Premiedato: 20. november 2014
Udløbsdato: 20. november 2015
Denne aktivitet tilbyder CE-kreditter for:
1. Læger (CME)
2. Andet
AKTIVITETSMÅL
Denne artikel gennemgår årsagerne til måling af serumniveauer af psykotrope stoffer og giver optimale serumniveauer for forskellige psykotrope midler for at optimere deres effektivitet og sikkerhed.
LÆRINGSMÅL
Ved afslutningen af denne CE-aktivitet skal deltagerne være i stand til at:
1. Forstå, hvordan serumniveauer af psykotropiske stoffer styrer behandlingsbeslutninger.
2. Forklar de forskellige farmakodynamiske og farmakokinetiske faktorer, der påvirker serumniveauerne.
3. Mål korrekte serumniveauer for forskellige psykotrope midler
4. Beskriv lægemiddelabsorptionsproblemer, der påvirker serumniveauet.
MÅLMÅLER
Denne fortsatte medicinske uddannelsesaktivitet er beregnet til psykiatere, psykologer, primærplejelæger, lægehjælpere, sygeplejerskeudøvere og anden sundhed plejepersonale, der søger at forbedre deres pleje af patienter med psykiske lidelser.
KREDITINFORMATION
CME-kredit (læger): Denne aktivitet er planlagt og implementeret i overensstemmelse med de væsentlige områder og politikker fra akkrediteringsrådet for fortsat medicinsk uddannelse gennem fælles sponsorering af CME Outfitters, LLC og Psychiatric Times. CME Outfitters, LLC, er akkrediteret af ACCME til at give videreuddannelse til læger.
CME Outfitters udpeger dette vedvarende materiale til maksimalt 1,5 AMA PRA Kategori 1 Credit ™. Læger bør kun kræve den kredit, der svarer til omfanget af deres deltagelse i aktiviteten.
Bemærk til sygeplejepersonale og lægehjælpere: AANPCP og AAPA accepterer deltagelsescertifikater til uddannelsesaktiviteter certificeret til AMA PRA Kategori 1 Credit ™ .
OPGIVELSESERKLÆRING
Det er CME Outfitters, LLC’s politik at sikre uafhængighed, balance, objektivitet og videnskabelig strenghed og integritet i alle deres CME / CE-aktiviteter. Fakultetet skal videregive deltagerne ethvert forhold til kommercielle virksomheder, hvis produkter eller enheder kan nævnes i fakultetspræsentationer eller med den kommercielle tilhænger af denne CME / CE-aktivitet. CME Outfitters, LLC, har evalueret, identificeret og forsøgt at løse eventuelle interessekonflikter gennem en streng indholdsvalideringsprocedure, brug af evidensbaseret data / forskning og en tværfaglig peer review-proces.
Følgende information er kun til information for deltagere. Det antages ikke, at disse forhold vil have en negativ indvirkning på præsentationerne.
John J. Miller, MD, er på Speaker Bureau for AstraZeneca, Forest, Lundbeck, Millennium Healthcare, Sunovion og Takeda; han er konsulent for AstraZeneca, Millennium Healthcare, Reviva og Sunovion.
David Osser, MD (peer / content reviewer), har ingen oplysninger om at rapportere.
Anvendeligt personale fra Psychiatric Times har ingen oplysninger om at rapportere.
UMÆRKET ANVENDELSE AF ANVENDELSE
Fakultet for denne CME / CE-aktivitet kan omfatte diskussion af produkter eller enheder, der i øjeblikket ikke er mærket til brug af FDA. Fakultetet er blevet informeret om deres ansvar for at videregive til publikum, hvis de vil diskutere off-label eller efterforskningsanvendelser (enhver anvendelse, der ikke er godkendt af FDA) af produkter eller enheder. CME Outfitters, LLC og fakultetet støtter ikke brugen af noget produkt uden for FDA-mærkede indikationer. Medicinske fagfolk bør ikke bruge de procedurer, produkter eller diagnoseteknikker, der diskuteres under denne aktivitet uden evaluering af deres patient for kontraindikationer eller farer ved brug.
