitters utpeker dette varige materialet for maksimalt 1,5 AMA PRA Category 1 Credit ™. Leger bør kun kreve kreditten som står i forhold til omfanget av deres deltakelse i aktiviteten.

Merknad til sykepleierutøvere og legeassistenter: AANPCP og AAPA godtar deltakelsesbevis for utdanningsaktiviteter sertifisert for AMA PRA Kategori 1 Credit ™ .

OPPLYSNINGER OM OPPLYSNINGER

Det er CME Outfitters, LLCs policy å sikre uavhengighet, balanse, objektivitet, og vitenskapelig strenghet og integritet i alle sine CME / CE-aktiviteter. Fakultetet må opplyse deltakerne om forhold til kommersielle selskaper hvis produkter eller enheter kan nevnes i fakultetspresentasjoner, eller med den kommersielle støttespilleren for denne CME / CE-aktiviteten. CME Outfitters, LLC, har evaluert, identifisert og forsøkt å løse potensielle interessekonflikter gjennom en streng innholdsvalideringsprosedyre, bruk av evidensbaserte data / forskning og en tverrfaglig fagfellevurderingsprosess.

Følgende informasjon er kun for deltakerinformasjon. Det antas ikke at disse forholdene vil ha en negativ innvirkning på presentasjonene.

John J. Miller, MD, er på Speaker Bureau for AstraZeneca, Forest, Lundbeck, Millennium Healthcare, Sunovion og Takeda; han er konsulent for AstraZeneca, Millennium Healthcare, Reviva og Sunovion.

David Osser, MD (peer / content reviewer), har ingen avsløringer å rapportere.

Gjeldende ansatte i Psychiatric Times har ingen opplysninger å rapportere.

UMERKET ANVENDELSE AV BRUK

Fakultetet for denne CME / CE-aktiviteten kan omfatte diskusjon av produkter eller enheter som for øyeblikket ikke er merket for bruk av FDA. Fakultetet har blitt informert om sitt ansvar for å utlevere til publikum hvis de vil diskutere off-label eller etterforskningsbruk (enhver bruk som ikke er godkjent av FDA) av produkter eller enheter. CME Outfitters, LLC og fakultetet støtter ikke bruk av noe produkt utenfor FDA-merkede indikasjoner. Legepersonell bør ikke bruke prosedyrene, produktene eller diagnoseteknikkene som er diskutert under denne aktiviteten uten å evaluere pasienten for kontraindikasjoner eller farer ved bruk.

Spørsmål om denne aktiviteten? Ring oss på 877.CME.PROS (877.263.7767).

Det var rutinemessig på 1980-tallet å oppnå serumnivåer i flere av vårt begrensede armamentarium av psykotrope medisiner. Standarden var enten et 12- eller 24-timers postdose-nivå, eller i noen tilfeller et dalnivå før morgendosen. Terapeutiske intervaller ble etablert for litium, mange av TCA, valproinsyre og karbamazepin. Etter FDA-godkjenning av klozapin i 1989 ble dets terapeutiske serumområde etablert. Imidlertid, med unntak av litium, valproinsyre og karbamazepin, har bruk av serumpsykiatrisk medikamentnivå gått tilbake. Når vi fortsetter å løse opp de mange faktorene som kan synergisere for å skape en 10 ganger variasjon i et legemiddels serumnivå mens vi bruker den samme dosen hos forskjellige individer, er tiden inne for å se på den kliniske nytten av serumpsykiatriske medikamentnivåer.

