Bemutató dátuma: 2014. november 20.
Lejárat dátuma: 2015. november 20.

Ez a tevékenység CE-krediteket kínál a következőkhöz:

1. Orvosok (CME)
2. Egyéb

TEVÉKENYSÉG CÉL

Ez a cikk áttekinti a pszichotropikumok szérumszintjének mérésének okait, és optimális szérumszinteket biztosít a különféle pszichotrop szerek számára azok hatékonyságának és biztonságosságának optimalizálása érdekében.

TANULÁSI CÉLOK

A CE tevékenység végén a résztvevőknek képesnek kell lenniük a következőkre:

1. Megérteni, hogy a pszichotropikumok szérumszintje hogyan vezérli a kezelési döntéseket.

2. Magyarázza el a szérumszintet befolyásoló különféle farmakodinamikai és farmakokinetikai tényezőket.

3. Mérje fel a megfelelő szérumszinteket a különböző pszichotrop szerek számára

4. Írja le a szérumszintet befolyásoló gyógyszerfelszívódási problémákat.

CÉLKÖZÖNSÉG

Ez a továbbképző tevékenység pszichiáterek, pszichológusok, alapellátási orvosok, orvos-asszisztensek, ápolónők és más egészségügyi szakemberek számára készült. gondozási szakemberek, akik javítani akarják a mentális egészségi rendellenességekkel küzdő betegek ellátását.

HITELINFORMÁCIÓ

CME Credit (orvosok): Ezt a tevékenységet az alapvető területeknek megfelelően tervezték és hajtották végre. és az Egészségügyi Továbbképzés Akkreditációs Tanácsának politikája a CME Outfitters, LLC és a Psychiatric Times közös támogatásával. A CME Outfitters, LLC-t az ACCME akkreditálta az orvosok folyamatos orvosi képzésének biztosítására.

A CME Outfitters ezt a tartós anyagot legfeljebb 1,5 AMA PRA 1. kategória Credit ™ kategóriába sorolja. Az orvosoknak csak a tevékenységben való részvételük mértékével arányos kreditet kell igényelniük.

Megjegyzés ápoló orvosoknak és orvos asszisztenseknek: Az AANPCP és az AAPA elfogadja az AMA PRA 1. kategóriájú Credit ™ tanúsítvánnyal való részvételi igazolást oktatási tevékenységekhez. .

KÖZZÉTÉTELI NYILATKOZAT

A CME Outfitters, LLC politikája a függetlenség, az egyensúly, az objektivitás, valamint a tudományos szigor és integritás biztosítása minden CME / CE tevékenységük során. A karnak nyilvánosságra kell hoznia a résztvevők számára a kereskedelmi társaságokkal fennálló kapcsolatokat, amelyek termékeit vagy eszközeit meg lehet említeni a kar előadásain, vagy a CME / CE tevékenység kereskedelmi támogatóival. A CME Outfitters, LLC szigorú tartalomellenőrzési eljárással, bizonyítékokon alapuló adatok / kutatások felhasználásával és multidiszciplináris szakértői értékeléssel értékelte, azonosította és megpróbálta megoldani az esetleges összeférhetetlenségeket.

Az alábbi információk csak a résztvevők tájékoztatására szolgálnak. Nem feltételezzük, hogy ezek a kapcsolatok negatív hatással lesznek az előadásokra.

John J. Miller, MD, az AstraZeneca, Forest, Lundbeck, Millennium Healthcare, Sunovion és Takeda hangszórói irodáján dolgozik; az AstraZeneca, a Millennium Healthcare, a Reviva és a Sunovion tanácsadója.

David Osser, MD (szakértő / tartalomellenőr), nincsenek bejelentendő adatok.

A Psychiatric Times alkalmazandó munkatársai nincs bejelentendő nyilvánosságra hozatala.

JELÖLÉS NÉLKÜL HASZNÁLT KÖZZÉTÉTEL

Ennek a CME / CE tevékenységnek a kara magában foglalhatja azoknak a termékeknek vagy eszközöknek a megvitatását, amelyeket az FDA jelenleg nem jelölt fel felhasználásra. A tantestületet tájékoztatták arról a felelősségükről, hogy tájékoztassák a hallgatóságot, ha megvitatják a termékek vagy eszközök engedély nélküli vagy vizsgálati felhasználását (az FDA által nem jóváhagyott felhasználásokat). A CME Outfitters, LLC és az oktatók nem támogatják az FDA által megjelölt jelzéseken kívüli termékek használatát. Az egészségügyi szakembereknek nem szabad felhasználniuk az e tevékenység során tárgyalt eljárásokat, termékeket vagy diagnosztikai technikákat anélkül, hogy a páciensük kiértékelné az ellenjavallatokat vagy a használat veszélyeit.