Spørgsmål om denne aktivitet? Ring til os på 877.CME.PROS (877.263.7767).
Det var rutinemæssigt i 1980’erne at opnå serumniveauer i flere af vores begrænsede bevæbning af psykotrope lægemidler. Standarden var enten et 12- eller 24-timers postdosisniveau eller i nogle tilfælde et trugniveau før morgendosis. Terapeutiske intervaller blev etableret for lithium, mange af TCA’erne, valproinsyre og carbamazepin. Efter FDA-godkendelse af clozapin i 1989 blev dets terapeutiske serumområde etableret. Men med undtagelse af lithium, valproinsyre og carbamazepin har brugen af serumpsykiatrisk stofniveau i de seneste 20 år været faldende. Da vi fortsætter med at afsløre de mange faktorer, der kan synergisere for at skabe en 10 gange variation i et lægemiddels serumniveau, mens vi bruger den samme dosis hos forskellige individer, er tiden inde til at revidere den kliniske nytte af serumpsykiatriske lægemiddelniveauer.
Lægemiddelabsorptionsproblemer
Farmakokinetiske og farmakodynamiske variabler påvirker det ultimative steady-state serumniveau af psykiatriske lægemidler.Den samme dosis af den samme medicin til 2 alders- og sygdomsmatchede patienter kan resultere i dramatisk forskellige serumniveauer af denne medicin ved steady state. Hvordan stoffet absorberes af kroppen kan variere markant. Årsagerne til dette er varierede og inkluderer behovet for mad for at optimere absorptionen (ziprasidon, vilazodon, lurasidon), en periode uden mad (levothyroxin) og kravet om sublingual absorption (asenapin). Derudover er der variation i GI luminal vægkontakt, som påvirkes af transittiden gennem tarmene og dermed den tid, der er tilgængelig til lægemiddelabsorption over tarmvæggen (f.eks. Irritabel tarmsyndrom, tarmresektion, gastrisk bypass, Crohns sygdom, ulcerøs colitis, anticholinerg tarmbremsning) samt ændret absorption på grund af anden medicin eller kosttilskud. Tabel 1 opsummerer de faktorer, der kan påvirke pålideligheden og fortolkningen af et lægemiddels serumniveau.
Nuværende serumlægemiddelniveauer
Lithium
Lithium er et simpelt salt og et af kun 3 elementer, der eksisterede umiddelbart efter “Big Bang.” I betragtning af dets strukturelle lighed med natrium og kalium og den allestedsnærværende brug af disse to elementer i mange facetter af neuronal fysiologi er det ikke overraskende, at lithium fandt vej ind i medicinen inden 1800. Som et af vores mest undersøgte lægemidler inden for psykiatri, en klar og forudsigelig forståelse af risici og fordele ved varierende serum-lithiumniveauer er veletableret.