Problemer med stoffabsorpsjon

Farmakokinetiske og farmakodynamiske variabler påvirker det ultimate steady-state serumnivået til psykiatriske medikamenter.Den samme dosen av den samme medisinen hos 2 alders- og sykdomsavstemte pasienter kan resultere i dramatisk forskjellige serumnivåer av den medisinen i steady state. Hvordan stoffet absorberes av kroppen kan variere betydelig. Årsakene til dette er varierte og inkluderer behovet for mat for å optimalisere absorpsjonen (ziprasidon, vilazodon, lurasidon), en periode uten mat (levotyroksin), og kravet til sublingual absorpsjon (asenapin). I tillegg er det variasjon i GI-luminalveggkontakt, som påvirkes av transittiden gjennom tarmene og derav tiden som er tilgjengelig for medisinabsorpsjon over tarmveggen (f.eks. Irritabel tarmsyndrom, tarmreseksjon, gastrisk bypass, Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, antikolinerge tarmbremser) samt endret absorpsjon på grunn av annen medisinering eller kosttilskudd. Tabell 1 oppsummerer faktorene som kan påvirke påliteligheten og tolkningen av et medikamentets serumnivå.

Nåværende serummedisinsk nivå

Litium

Litium er et enkelt salt og ett av bare tre elementer som eksisterte umiddelbart etter «Big Bang.» Gitt den strukturelle likheten med natrium og kalium og den allestedsnærværende bruken av disse to elementene i mange fasetter av nevronfysiologi, er det ikke overraskende at litium fant veien til medisin i god tid før 1800-tallet. Som et av våre mest studerte medikamenter innen psykiatri, en klar og forutsigbar forståelse av risiko og fordeler ved varierende litiumnivåer i serum er godt etablert.

For mani, blandet mani og vedlikehold ved bipolar lidelse er det terapeutiske området 0,6 til 1,2 mekv / l. Nivåer under 0,6 gir betydelig mindre beskyttelse mot et manisk tilbakefall. Ved akutt mani er det noen ganger nødvendig å øke nivået til 1,5 mEq / L, men på bekostning av økte bivirkninger. For vedlikeholdsbehandling hos en rimelig stabil person med bipolar I-lidelse, generelt akseptabelt serumnivå er 0,6 til 0,75 mEq / L. Litiumtoksisitet kan forekomme i det terapeutiske området, men blir mer signifikant ved nivåer på 2 mEq / L og høyere. Ved høyere serumnivåer er risikoen for nyresvikt ase og behovet for dialyse øker.1-3

Litium er ikke effektivt som monoterapi ved bipolar I depresjon. Det brukes ofte off-label som en forstørrelsesstrategi i ildfast MDD. En god validering av denne strategien er bruken av litiumforstørrelsesbehandling i den NIMH-sponsede Sequenced Treatment Alternatives to Lindre Depression (STAR * D) -studien, der litium ble brukt som forstørrelse til et antidepressivt middel. I denne studien var doseringen av litiumforstørrelse enten 450 eller 900 mg / d. Den gjennomsnittlige daglige litiumdosen på slutten av nivå 3 var 859,8 mg (SD = 373,1), og serumlitiumnivåer ble oppnådd hos 56,5% av deltakerne i den litiumforstørrede gruppen, med et median serumlitiumnivå på 0,6 mEq / L .4

Standard oppsamlingstid for et litiumnivå er 12 timer etter dosering, etter at en person har fått den samme dosen i minst en uke. Flere betraktninger eksisterer når man tolker et 12-timers litiumnivå etter dosering, uten klare retningslinjer. Avhengig av hvilken klinikers preferanse, kan litium doseres alt fra 4 ganger om dagen til en gang ved sengetid. Disse varierende doseringsplanene kan resultere i en rekke serum-litiumnivåer med samme dosering hos samme person, og dette må tas i betraktning. En ytterligere kompliserende faktor, uten tydelig veiledning, er leveringsformuleringen av litium på 12-timers postdose-nivå. Litiumkarbonat- og utvidede frigjøringsformuleringer vil ha en annen tid til maksimal konsentrasjon (Tmax), maksimal konsentrasjon og 12-timers postdose-nivå.