Kérdése van ezzel a tevékenységgel kapcsolatban? Hívjon minket a 877.CME.PROS (877.263.7767) telefonszámon.

Az 1980-as években rutinszerű volt a korlátozott pszichotrop gyógyszerek fegyverzetének szérumszintjét megszerezni. A standard vagy 12 vagy 24 órás adagolás utáni szint volt, vagy bizonyos esetekben minimális szint volt a reggeli adag előtt. Terápiás tartományokat határoztak meg a lítium, sok TCA, valproinsav és karbamazepin esetében. Miután az FDA 1989-ben jóváhagyta a klozapint, meghatározták terápiás szérumtartományát. A lítium, a valproinsav és a karbamazepin kivételével azonban az elmúlt 20 évben a szérum pszichiátriai gyógyszerek szintje egyre csökken. Miközben folytatjuk a számos tényező feltárását, amelyek szinergizálódhatnak a gyógyszer szérumszintjének tízszeres változékonyságának létrehozása érdekében, miközben ugyanazon dózist alkalmazzák különböző egyéneknél, eljött az idő a szérum pszichiátriai gyógyszerszintek klinikai hasznának áttekintésére.

Gyógyszerfelszívódási problémák

A farmakokinetikai és farmakodinamikai változók befolyásolják a pszichiátriai gyógyszerek végleges egyensúlyi állapotát a szérumban.Ugyanazon gyógyszer azonos dózisa 2 életkornak és morbiditásnak megfelelő páciensnél drasztikusan eltérő szérumszintet eredményezhet a gyógyszer stabil állapotban. A gyógyszer felszívódása a testben jelentősen eltérhet. Ennek okai változatosak, és magukban foglalják az abszorpció optimalizálásához szükséges ételeket (ziprazidon, vilazodon, lurasidon), étkezés nélküli időszakot (levotiroxin) és a nyelv alatti felszívódás követelményét (asenapin). Ezenkívül a GI luminalis fal érintkezésében változékonyság van, amelyet befolyásol a belekben való átmeneti idő, és ezáltal a bélfalon keresztüli gyógyszer felszívódására rendelkezésre álló idő (pl. Irritábilis bél szindróma, bél reszekció, gyomor bypass, Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás, antikolinerg béllassulás), valamint megváltozott felszívódás egy másik gyógyszer vagy étrend-kiegészítő miatt. Az 1. táblázat azokat a tényezőket foglalja össze, amelyek befolyásolhatják a gyógyszer szérumszintjének megbízhatóságát és értelmezését.

A gyógyszer jelenlegi szintje a szérumban

Lítium

A lítium egyszerű só és a mindössze 3 elem egyike, amelyek közvetlenül a “Nagy Bumm” után léteztek. Tekintettel strukturális hasonlóságára a nátriummal és a káliummal, valamint e két elem mindenütt történő alkalmazásával az idegsejtek fiziológiájának számos területén, nem meglepő, hogy a lítium jóval az 1800-as évek előtt került az orvostudományba. A pszichiátria egyik legismertebb gyógyszereként A változó szérum lítiumszint kockázatainak és előnyeinek világos és kiszámítható megértése jól megalapozott.

A mánia, a kevert mánia és a bipoláris rendellenesség fenntartása esetén a terápiás tartomány 0,6–1,2 mEq / l. lényegesen kevesebb védelmet nyújt a mániás visszaesés ellen. Akut mániában időnként szükség van a szint 1,5 mEq / L-re történő emelésére, bár fokozott káros hatások árán. Fenntartó kezeléshez ésszerűen stabil, bipoláris I rendellenességben szenvedő embernél az általánosan elfogadható szérumszint 0,6–0,75 mEq / L. A lítium toxicitás terápiás tartományban jelentkezhet, de 2 mEq / L vagy annál magasabb szinten szignifikánssá válik. és a dialízis szükségessége megnő.1-3