For mani, blandet mani og vedligeholdelse i bipolar lidelse er det terapeutiske interval 0,6 til 1,2 mEq / L. Niveauer under 0,6 giver signifikant mindre beskyttelse mod et manisk tilbagefald. I akut mani er det undertiden nødvendigt at øge niveauet til 1,5 mEq / L, selvom det koster øgede bivirkninger. Til vedligeholdelsesbehandling hos en rimelig stabil person med bipolar I-lidelse, generelt acceptabelt serumniveau er 0,6 til 0,75 mEq / L. Lithiumtoksicitet kan forekomme i det terapeutiske område, men bliver mere signifikant ved niveauer på 2 mEq / L og højere. Ved højere serumniveauer er risikoen for nyresvigt ase og behovet for dialyse øges.1-3
Lithium er ikke effektivt som monoterapi ved bipolar I-depression. Det er almindeligt anvendt off-label som en forstærkningsstrategi i ildfast MDD. En god validering af denne strategi er brugen af lithiumforstærkningsterapi i det NIMH-sponsorerede sekvensbehandlingsalternativer til lindring af depression (STAR * D) -studie, hvor lithium blev brugt som augmentation til et antidepressivt middel. I denne undersøgelse var lithiumforøgelsesdosis enten 450 eller 900 mg / d. Den gennemsnitlige daglige lithiumdosis i slutningen af niveau 3 var 859,8 mg (SD = 373,1), og serum-lithiumniveauer blev opnået hos 56,5% af deltagerne i den litiumforstærkede gruppe med et median serum-lithiumniveau på 0,6 mEq / L .4
Standardopsamlingstiden for et lithiumniveau er 12 timer efter dosering, efter at en person har modtaget den samme dosis i mindst en uge. Der findes flere overvejelser, når man tolker et 12-timers lithium-niveau efter dosering uden klare retningslinjer. Afhængigt af en klinikers præference kan lithium doseres alt fra 4 gange om dagen til en gang ved sengetid. Disse forskellige doseringsplaner kan resultere i en række serum-lithiumniveauer med den samme dosis hos det samme individ, og dette skal tages i betragtning. En yderligere komplicerende faktor uden klar vejledning er leveringsformuleringen af lithium på 12-timers postdosisniveau. Lithiumcarbonat og formuleringer med udvidet frigivelse vil have en anden tid til maksimal koncentration (Tmax), maksimal koncentration og 12 timers postdosisniveau.
Carbamazepin
Carbamazepin har et generelt accepteret terapeutisk niveau. For krampeanfald og bipolar mani er det almindeligt anvendte steady-state-målniveau 4 til 12 μg / ml.5 Den anbefalede dosering for carbamazepin med øjeblikkelig frigivelse er 3 eller 4 gange dagligt; for formuleringer med forlænget frigivelse er dosering to gange dagligt, selvom der ved bipolar lidelse kan gives carbamazepin forlænget frigivelse ved sengetid.
Doseringsplanen bør tages i betragtning, når der opnås et serumniveau, fordi en morgen trugniveau hos en patient, der får oral carbamazepin 400 mg 4 gange dagligt, kan afvige signifikant fra niveauet hos en patient, der modtager oral carbamazepin 1600 mg forlænget frigivelse ved sengetid. Som med lithium er der ingen klar vejledning i litteraturen om, hvordan bundtallet skal fortolkes ud fra disse forskellige doseringsplaner.
Carbamazepinniveauer kræver overvejelse af flere yderligere farmakokinetiske og farmakodynamiske faktorer. Carbamazepin er en kraftig inducer af flere metaboliske enzymer i leveren cytochrom P-450 (CYP), herunder CYP3A3 / 4, hvilket er, hvordan carbamazepin metaboliseres.6
En langsom titrering af carbamazepin anbefales på grund af autoinduktion af dets metabolisme-12-timers postdosis-niveauer 2 uger efter hver dosisforøgelse er nødvendige.Når doseringen er stabil, skal serumniveauerne overvåges hver 2. til 3. måned i det første år, derefter årligt eller som klinisk indiceret. Niveauer skal også opnås, når der tilføjes en ny medicin, der enten er en hæmmer eller en inducer af CYP3A3 / 4. CYP3A3 / 4-inducere indbefatter phenytoin, phenobarbital, rifampin og perikon; hæmmere inkluderer makrolidantibiotika, antimykotika, calciumkanalblokkere og nogle antidepressiva.
Carbamazepin metaboliseres af CYP3A3 / 4 til dets aktive metabolit carbamazepin-10,11-epoxid, som metaboliseres yderligere af epoxidhydrolase til en inaktiv metabolit. Valproat hæmmer epoxidhydrolase, hvilket kan resultere i en signifikant stigning i den aktive carbamazepin-10,11-epoxidmetabolit. Niveauet af epoxidmetabolitten er ikke en del af serumcarbamazepinniveauet. Derfor kan et forhøjet kombineret carbamazepin / carbamazepin-10,11-epoxidniveau indikere alvorlig toksicitet, men carbamazepinniveauet kan være lavt normalt. Når det kliniske billede antyder denne toksicitet som en mulighed, skal der trækkes et serumcarbamazepin-10,11-epoxidniveau.