Karbamazepin

Karbamazepin har et generelt akseptert terapeutisk nivå. For anfallssykdommer og bipolar mani er det vanligste mål-steady-state-nivået 4 til 12 ¼¼g / ml. 5 Den anbefalte doseringen for karbamazepin med øyeblikkelig frigjøring er 3 eller 4 ganger daglig; for formuleringer med utvidet frigjøring er dosering to ganger daglig, men ved bipolar lidelse kan karbamazepin forlenget frigjøring gis ved sengetid.

Doseringsplanen bør tas i betraktning når et serumnivå oppnås, fordi en morgenkarrierenivå hos en pasient som får oral karbamazepin 400 mg 4 ganger daglig, kan avvike signifikant fra det hos en pasient som får oral karbamazepin 1600 mg forlenget frigjøring ved sengetid. Som med litium, er det ingen klar veiledning i litteraturen om hvordan du skal tolke bunnnivået fra disse forskjellige doseringsplanene.

Karbamazepinnivåer krever flere farmakokinetiske og farmakodynamiske faktorer. Karbamazepin er en kraftig induserer av flere metabolske enzymer i leveren cytokrom P-450 (CYP), inkludert CYP3A3 / 4, som er hvordan karbamazepin metaboliseres.6

En langsom titrering av karbamazepin anbefales på grunn av autoinduksjon av metabolismen – 12-timers nivåer etter dosering 2 uker etter hver doseøkning er nødvendig.Når dosen er stabil, bør serumnivåene overvåkes hver 2. til 3. måned det første året, deretter årlig eller som klinisk indikert. Nivåer bør også oppnås når en ny medisin som enten er en hemmer eller en induserer av CYP3A3 / 4 tilsettes. CYP3A3 / 4-indusere inkluderer fenytoin, fenobarbital, rifampin og johannesurt; hemmere inkluderer makrolidantibiotika, antimykotika, kalsiumkanalblokkere og noen antidepressiva.

Karbamazepin metaboliseres av CYP3A3 / 4 til dets aktive metabolitt karbamazepin-10,11-epoksid, som videre metaboliseres av epoksidhydrolase til en inaktiv metabolitt. Valproat hemmer epoksidhydrolase, noe som kan resultere i en betydelig økning i den aktive karbamazepin-10,11-epoksydmetabolitten. Nivået av epoksydmetabolitten er ikke en del av serumkarbamazepinnivået. Derfor kan et forhøyet kombinert karbamazepin / karbamazepin-10,11-epoksydnivå indikere alvorlig toksisitet, men karbamazepinnivået kan være lavt normalt. Når det kliniske bildet antyder denne toksisiteten som en mulighet, bør et serumkarbamazepin-10,11-epoksydnivå trekkes.

Valproat

Valproate er tilgjengelig i en rekke formuleringer, inkludert valproinsyre, natriumvalproat, divalproexnatrium og divalproexnatrium utvidet utgivelse. Selv om den faktiske halveringstiden for valproinsyre er mellom 9 og 16 timer, kan (Tmax) variere fra 2 til 17 timer, avhengig av pasient og formulering som brukes. En unik egenskap ved valproat er at plasmaproteinbindingen varierer med serumkonsentrasjonen. Når serumkonsentrasjonen øker fra 40 til 130 g / ml, øker den tilhørende frie fraksjonen fra 10% til 18,5%. Det er den frie fraksjonen som er fysiologisk aktiv og klinisk relevant. Derfor kan komorbiditeter som påvirker plasmaproteinnivåer, påvirke serumnivåene av fritt valproat signifikant.7

Generelt er det aksepterte terapeutiske området for valproatnivåer hos pasienter med bipolar lidelse mellom 50 og 125 g / ml. Når plasmaproteinnivået er usikkert, er det forsvarlig å oppnå et fritt valproatnivå, der det tilsvarende området er 6 til 22 g / ml. Det optimale nivået for vedlikeholdsbehandling anses å være mellom 75 og 100 / ml, noe som gir en rimelig balanse mellom effektivitet og toleranse.8 Tolkning av valproatnivået må imidlertid sees i sammenheng med tiden det ble tegnet etter siste dose, variasjon i halveringstid blant individer (på grunn av pasientspesifikke og legemiddelinteraksjonsfaktorer), plasmaproteinvariasjon og formuleringen som ble brukt. Disse usikkerhetene og komplekse variablene fremhever begrensningene av serumnivåer for psykotrope medikamenter.