A lítium monoterápiaként nem hatékony az I bipoláris depresszióban. A refrakter MDD-ben szokásosan nem használt, mint augmentációs stratégia. Ennek a stratégiának a jó validitása a lítium augmentációs terápia alkalmazása a NIMH által támogatott szekvenciális kezelési alternatívák a depresszió enyhítésére (STAR * D) vizsgálatban, amelyben lítiumot alkalmaztak antidepresszánsként. Ebben a vizsgálatban a lítium augmentációs dózisa 450 vagy 900 mg / nap volt. Az átlagos napi lítiumdózis a 3. szint végén 859,8 mg volt (SD = 373,1), és a szérum lítiumszintet a lítiummal megnövelt csoport résztvevőinek 56,5% -ában kaptuk, a szérum lítiumszint medián értéke 0,6 mEq / L .4

A lítiumszint szokásos gyűjtési ideje 12 óra az adagolás után, miután egy személy legalább egy hétig ugyanazon adagot kapta. Számos szempont létezik a 12 órás dózis utáni lítiumszint értelmezésekor, egyértelmű útmutatás nélkül. A klinikus preferenciájától függően a lítiumot napi 4-szer és lefekvéskor bárhol adagolhatjuk. Ezek a változó adagolási sémák a szérum lítiumszint tartományát eredményezhetik ugyanazon egyénnél ugyanazon adagolás mellett, és ezt figyelembe kell venni. További bonyolító tényező, egyértelmű útmutatás nélkül, a lítium kiszállítása 12 órás adagolás után. A lítium-karbonát és a nyújtott hatóanyag-leadású készítmények eltérő időtartamúak lesznek a maximális koncentrációig (Tmax), a maximális koncentrációig és a 12 órás adagolás utáni szintig.

Karbamazepin

A karbamazepin általánosan elfogadott terápiás szinttel rendelkezik. Görcsrohamok és bipoláris mánia esetén az általánosan használt egyensúlyi állapot 4-12 tog / ml. 5 Az azonnali felszabadulású karbamazepin ajánlott adagja napi 3 vagy 4-szer; nyújtott felszabadulású készítményeknél az adagolás naponta kétszer történik, bár bipoláris rendellenesség esetén lefekvéskor a karbamazepin nyújtott hatóanyag-leadású adható.

Az adagolási rendet figyelembe kell venni a szérumszint elérésekor, mert a napi négyszer 400 mg orális karbamazepint kapó betegek reggeli minimális szintje szignifikánsan eltérhet attól, amely lefekvéskor 1600 mg orális karbamazepin felszabadult felszabadulást kapott. A lítiumhoz hasonlóan a szakirodalomban sincs egyértelmű útmutatás a legalacsonyabb szint értelmezéséről e különböző adagolási sémák alapján.

A karbamazepin szintje számos további farmakokinetikai és farmakodinamikai tényező figyelembevételét igényli. A karbamazepin számos máj citokróm P-450 (CYP) metabolikus enzim – köztük a CYP3A3 / 4 – hatásos induktora, így metabolizálódik a karbamazepin. 6

A karbamazepin lassú titrálása ajánlott a metabolizmusa – az adagolás után 2 héttel az adagolás után 2 héttel szükséges.Ha az adag stabil, az első évben 2-3 havonta, majd évente vagy klinikailag indokolt esetben ellenőrizni kell a szérumszintet. Szintet kell elérni minden olyan új gyógyszer hozzáadásakor, amely vagy a CYP3A3 / 4 inhibitora, vagy induktora. A CYP3A3 / 4 induktorok közé tartozik a fenitoin, a fenobarbitál, a rifampin és az orbáncfű; inhibitorok közé tartoznak a makrolid antibiotikumok, gombaellenes szerek, kalciumcsatorna-blokkolók és néhány antidepresszáns.

A karbamazepint a CYP3A3 / 4 metabolizálja aktív metabolitjává, a karbamazepin-10,11-epoxiddá, amelyet az epoxid-hidroláz tovább inaktív metabolit. A valproát gátolja az epoxid-hidrolázt, ami az aktív karbamazepin-10,11-epoxid metabolit jelentős növekedését eredményezheti. Az epoxid metabolit szintje nem része a szérum karbamazepin szintjének. Ennélfogva a megnövekedett karbamazepin / karbamazepin-10,11-epoxid szint súlyos toxicitást jelezhet, de a karbamazepin szintje alacsony lehet normális. Valahányszor a klinikai kép ezt a toxicitást feltételezi, a szérum karbamazepin-10,11-epoxid szintjét le kell vonni.