Valproat
Valproat er tilgængeligt i en række formuleringer, herunder valproinsyre, natriumvalproat, divalproexnatrium og divalproexnatrium forlænget frigivelse. Selvom den faktiske halveringstid for valproinsyre er mellem 9 og 16 timer, kan (Tmax) variere fra 2 til 17 timer afhængigt af den anvendte patient og formulering. En unik egenskab ved valproat er, at dets plasmaproteinbinding varierer med dets serumkoncentration. Da serumkoncentrationen stiger fra 40 til 130 g / ml, stiger den tilknyttede frie fraktion fra 10% til 18,5%. Det er den frie fraktion, der er fysiologisk aktiv og klinisk relevant. Derfor kan comorbiditeter, der påvirker plasmaproteinniveauer, påvirke serumniveauerne af frit valproat signifikant.7
Generelt er det accepterede terapeutiske interval for valproatniveauer hos patienter med bipolar lidelse mellem 50 og 125 g / ml. Når plasmaproteinniveauer er usikre, er det klogt at opnå et frit valproatniveau, hvor det tilsvarende interval er 6 til 22 g / ml. Det optimale niveau for vedligeholdelsesbehandling anses for at være mellem 75 og 100 / ml, hvilket giver en rimelig balance mellem effektivitet og tolerabilitet.8 Imidlertid skal fortolkningen af valproatniveauet ses i sammenhæng med det tidspunkt, det blev trukket efter sidste dosis, halveringstidsvariationen blandt individer (på grund af patientspecifikke og lægemiddelinteraktionsfaktorer), plasmaproteinvariation og den anvendte formulering. Disse usikkerheder og komplekse variabler fremhæver begrænsningerne i serumniveauer for psykotrope lægemidler.
Lamotrigin
Lamotrigin anvendes i psykiatrien for at mindske sandsynligheden for et depressivt tilbagefald hos patienter med bipolar lidelse; det har også forskellige off-label anvendelser. I neurologi er det et almindeligt anvendt antikonvulsivt middel til behandling af krampeanfald. Selvom intet absolut terapeutisk interval er blevet korreleret med effektivitet i hverken bipolar lidelse eller krampeanfald, er det generelt accepterede referenceområde 2,5 til 15 g / ml hos patienter, der får terapeutiske doser. I en undersøgelse af 811 patienter med epilepsi blev 3731 lamotriginniveauer opnået og korreleret med signifikante bivirkninger. 9 Alvorlige bivirkninger blev set hos 7% af patienterne med serumniveauer under 5 µg / ml, 14% af patienterne med serumniveauer mellem 5 og 10 μg / ml, 24% af patienterne med serumniveauer mellem 10 og 15 μg / ml, 34% af patienterne med serumniveauer mellem 15 og 20 μg / ml og 59% af patienterne med serumniveauer større end 20 μg / ml.
Signifikant individuel heterogenitet findes i metabolismen af lamotrigin på grund af genetiske polymorfier af UDP-glucuronosyltransferase (UGT) glucuronidationsenzymet, der er ansvarlig for dets metabolisme. Derudover er der flere vigtige lægemiddelinteraktioner, der kan have en væsentlig effekt på lamotriginmetabolisme. Lamotrigin metaboliseres ikke af nogen af CYP-enzymerne, men det metaboliseres primært af UGT1A4. Valproat hæmmer UGT1A4, hvilket kan øge lamotriginniveauerne markant. Carbamazepin og østradiol inducerer UGT1A4, hvilket sænker lamotriginniveauerne. Disse lægemiddelinteraktioner kan ændre lamotrigins halveringstid fra 13 til 70 timer. 10,11 Når det er ved steady state, anbefales en serumtrækning af lamotriginniveau 12 timer efter dosering eller som en præ-dosering.