Lamotrigin

Lamotrigin brukes i psykiatrien for å redusere sannsynligheten for et depressivt tilbakefall hos pasienter med bipolar lidelse; det har også forskjellige bruksområder utenfor etiketten. I nevrologi er det et ofte brukt antikonvulsivt middel for behandling av anfallssykdommer. Selv om intet absolutt terapeutisk område har blitt korrelert med effekt ved bipolare lidelser eller kramper, er det generelt aksepterte referanseområdet 2,5 til 15 g / ml hos pasienter som får terapeutiske doser. I en studie av 811 pasienter med epilepsi ble 3731 lamotriginnivåer oppnådd og korrelert med signifikante bivirkninger. 9 Alvorlige bivirkninger ble sett hos 7% av pasientene med serumnivåer under 5 µg / ml, 14% av pasientene med serumnivåer mellom 5 og 10 ¼¼g / ml, 24% av pasientene med serumnivåer mellom 10 og 15 ¼¼g / ml, 34% av pasientene med serumnivåer mellom 15 og 20 μg / ml, og 59% av pasientene med serumnivåer større enn 20 μg / ml.

Signifikant individuell heterogenitet eksisterer i metabolismen av lamotrigin på grunn av genetiske polymorfier av UDP-glukuronosyltransferase (UGT) glukuroniseringsenzym som er ansvarlig for metabolismen. I tillegg er det flere viktige legemiddelinteraksjoner som kan ha stor effekt på lamotriginmetabolismen. Lamotrigin metaboliseres ikke av noen av CYP-enzymene, men det metaboliseres primært av UGT1A4. Valproat hemmer UGT1A4, noe som kan øke lamotriginnivået betydelig. Karbamazepin og østradiol induserer UGT1A4, noe som senker nivåene av lamotrigin. Disse medikamentinteraksjonene kan endre halveringstiden for lamotrigin fra 13 til 70 timer. 10,11 Når det er i steady state, anbefales en serumlamotriginnivåutnyttelse 12 timer etter dosering, eller som en predose-trau.

I klinisk praksis oppnås sjelden lamotriginnivåer. Gitt heterogeniteten til lamotrigins metabolisme, samt etablerte legemiddelinteraksjoner, kan det være forsvarlig å bruke lamotriginnivåer oftere.

Clozapine

Clozapin var det første atypiske antipsykotiske stoffet i Forente stater; det ble FDA-godkjent i 1989. Det finnes en stor litteratur om nytteverdien av og anbefalinger om å oppnå og tolke serumklozapinnivåer.Selv om det i utgangspunktet var stor interesse for den mulige rollen som klozapins primære metabolitt, N-desmetylklozapin (norclozapin), i klozapins unike overlegenhet i behandlingen av schizofreni, er den nåværende, konsistente konklusjonen i den psykiatriske litteraturen at denne metabolitten spiller lite, om noen, rolle i effekten av klozapin. Til tross for dette inkluderer den vanlige laboratorierapporten for et serumklozapinnivå nivåene av klozapin, N-desmetylclozapin og det totale kombinerte nivået av disse to molekylene. Den nåværende anbefalingen er å ta kliniske beslutninger utelukkende basert på serumklozapinnivå. 12