Valproate

A valproát számosféle készítményben kapható, beleértve valproinsav, nátrium-valproát, divalproex-nátrium és divalproex-nátrium meghosszabbított felszabadulás. Noha a valproinsav tényleges felezési ideje 9 és 16 óra között van, a (Tmax) a pácienstől és az alkalmazott készítménytől függően 2 és 17 óra között változhat. A valproát egyedülálló tulajdonsága, hogy plazmafehérjéhez való kötődése a szérumkoncentrációtól függ. Mivel a szérumkoncentráció 40-ről 130 g / ml-re nő, a kapcsolódó szabad frakció 10% -ról 18,5% -ra nő. A szabad frakció fiziológiailag aktív és klinikailag releváns. Ezért a plazmafehérje-szintet befolyásoló társbetegségek jelentősen befolyásolhatják a szabad valproát szérumszintjét.7

Általában a bipoláris rendellenességben szenvedő betegeknél a valproát-szint elfogadott terápiás tartománya 50 és 125 g / ml között van. Ha a plazmafehérje-szint bizonytalan, célszerű szabad valproát-szintet elérni, amelyben a megfelelő tartomány 6–22 g / ml. A fenntartó kezelés optimális szintjét 75 és 100 / ml között tartják, ami a hatékonyság és az elviselhetőség ésszerű egyensúlyát biztosítja.8 A valproát-szint értelmezését azonban annak az időnek a összefüggésében kell vizsgálni, amelyet a az utolsó dózis, a felezési idő változékonysága az egyének között (a betegspecifikus és a gyógyszer-gyógyszer interakciós tényezők miatt), a plazmafehérje variabilitása és az alkalmazott készítmény. Ezek a bizonytalanságok és összetett változók rávilágítanak a pszichotrop gyógyszerek szérumszintjének korlátozására.

Lamotrigin

A lamotrigint a pszichiátriában használják a depressziós visszaesés valószínűségének csökkentésére bipoláris rendellenességben szenvedő betegeknél; különféle off-label felhasználásokkal is rendelkezik. A neurológiában a görcsrohamok kezelésére általánosan alkalmazott görcsoldó szer. Bár abszolút terápiás tartomány nincs összefüggésben a hatékonysággal sem bipoláris rendellenesség, sem roham rendellenességek esetén, az általánosan elfogadott referencia tartomány 2,5-15 g / ml a terápiás dózisban részesülő betegeknél. Egy 811 epilepsziában szenvedő beteg egyik vizsgálatában 3731 lamotrigin szintet értek el, és összefüggésben voltak jelentős káros hatásokkal. 9 Súlyos káros hatásokat az 5 μg / ml-nél alacsonyabb szérumszinttel rendelkező betegek 7% -ánál, 14% -ánál 5 és 10 μg / ml, a betegek szérumszintje 10 és 15 betweeng / ml között 24%, a 15 és 20 μg / ml közötti szérumszinttel rendelkező betegek 34% -a, és a 20 μg / ml-nél magasabb szérumszinttel rendelkező betegek 59% -a. ml.

A lamotrigin metabolizmusában jelentős egyéni heterogenitás van jelen az anyagcseréjéért felelős UDP-glükuronoziltranszferáz (UGT) glükuronidációs enzim genetikai polimorfizmusai miatt. Ezenkívül számos fontos gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatás létezik, amelyek nagy hatással lehetnek a lamotrigin metabolizmusára. A lamotrigint egyetlen CYP enzim sem metabolizálja, hanem elsősorban az UGT1A4 metabolizálja. A valproát gátolja az UGT1A4-et, ami jelentősen növelheti a lamotrigin szintjét. A karbamazepin és az ösztradiol UGT1A4-et indukál, ami csökkenti a lamotrigin szintjét. Ezek a gyógyszerkölcsönhatások megváltoztathatják a lamotrigin felezési idejét 13-ról 70 órára. 10,11 Ha egyensúlyi állapotban van, ajánlott a szérum lamotriginszint-felvétele az adagolás után 12 órával, vagy predózis-vályúként.

A klinikai gyakorlatban ritkán érhető el lamotrigin szint. Tekintettel a lamotrigin anyagcseréjének heterogenitására, valamint a bevált gyógyszer-gyógyszer interakciókra, körültekintő lehet a lamotriginszintek gyakoribb használata.