I klinisk praksis opnås sjældent lamotriginniveauer. I betragtning af heterogeniteten af lamotrigins metabolisme såvel som etablerede lægemiddelinteraktioner kan det være klogt at anvende lamotriginniveauer mere almindeligt.
Clozapin
Clozapin var det første atypiske antipsykotiske middel i Forenede Stater; det blev FDA-godkendt i 1989. Der findes en stor litteratur om nytten af og anbefalinger til opnåelse og fortolkning af serum-clozapinniveauer.Selvom der oprindeligt var stor interesse for den mulige rolle, som clozapins primære metabolit, N-desmethylclozapin (norclozapin), i clozapins unikke overlegenhed i behandlingen af skizofreni, er den nuværende konsistente konklusion i den psykiatriske litteratur, at denne metabolit spiller lidt, hvis nogen, rolle i virkningen af clozapin. På trods af dette inkluderer den fælles laboratorierapport for et serum clozapinniveau niveauerne af clozapin, N-desmethylclozapin og det samlede samlede niveau af disse to molekyler. Den nuværende anbefaling er at træffe kliniske beslutninger udelukkende baseret på serum clozapinniveau.12
Clozapin-niveauer skal trækkes 12 timer efter dosering, da halveringstiden er 12 timer. Der findes ingen formuleringer med udvidet frigivelse, hvilket forenkler fortolkningen af resultaterne. Imidlertid er der betydelige lægemiddelinteraktioner, der kan have stor indflydelse på stofskiftet af clozapin og dermed dets steady-state niveau. Fluvoxamin og i mindre grad koffein er signifikante hæmmere af CYP1A2 og kan hæve serum clozapinniveauet. Cigaretrøg er en potent inducer af CYP1A2, som er den primære metaboliske vej for clozapin; således kan rygning resultere i en 50% reduktion i serum clozapinniveauet. 13-16
Disse lægemiddelinteraktioner kan være af klinisk betydning, når en patient med skizofreni, der ryger tobaksprodukter og drikker koffeinholdige drikkevarer, er indlagt på hospitalet for længere end 2 uger, og nikotinudtag styres med et nikotinplaster. I løbet af denne 2-ugers periode vil den tidligere induktion fra cigaretrøg normalisere sig, fordi nikotin ikke har nogen inducerende effekt på CYP1A2. Medmindre koffeinindtaget svarer til det uden for hospitalet, kan hæmning af clozapin af koffein også variere. Når først patienten er stabiliseret på clozapin og udskrives, er der en høj sandsynlighed for, at han eller hun vil genoptage rygetobak, og forbrug af koffein før indgivelse genoptages. Geninduktion af CYP1A2-enzymet vil finde sted i løbet af de næste 2 uger og kan resultere i et fald på 50% i serum-clozapin-niveauet, hvilket sætter patienten i risiko for tilbagefald. Ændringer i koffeinindtag efter udskrivning kan yderligere komplicere billedet ved at hæmme det samme CYP-enzym. Opnåelse af et 12 timers serumdosis efter dosering kan give et baseline-niveau til reference.
Selvom der ikke er nogen klar sammenhæng mellem serumclozapinniveauer og effekt eller toksicitet ved skizofreni, er litteraturen konsistent med hensyn til generelle fortolkninger.17 -21 Først og fremmest bør N-desmethylclozapin og totale clozapinniveauer ignoreres. For det andet skal clozapindosis titreres opad ved hjælp af klinisk effekt eller dårlig tolerabilitet som den primære vejledning. Clozapinniveauer i intervallet 100 til 250 ng / ml har tendens til at være mindre effektive end højere niveauer, men de kan være tilstrækkelige hos nogle patienter. Clozapinniveauer i intervallet 250 til 350 ng / ml er ofte forbundet med god klinisk respons.