Clozapinnivået bør trekkes 12 timer etter dosering, fordi halveringstiden er 12 timer. Det finnes ingen formuleringer med utvidet frigjøring, noe som forenkler tolkningen av resultatene. Imidlertid er det betydelige interaksjoner mellom legemidler og medikamenter som kan ha stor innvirkning på metabolismen av klozapin, og dermed dens steady-state nivå. Fluvoxamine og i mindre grad koffein er signifikante hemmere av CYP1A2 og kan øke serumklozapinnivået. Sigarettrøyk er en kraftig induserer av CYP1A2, som er den primære metabolske veien for klozapin; dermed kan røyking resultere i en 50% reduksjon i serumklozapinnivået. 13-16

Disse legemiddelinteraksjonene kan være av klinisk betydning når en pasient med schizofreni som røyker tobakkprodukter og drikker koffeinholdige drikker, blir innlagt på sykehus for lenger enn 2 uker og nikotinuttak administreres med et nikotinplaster. I løpet av denne to-ukers perioden vil den forrige induksjonen fra sigarettrøken normalisere seg fordi nikotin ikke har noen induserende effekt på CYP1A2. Med mindre koffeininntaket tilsvarer det utenfor sykehuset, kan hemming av klozapin av koffein også variere. Når pasienten er stabilisert på klozapin og er utskrevet, er det stor sannsynlighet for at han eller hun vil fortsette å røyke tobakk og koffeinforbruket før inntaket vil gjenoppta. Reinduksjon av CYP1A2-enzymet vil skje i løpet av de neste to ukene og kan resultere i en 50% reduksjon i serumklozapinnivået, noe som gir pasienten en risiko for tilbakefall. Endringer i koffeininntak etter utslipp kan ytterligere komplisere bildet ved å hemme det samme CYP-enzymet. Å oppnå et forhåndsutladet serumnivå på 12 timer etter dosering kan gi et utgangspunkt for referanse.

Selv om det ikke er noen klar sammenheng mellom serumklozapinnivåer og effekt eller toksisitet ved schizofreni, er litteraturen konsistent når det gjelder generelle tolkninger.17 -21 Først og fremst bør N-desmetylclozapine og totale clozapine nivåer ignoreres. For det andre bør doseringen av klozapin titreres oppover ved å bruke klinisk effekt eller dårlig toleranse som den primære veiledningen. Clozapinnivåer i området 100 til 250 ng / ml har en tendens til å være mindre effektive enn høyere nivåer, men de kan være tilstrekkelige hos noen pasienter. Clozapinnivåer i området 250 til 350 ng / ml er ofte assosiert med god klinisk respons.

Hvis en pasient ikke har reagert etter en tilstrekkelig periode med et dokumentert nivå mellom 250 og 350 ng / ml, er det er rimelig å øke klozapindosen for å oppnå et 12-timers serumnivå etter klosapin mellom 350 og 500 ng / ml. Clozapinnivåer større enn 1000 ng / ml bør unngås fordi det er en betydelig økning i bivirkninger, inkludert kramper.

Trisykliske antidepressiva

Da TCA først ble godkjent av FDA på 1960-tallet for å behandle MDD ble de oppfattet som mye tryggere enn MAO-hemmene, som var den eneste andre klassen av antidepressiva på den tiden. Imidlertid ble det snart klart at det var et lavt nytte / risikoforhold for denne medisineringsklassen. En overdose på 1 til 2 ukers verdi av en TCA kan føre til død ved kardiotoksisitet. I tillegg er det betydelig variasjon i CYP-enzymet polymorfier som kan resultere i dramatisk forskjellige serumnivåer i en lignende pasientpopulasjon.