Klozapin

A klozapin volt az első atipikus antipszichotikum a Egyesült Államok; Az FDA-t 1989-ben hagyták jóvá. Számos irodalom létezik a szérum klozapinszintek felhasználásának és értelmezésének hasznosságáról és ajánlásairól.Bár kezdetben nagy érdeklődés mutatkozott a klozapin elsődleges metabolitjának, az N-dezmetil-klozapin (norklozapin) lehetséges szerepe iránt, a klozapin egyedülálló fölényében a skizofrénia kezelésében, a pszichiátriai szakirodalom jelenlegi következetes következtetése az, hogy ez a metabolit alig játszik szerepet, ha van ilyen, szerepe a klozapin hatékonyságában. Ennek ellenére a szérum klozapinszintre vonatkozó közös laboratóriumi jelentés tartalmazza a klozapin, az N-dezmetilklozapin szintjét és e két molekula összesített szintjét. A jelenlegi ajánlás az, hogy a klinikai döntéseket kizárólag a szérum klozapinszint alapján hozza meg. 12

A klozapin szintjét 12 órával az adagolás után kell meghatározni, mivel felezési ideje 12 óra. Nincsenek meghosszabbított kiadású készítmények, amelyek leegyszerűsítik az eredmények értelmezését. Vannak azonban jelentős gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások, amelyek nagy hatással lehetnek a klozapin metabolizmusára, és ezáltal annak egyensúlyi állapotára. A fluvoxamin és kisebb mértékben a koffein a CYP1A2 jelentős gátlója, és emelheti a szérum klozapin szintjét. A cigarettafüst a CYP1A2 erős induktora, amely a klozapin elsődleges metabolikus útja; így a dohányzás a szérum klozapin szintjének 50% -os csökkenését eredményezheti. 13-16

Ezek a gyógyszerkölcsönhatások klinikai jelentőségűek lehetnek, ha dohánytermékeket dohányzó és koffeintartalmú italokat fogyasztó skizofréniás beteg kórházba kerül. 2 hétnél hosszabb, és a nikotin megvonása nikotin tapasszal kezelhető. Ebben a 2 hetes időszakban a cigarettafüstből származó korábbi indukció normalizálódik, mivel a nikotinnak nincs indukáló hatása a CYP1A2-re. Hacsak a koffeinbevitel nem egyenlő a kórházon kívüli mennyiséggel, a klozapin koffein általi gátlása is változhat. Miután a páciens stabilizálódott a klozapinon és kiürült, nagy a valószínűsége annak, hogy folytatja a dohányzási dohányzást, és az elővételi koffein fogyasztás folytatódik. A CYP1A2 enzim reindukciója az elkövetkező 2 hétben bekövetkezik, és a szérum klozapinszintjének 50% -os csökkenését eredményezheti, ami a beteget megújulás veszélyének teszi ki. A koffeinbevitel változása a kibocsátás után tovább bonyolíthatja a képet azáltal, hogy gátolja ugyanezt a CYP enzimet. A 12 órás adagolás előtti töltés előtti szérumszint elérése kiindulási szintet jelenthet.

Bár nincs egyértelmű összefüggés a szérum klozapin szintje és a skizofrénia hatékonysága vagy toxicitása között, az irodalom következetes az általános értelmezések tekintetében. -21 Először is figyelmen kívül kell hagyni az N-dezmetil-klozapint és a teljes klozapin-szintet. Másodszor, a klozapin dózisát felfelé kell titrálni, a klinikai hatékonyság vagy a rossz tolerálhatóság elsődleges útmutatóként. A 100-250 ng / ml közötti klozapinszintek kevésbé hatékonyak, mint a magasabb szintek, de egyes betegeknél megfelelőek lehetnek. A 250-350 ng / ml közötti klozapinszint általában jó klinikai válaszhoz társul.

Ha a beteg megfelelő időszak után nem reagált, dokumentált 250 és 350 ng / ml közötti szinttel, akkor ésszerű növelni a klozapin dózisát, hogy 12 órával a szérum klozapin szintje 350 és 500 ng / ml között legyen. Az 1000 ng / ml-nél nagyobb klozapinszintet el kell kerülni, mert a káros hatások, beleértve a rohamokat is, jelentősen megnőnek.

Triciklikus antidepresszánsok

Amikor a TCA-kat eredetileg az 1960-as években FDA jóváhagyta az MDD kezelésében sokkal biztonságosabbnak vélték őket, mint a MAOI-k, amelyek abban az időben az egyetlen antidepresszáns osztályt képezték. Hamarosan nyilvánvalóvá vált, hogy ennek a gyógyszeres osztálynak alacsony az előny / kockázat aránya. 1-2 hetes TCA túladagolása kardiotoxicitással halálhoz vezethet. Ezenkívül a CYP enzim polimorfizmusaiban jelentős eltérések tapasztalhatók, amelyek drasztikusan eltérő szérumszinteket eredményezhetnek a betegek hasonló populációjában.