Hvis en patient ikke har reageret efter en tilstrækkelig periode med et dokumenteret niveau mellem 250 og 350 ng / ml, er det er rimeligt at øge clozapindosis for at opnå et 12-timers serumdosis clozapin-niveau mellem 350 og 500 ng / ml. Clozapinniveauer på mere end 1000 ng / ml bør undgås, fordi der er en signifikant stigning i bivirkninger, herunder krampeanfald.
Tricykliske antidepressiva
Da TCA’er oprindeligt blev FDA-godkendt i 1960’erne for at behandle MDD blev de opfattet som meget sikrere end MAO-hæmmere, som var den eneste anden klasse antidepressiva på det tidspunkt. Det blev dog snart klart, at der var et lavt forhold mellem fordel og risiko for denne medicinklasse. En overdosis på 1 til 2 uger af en TCA kan føre til død ved kardiotoksicitet. Derudover er der betydelig variation i CYP-enzympolymorfierne, der kan resultere i dramatisk forskellige serumniveauer i en lignende population af patienter.
Specielt nortriptylin og desipramin er primært afhængige af CYP2D6 for clearance.13 En patient kan have et terapeutisk serumniveau af nortriptylin med 10 mg / d, mens en anden lignende patient kan kræve 100 mg / d for at opnå det samme serumniveau. Som vist i tabel 2 har TCA’er forskellige optimale terapeutiske intervaller.22 Almindeligvis co-ordineret medicin kan bidrage til signifikante serumniveauændringer, der kan være dødelige.
TCA-niveauer i serum skal trækkes mindst 1 uge efter en stabil dosis er opnået for at sikre et steady-state niveau. En undtagelse ville være, når der tilføjes en anden medicin, der er en potent hæmmer af TCA’s primære CYP-metaboliske vej – et generelt princip efter tilføjelse af en hvilken som helst potent hæmmer til et associeret enzymsubstrat.6 Inhibering finder sted med det samme, så et serumniveau næste dag kan opnås. Spørg det laboratorium, der udfører serumniveauanalysen, om den postdoseringstid, som deres referenceområde er baseret på (normalt 12 eller 24 timer efter dosering).Hvis TCA er tertiær (amitriptylin, imipramin, clomipramin, doxepin), bør rapporten også omfatte lægemidlets aktive sekundære metabolitniveau, og begge niveauer skal tilsættes til det klinisk relevante samlede niveau.
CASE VIGNETTE
BJ er en 28-årig mand uden medicinske problemer, der præsenterer med MDD med kun delvis respons på 100 mg / d desipramin; 12-timers serumniveau efter dosering er 194 ng / ml. Desipramin forstærkes med 20 mg / d fluoxetin. I løbet af de næste 72 timer bliver BJ mere og mere forvirret og ophidset og får et anfald; desipraminserumniveauet er 832 ng / ml.
Fluoxetin og dets aktive metabolit norfluoxetin er potente hæmmere af CYP2D6, den primære metaboliske vej for desipramin. De 20 mg / d fluoxetin omdanner BJ til en dårlig metaboliseringsmiddel ved CYP2D6, og hans desipraminniveau hæves over 400% til det toksiske område.23 På grund af fluoxetins forlængede halveringstid (72 timer) og dets aktive metabolit norfluoxetin (14 dage), når det er afbrudt, kan det tage en måned eller længere for fluoxetin-niveauet at falde til, hvor det ikke øger desipraminniveauet markant. I BJ’s tilfælde bør desipramin seponeres, og serielle desipraminniveauer opnås, indtil niveauet falder tilbage i det terapeutiske interval. Desipramin skal derefter genstartes med en meget lavere dosis, og niveauerne bør overvåges regelmæssigt.
Manglen på solide beviser
De fleste psykotrope lægemidler mangler solide beviser for et terapeutisk interval, skønt der er mange omstændigheder, hvor et serumniveau stadig kan være ret informativt klinisk. Tabel 3 viser kliniske situationer, hvor en 12-timers postdosis eller et lavt serumniveau kan kaste betydeligt lys over, hvorfor en patient enten ikke reagerer på eller er intolerant over for en medicin. Serumniveauer kan bestilles til stort set alle psykotrope lægemidler. Det er hensigtsmæssigt at undersøge laboratoriets indsamlingskriterier, at serumet sendes til så stor fordel, at der kan opnås information.