Spesielt nortriptylin og desipramin er primært avhengig av CYP2D6 for clearance.13 kan ha et terapeutisk serumnivå av nortriptylin med 10 mg / d, mens en annen lignende pasient kan kreve 100 mg / d for å oppnå samme serumnivå. Som vist i tabell 2, har TCA forskjellige optimale terapeutiske intervaller.22 Vanligvis kan reseptbelagte medisiner bidra til signifikante endringer i serumnivået som kan være dødelige. stabil dosering er oppnådd for å sikre et steady-state nivå. Et unntak vil være når det tilsettes en annen medisin som er en sterk hemmer av TCAs primære CYP-metabolske vei – et generelt prinsipp etter tilsetning av en hvilken som helst potent hemmer til et assosiert enzymsubstrat.6 Inhibering vil skje umiddelbart, så et neste dag serumnivå kan fås. Ta kontakt med laboratoriet som utfører serumnivåanalysen angående tiden etter dosering som referanseområdet er basert på (vanligvis 12 eller 24 timer etter dosering).Hvis TCA er tertiær (amitriptylin, imipramin, klomipramin, doxepin), bør rapporten også inkludere stoffets aktive sekundære metabolittnivå, og begge nivåene bør legges sammen for det klinisk relevante totalnivået.

CASE VIGNETTE

BJ er en 28 år gammel mann uten medisinske problemer som presenterer med MDD med bare delvis respons på 100 mg / d desipramin; 12-timers serumnivået etter dosering er 194 ng / ml. Desipramin forsterkes med 20 mg / d fluoksetin. I løpet av de neste 72 timene blir BJ stadig mer forvirret og urolig og får anfall; desipraminserumnivået er 832 ng / ml.

Fluoksetin og dets aktive metabolitt norfluoksetin er potente hemmere av CYP2D6, den primære metabolske veien for desipramin. 20 mg / d fluoksetin konverterer BJ til en dårlig metaboliseringsmiddel ved CYP2D6, og hans desipraminnivå er forhøyet over 400% til det giftige området.23 På grunn av den forlengede halveringstiden for fluoksetin (72 timer) og dets aktive metabolitt norfluoksetin (14 dager), når den er avsluttet, kan det ta en måned eller lenger for fluoksetinnivået å falle til der det ikke vil øke desipraminnivået betydelig. I tilfelle av BJ bør desipramin avbrytes og serielle desipraminnivåer oppnås til nivået faller tilbake i det terapeutiske området. Desipramin bør deretter startes på nytt med en mye lavere dose, og nivåene bør overvåkes regelmessig.

Mangelen på solid bevis

De fleste psykotrope medisiner mangler solid bevis for et terapeutisk område, selv om det er mange omstendigheter der et serumnivå fortsatt kan være ganske informativt klinisk. Tabell 3 viser kliniske situasjoner der en 12-timers postdose eller et serumnivå kan kaste betydelig lys over hvorfor en pasient ikke responderer på eller er intolerant mot medisiner. Serumnivåer kan bestilles for praktisk talt alle psykotrope medisiner. Det er fornuftig å undersøke samlingskriteriene til laboratoriet at serumet vil bli sendt slik at maksimal nytte og informasjon kan oppnås.

Genetisk polymorfisme av CYP-leverenzymer

Siden fullføringen av sekvenseringen av det menneskelige genomet i 2001, har det skjedd en rask fremgang i vår forståelse av de genetiske polymorfismene til de mange enzymene som er ansvarlige for stoffskifte. Ikke alle CYP-enzymer har signifikante polymorfier, men flere har et bredt spekter av aktivitet som kan være klinisk signifikant. Spesielt for psykiatriske medisiner, kan CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 og CYP1A2 ha vidt medikamentelle metaboliseringseffekter, avhengig av allelene til genene som koder for disse enzymene. Fenotypene som resulterer kan være ultra-raske metaboliserere (1 eller 2 svært aktive gener), omfattende metaboliserere (2 aktive gener), mellomstore metaboliserere (1 aktivt og 1 tregt gen) og dårlige metaboliserere (2 sakte gener). 13

CASE VIGNETTE

TS er en 41 år gammel mann med depresjon som har betydelige gjenværende symptomer mens han tar 450 mg / dag bupropion XL. Behandlingen utvides med 10 mg / d paroksetin. I løpet av neste uke opplever TS økende agitasjon, irritabilitet, søvnløshet og akatisi. Farmakogenetisk testing avslører at han er en mellomliggende metaboliserende faktor ved CYP2D6-genet; et 12-timers paroksetinnivå etter dosering er uvanlig forhøyet. Paroksetinet stoppes, og i løpet av neste uke forbedres bivirkningene.