Különösen a nortriptilin és a dezipramin függ a CYP2D6-tól a clearance szempontjából. a nortriptilin terápiás szérumszintje 10 mg / nap lehet, míg egy másik hasonló betegnek 100 mg / napra lehet szüksége ugyanazon szérumszint eléréséhez. Amint a 2. táblázat mutatja, a TCA-k különböző optimális terápiás tartományokkal rendelkeznek. 22 A gyakran együttesen felírt gyógyszerek hozzájárulhatnak a szérumszint jelentős változásához, amely halálos lehet.

A szérum TCA-szinteket legalább egy hét múlva le kell vonni. stabil dózist értek el az egyensúlyi állapot biztosítása érdekében. Kivételt képez az az eset, amikor egy második gyógyszert adnak hozzá, amely a TCA elsődleges CYP metabolikus útjának erős gátlója – ez az általános elv azután, hogy bármilyen erős inhibitort hozzáadunk egy társított enzim szubsztrátumhoz. 6 A gátlás azonnal bekövetkezik, így egy következő nap szérumszint megszerezhetők. Ellenőrizze a szérumszint-vizsgálatot végző laboratóriumban az adagolás utáni idejét, hogy referencia tartományuk alapul-e (általában 12 vagy 24 órával az adagolás után).Ha a TCA tercier (amitriptilin, imipramin, klomipramin, doxepin), akkor a jelentésnek tartalmaznia kell a gyógyszer aktív másodlagos metabolit szintjét is, és mindkét szintet össze kell adni a klinikailag releváns teljes szinthez.

VIGNETTE ESET

BJ egy 28 éves, orvosi problémákkal nem rendelkező férfi, akinek MDD-je csak részben reagál a 100 mg / nap dezipraminra; a 12 órás adagolás utáni szérumszint 194 ng / ml. A dezipramint 20 mg / nap fluoxetinnel egészítik ki. A következő 72 órában BJ egyre zavartabb és izgatottabb lesz, és rohama van; a dezipramin szérumszintje 832 ng / ml.

A fluoxetin és aktív metabolitja, a norfluoxetin a CYP2D6, a dezipramin elsődleges metabolikus útjának hatékony gátlói. A 20 mg / nap fluoxetin a BJ-t gyenge metabolizátorrá alakítja a CYP2D6-on, és dezipraminszintje a toxikus tartományba 400% fölött emelkedik. 23 A fluoxetin (72 óra) és aktív metabolitja, a norfluoxetin elhúzódó felezési ideje miatt (14 nap), a kezelés megszakítása után egy hónapig vagy tovább tarthat, amíg a fluoxetin szintje leesik oda, ahol nem emeli jelentősen a dezipramin szintjét. BJ esetében a dezipramint abba kell hagyni, és a soros dezipraminszintet addig kell elérni, amíg a szint vissza nem esik a terápiás tartományba. Ezután a dezipramint sokkal alacsonyabb dózisban kell újraindítani, és a szinteket rendszeresen ellenőrizni kell.

Meggyőző bizonyítékok hiánya

A legtöbb pszichotrop gyógyszer nem rendelkezik szilárd bizonyítékokkal a terápiás tartományra vonatkozóan, bár sok olyan körülmény áll fenn, amikor a szérumszint klinikailag még mindig informatív lehet. A 3. táblázat felsorolja azokat a klinikai helyzeteket, amelyekben a 12 órás adagolás utáni vagy a minimális szérumszint jelentős fényt vethet arra, hogy a beteg miért nem reagál vagy nem tolerálja a gyógyszert. A szérumszint gyakorlatilag minden pszichotrop gyógyszerre rendelhető. Ésszerű a laboratórium gyűjtési kritériumait kutatni, hogy a szérumot a lehető legnagyobb haszonra fogják küldeni, és információk nyerhetők.