Både bupropion og paroksetin er potente hemmere av CYP2D6. Bupropion konverterte TS fra en mellommetabolisator til en fenotypisk dårlig metabolisator ved å hemme CYP2D6-enzymet før paroksetinet ble startet. Bupropion metaboliseres av CYP2B6, så serumnivået ble ikke endret. Paroksetin både hemmer og metaboliseres av CYP2D6, og dermed ble serumnivåene raskt giftige med praktisk talt ingen CYP2D6-aktivitet.

CASE VIGNETTE

AC er en 32 år gammel kvinne som blir utskrevet fra en 1 måneders psykiatrisk sykehusinnleggelse etter å ha blitt stabilisert på 20 mg / d olanzapin for en akutt forverring av schizofreni. Hun er en sigarettrøyker med 2 pakker per dag, men mens hun er innlagt på sykehus, får hun en nikotinplaster for å minimere uttak. Ved utskrivelse fortsetter hun å røyke, og to uker senere presenterer hun den psykiatriske akuttmottaket akutt psykotisk. Til tross for et subterapeutisk olanzapinnivå sammenlignet med det 12-timers olanzapinnivået etter dosering i serum, insisterer hun på at hun hadde vært behandlingsheftende. Dette bekreftes av familien hennes. Farmakogenetisk testing avslører at hun har «f» -allelet på et av sine CYP1A2-gener.

CYP1A2 har betydelig genetisk polymorfisme, og «f» -allelet er assosiert med signifikant induksjon av dette enzymet av røyk fra sigaretter. (ikke nikotinen) .13 Under den første sykehusinnleggelsen var hun røykfri i 1 måned, og CYP1A2-induksjonen på grunn av hennes tunge røykevane normaliserte seg.Etter utskrivning gjenopptok hun umiddelbart sigarettrøyking, og i løpet av de neste to ukene ble hennes CYP1A2-enzym igjen indusert, noe som senket olanzapin til en subterapeutisk dose – derav tilbakefall.

Konklusjon

Serumnivåer av psykotrope medisiner gir et nyttig verktøy, når det tolkes riktig, for å overvåke pasientenes respons på medisiner og justere doseringen på riktig måte. For noen medisiner er overvåking av serumnivåer den etablerte pleiestandarden. For andre kan nivåer av serummedisiner skinne lys over hvorfor en pasient ikke reagerer eller er for følsom overfor en bestemt medisinering.

MERK at POSTTESTEN KUN ER TILGJENGELIG ONLINE DEN 20. MÅNEDEN AV AKTIVITETSSAKEN OG I ETT ÅR ETTER.

Etterprøver, kredittforespørselsskjemaer og aktivitetsvurderinger må fylles ut online på www.cmeoutfitters.com/PT (krever gratis kontoaktivering), og deltakerne kan skrive ut sertifikatet eller kredittoppgave straks (80% bestått rate kreves). Dette nettstedet støtter alle nettlesere unntatt Internet Explorer for Mac. For fullstendige tekniske krav og personvernregler, besøk www.neurosciencecme.com/technical.asp.

1. Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB, et al. Sammenligning av standard og lave serumnivåer av litium for vedlikeholdsbehandling av bipolar lidelse. N Engl J Med. 1989; 321: 1489-1493.

3. Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F, et al. Hva er det optimale serum-litiumnivået i langvarig behandling av bipolar lidelse – en gjennomgang? Bipolar lidelse. 2008; 10: 231-237.

4. Nierenberg AA, Fava M, Trivedi MH, et al. En sammenligning av litium- og T3-forstørrelse etter to mislykkede medisineringsbehandlinger for depresjon: en STAR * D-rapport. Am J Psychiatry. 2006; 163: 1519-1530.

5. Schatzberg AF, Nemeroff CB, red. Essentials of Clinical Psychopharmacology. 3. utg. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

6. Cozza KL, Armstrong SC, Oesterheld JR. Kortfattet guide til legemiddelinteraksjonsprinsipper for medisinsk praksis: Cytochrome P450s, IGTs, P-Glycoproteins. 2. utg. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2003.

7. Physicians ’Desk Reference. Montvale, NJ: PDR Network; 2014.

8. Keck PE Jr, Bowden CL, Meinhold JM, et al. Forholdet mellom serumvalproat- og litiumnivåer og effekt og toleranse i bipolar vedlikeholdsbehandling. Int J Psychiatry Clin Pract. 2005; 9: 271-277.

9. Hirsch LJ, Weintraub D, Du Y, et al. Korrelerende lamotriginserumkonsentrasjoner med toleranse hos pasienter med epilepsi. Nevrologi. 2004; 63: 1022-1026.

10. Anderson GD. Farmakogenetikk og enzyminduksjons- / inhiberingsegenskaper av antiepileptika. Nevrologi. 2004; 63 (10 suppl 4): S3-S8.

11. López M, Dorado P, Monroy N, et al. Farmakogenetika av antiepileptika fenytoin og lamotrigin. Drug Metabol Drug Interact. 2011; 26: 5-12.

12. Freudenreich O. Clozapine medikamentnivåer veileder dosering. Curr Psychiatry. 2009; 8: 78.

13. Mrazek DA. Psykiatrisk farmakogenomikk. New York: Oxford University Press; 2010.

14. Dratcu L, Grandison A, McKay G, et al. Clozapin-resistent psykose, røyking og koffein: håndtering av forsømte effekter av stoffer som pasientene våre bruker hver dag. Er J Ther. 2007; 14: 314-318.

15. Raaska K, Raitasuo V, Laitila J, Neuvonen PJ. Effekt av koffeinholdig versus koffeinfri kaffe på serumklozapinkonsentrasjoner hos innlagte pasienter. Basis Clin Pharmacol Toxicol. 2004; 94: 13-18.

16. Faber MS, Fuhr U. Tidsrespons av cytokrom P450 1A2-aktivitet ved opphør av kraftig røyking. Clin Pharmacol Ther. 2004; 76: 178-184.

17. Xiang YQ, Zhang ZJ, Weng YZ, et al. Serumkonsentrasjon av klozapin og norclozapin i prediksjonen om tilbakefall hos pasienter med schizofreni. Schizophr Res. 2006; 83: 201-210.

18. Ulrich S, Baumann B, Wolf R, et al. Terapeutisk legemiddelovervåking av klozapin og tilbakefall – en retrospektiv studie av rutinemessige kliniske data. Int J Clin Pharmacol Ther. 2003; 41: 3-13.

19. Schulte P. Hva er en tilstrekkelig studie med klozapin?: Terapeutisk medikamentovervåking og tid til respons i behandlings-refraktær schizofreni. Clin Pharmacokinet. 2003; 42: 607-618.

20. Stark A, Scott J. En gjennomgang av bruken av klozapinnivåer for å veilede behandlingen og bestemme dødsårsaken. Aust N Z J Psykiatri. 2012; 46: 816-825.

21. Rajkumar AP, Poonkuzhali B, Kuruvilla A, et al. Kliniske prediktorer for serumklozapinnivåer hos pasienter med behandlingsresistent schizofreni. Int Clin Psychopharmacol. 2013; 28: 50-56.

22. Jacobson SA. Laboratoriemedisin i psykiatri og atferdsvitenskap. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2012.

23. Preskorn SH. Klinisk relevant farmakologi av selektive serotoninreopptakshemmere: en oversikt med vekt på farmakokinetikk og effekter på oksidativ stoffskifte. Clin Pharmacokinet. 1997; 32 (suppl 1): 1-21.