A CYP májenzimek genetikai polimorfizmusa

A befejezés óta Az emberi genom 2001-es szekvenálásának gyors előrehaladása a gyógyszer metabolizmusáért felelős számos enzim genetikai polimorfizmusának megértésében történt. Nem minden CYP enzim rendelkezik szignifikáns polimorfizmussal, de számos aktivitásuk széles, és klinikailag jelentős lehet. Különösen a pszichiátriai gyógyszerek esetében a CYP2D6, a CYP2C9, a CYP2C19 és a CYP1A2 széles körű gyógyszer-metabolizáló hatással bírhat, az ezeket az enzimeket kódoló gének alléljaitól függően. Az eredményül kapott fenotípusok lehetnek ultragyors metabolizálók (1 vagy 2 nagyon aktív gén), extenzív metabolizálók (2 aktív gén), köztes metabolizátorok (1 aktív és 1 lassú gén) és gyenge metabolizálók (2 lassú gén) .13

VIGNETTE ESET

A TS 41 éves depressziós férfi, akinek jelentős maradványtünetei vannak, miközben 450 mg / nap bupropion XL-t szedett. A kezelést 10 mg / d paroxetinnel egészítik ki. A következő héten a TS fokozott izgatottságot, ingerlékenységet, álmatlanságot és akathisia-t tapasztal. A farmakogenetikai tesztekből kiderül, hogy a CYP2D6 gén köztes metabolizátora; a paroxetin adagolása után 12 órával szokatlanul magas. A paroxetint abbahagyják, és a következő héten a káros hatások javulnak.

A bupropion és a paroxetin egyaránt erősen gátolja a CYP2D6-ot. A bupropion átalakította a TS-t közbenső metabolizátorról fenotípusos gyenge metabolizátorrá a CYP2D6 enzim gátlásával a paroxetin megkezdése előtt. A bupropiont a CYP2B6 metabolizálja, így szérumszintje nem változott. A paroxetin egyszerre gátolja és metabolizálja a CYP2D6 által, ezért szérumszintje gyorsan toxikusvá vált, gyakorlatilag nem volt CYP2D6 aktivitás.

CASE VIGNETTE

Az AC 32 éves nő 1 hónapos pszichiátriai kórházi kezelésből, miután stabilizálták 20 mg / nap olanzapinnal a skizofrénia akut súlyosbodása miatt. Napi 2 csomag cigarettázó, de kórházi fekvése alatt nikotintapaszt kap, hogy minimalizálja az elvonást. Kibocsátása után folytatja a dohányzást, és 2 hét múlva hevesen pszichotikusan jelentkezik a pszichiátriai sürgősségi osztályon. Annak ellenére, hogy a szubterápiás olanzapinszint összehasonlítva a szedés utáni 12 órás szérum olanzapinszinttel a kibocsátás előtt, ragaszkodik ahhoz, hogy betartsa a kezelést. Ezt a családja is alátámasztja. A farmakogenetikai vizsgálatok azt mutatják, hogy az egyik f1 allél az egyik CYP1A2 génjénél található. (nem a nikotin) .13 Kezdeti kórházi kezelése során 1 hónapig füstmentes volt, és a súlyos dohányzási szokása miatti CYP1A2 indukció normalizálódott.Kibocsátása után azonnal folytatta a cigarettázást, és a következő 2 hétben ismét indukálta a CYP1A2 enzimet, amely az olanzapint szubterápiás dózisra csökkentette, ezért a visszaesés.

Következtetés

A pszichotróp gyógyszerek szérumszintje megfelelő értelmezés esetén hasznos eszköz a betegünk gyógyszerekre adott reakciójának nyomon követésére és az adagolás megfelelő beállítására. Egyes gyógyszerek esetében a szérumszint ellenőrzése az ellátás bevett szabványa. Mások számára a szérum gyógyszerszint rávilágíthat arra, hogy a beteg miért nem reagál vagy túl érzékeny egy adott gyógyszerre.

TUDNIVALÓKAT, HOGY A POST-TESZT CSAK A TEVÉKENYSÉG HATÁNAK 20-án érhető el online ÉS UTÁN UTÁN.

Az utóteszteket, a jóváírási igénylőlapokat és a tevékenységek kiértékelését online kell kitölteni a www.cmeoutfitters.com/PT címen (ingyenes fiókaktiválást igényel), és a résztvevők kinyomtathatják tanúsítványukat, ill. haladéktalanul akkreditív (80% átengedési arány szükséges). Ez a webhely az összes böngészőt támogatja, a Mac Internet Explorer kivételével. A teljes műszaki követelmények és az adatvédelmi irányelvek a www.neurosciencecme.com/technical.asp oldalon találhatók.

1. Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB és mtsai. A standard és az alacsony szérum lítiumszint összehasonlítása a bipoláris rendellenesség fenntartó kezelésére. N Engl J Med. 1989; 321: 1489-1493.

3. Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F és munkatársai. Mi az optimális szérum lítiumszint a bipoláris rendellenesség hosszú távú kezelésében? Bipoláris zavar. 2008; 10: 231-237.

4. Nierenberg AA, Fava M, Trivedi MH és mtsai. A lítium és a T3 augmentációjának összehasonlítása a depresszió két sikertelen gyógykezelését követően: STAR * D jelentés. Am J Pszichiátria. 2006; 163: 1519-1530.

5. Schatzberg AF, Nemeroff CB, szerk. A klinikai pszichofarmakológia alapjai. 3. kiadás Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

6. Cozza KL, Armstrong SC, Oesterheld JR. Összefoglaló útmutató a gyógyszerkölcsönhatások alapelveihez az orvosi gyakorlatban: citokróm P450, IGT, P-glikoproteinek. 2. kiadás Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2003.

7.Az orvosok asztali referenciája. Montvale, NJ: PDR hálózat; 2014.

8. Keck PE Jr, Bowden CL, Meinhold JM és mtsai. Kapcsolat a szérum valproát és a lítium szintje, valamint a bipoláris fenntartó terápia hatékonysága és tolerálhatósága között. Int J Pszichiátriai Klinika. 2005; 9: 271-277.

9. Hirsch LJ, Weintraub D, Du Y és mtsai. A lamotrigin szérumkoncentrációinak korrelálása az epilepsziás betegek tolerálhatóságával Ideggyógyászat. 2004; 63: 1022-1026.

10. Anderson GD. Az antiepileptikus gyógyszerek farmakogenetikája és enzimindukciós / gátló tulajdonságai. Ideggyógyászat. 2004; 63 (10 kiegészítő 4): S3-S8.

11. L. Pez M, Dorado P, Monroy N és mtsai. A fenitoin és a lamotrigin epilepszia elleni gyógyszerek farmakogenetikája. Drug Metabol Drug Interact. 2011; 26: 5–12.

12. Freudenreich O. A klozapin gyógyszerszintjei irányítják az adagolást. Curr Pszichiátria. 2009; 8: 78.

13. Mrazek DA. Pszichiátriai farmakogenomika. New York: Oxford University Press; 2010.

14. Dratcu L, Grandison A, McKay G és mtsai. Klozapin-rezisztens pszichózis, dohányzás és koffein: a betegek által naponta fogyasztott anyagok elhanyagolt hatásainak kezelése. Am J Ther. 2007; 14: 314-318.

15. Raaska K, Raitasuo V, Laitila J, Neuvonen PJ. A koffeintartalmú és a koffeinmentes kávé hatása a szérum klozapin koncentrációjára kórházi betegeknél. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2004; 94: 13-18.

16. Faber MS, Fuhr U. A citokróm P450 1A2 aktivitás időbeli válasza a dohányzás abbahagyására. Clin Pharmacol Ther. 2004; 76: 178-184.

17. Xiang YQ, Zhang ZJ, Weng YZ és mtsai. A klozapin és a norklozapin szérumkoncentrációja a skizofréniában szenvedő betegek relapszusának előrejelzésében. Schizophr Res. 2006; 83: 201-210.

18. Ulrich S, Baumann B, Wolf R és munkatársai. A klozapin terápiás gyógyszer monitorozása és a relapszus – a rutin klinikai adatok retrospektív vizsgálata. Int J Clin Pharmacol Ther. 2003; 41: 3-13.

19. Schulte P. Mi a megfelelő vizsgálat a klozapinnal ?: terápiás gyógyszermonitorozás és a kezelésre refrakter skizofrénia esetén a válaszra fordított idő. Clin Pharmacokinet. 2003; 42: 607-618.

20. Stark A, Scott J. A klozapinszint használatának áttekintése a kezelés irányításához és a halál okának meghatározásához. Aust N Z J Pszichiátria. 2012; 46: 816-825.

21. Rajkumar AP, Poonkuzhali B, Kuruvilla A és mtsai. A szérum klozapinszint klinikai előrejelzői kezelés-rezisztens skizofréniában szenvedő betegeknél. Int Clin Psychopharmacol. 2013; 28: 50-56.

22. Jacobson SA. Laboratóriumi orvoslás a pszichiátria és a magatartástudomány területén. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2012.

23. Preskorn SH. A szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók klinikailag releváns farmakológiája: áttekintés a farmakokinetikára és az oxidatív gyógyszer-anyagcserére gyakorolt hatásra helyezve a hangsúlyt. Clin Pharmacokinet. 1997; 32 (1. kiegészítés): 1-21.