Genetisk polymorfisme af CYP-leverenzymer
Siden færdiggørelsen af sekventeringen af det humane genom i 2001, har der været en hurtig fremgang i vores forståelse af de genetiske polymorfier af de mange enzymer, der er ansvarlige for stofskifte. Ikke alle CYP-enzymer har signifikante polymorfier, men flere har en bred vifte af aktivitet, der kan være klinisk signifikant. Specifikt til psykiatriske lægemidler kan CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 og CYP1A2 have vidtrækkende lægemiddelmetaboliserende virkninger afhængigt af generne af gener, der koder for disse enzymer. De fænotyper, der resulterer, kan være ultrahurtige metaboliserere (1 eller 2 stærkt aktive gener), omfattende metaboliserere (2 aktive gener), mellemliggende metaboliserere (1 aktivt og 1 langsomt gen) og dårlige metaboliserere (2 langsomme gener) .13
CASE VIGNETTE
TS er en 41-årig mand med depression, der har signifikante resterende symptomer, mens han tager 450 mg / dag bupropion XL. Behandlingen forstærkes med 10 mg / d paroxetin. I løbet af den næste uge oplever TS stigende agitation, irritabilitet, søvnløshed og akatisi. Farmakogenetisk test afslører, at han er en mellemliggende metaboliserende faktor ved CYP2D6-genet; et 12-timers paroxetin-niveau efter dosering er usædvanligt forhøjet. Paroxetin stoppes, og i løbet af den næste uge forbedres de negative virkninger.
Både bupropion og paroxetin er potente hæmmere af CYP2D6. Bupropionen konverterede TS fra en mellemliggende metaboliserer til en fænotypisk dårlig metaboliserer ved at hæmme CYP2D6-enzymet, før paroxetin blev startet. Bupropion metaboliseres af CYP2B6, så dets serumniveau blev ikke ændret. Paroxetin både hæmmer og metaboliseres af CYP2D6, hvorfor dets serumniveauer hurtigt blev giftige med stort set ingen CYP2D6-aktivitet.
CASE VIGNETTE
AC er en 32-årig kvinde, der udskrives fra en 1-måneders psykiatrisk indlæggelse efter at være stabiliseret på 20 mg / dag olanzapin for en akut forværring af skizofreni. Hun er en cigaretryger med 2 pakker om dagen, men mens hun er indlagt, modtager hun et nikotinplaster for at minimere tilbagetrækning. Ved udskrivning genoptager hun rygning, og to uger senere præsenterer hun akut psykotisk for den psykiatriske beredskabsafdeling. På trods af et subterapeutisk olanzapinniveau sammenlignet med hendes 12-timers olanzapin-niveau efter dosering før udskrivning insisterer hun på, at hun havde været behandlingshæmmende. Dette bekræftes af hendes familie. Farmakogenetisk test afslører, at hun har “f” -allelen på et af hendes CYP1A2-gener.
CYP1A2 har signifikant genetisk polymorfisme, og “f” -allelen er forbundet med signifikant induktion af dette enzym af røgen fra cigaretter (ikke nikotinen) .13 Under hendes indlæggelse på hospitalet var hun røgfri i 1 måned, og CYP1A2-induktionen på grund af hendes tunge rygevane blev normaliseret.Efter udskrivning genoptog hun straks cigaretrygning, og i løbet af de næste 2 uger blev hendes CYP1A2-enzym igen induceret, hvilket sænkede olanzapin til en subterapeutisk dosis – deraf tilbagefald.
Konklusion
Serumniveauer af psykotrope lægemidler giver et nyttigt værktøj, når det fortolkes korrekt, til at overvåge vores patients respons på medicin og justere doseringen korrekt. For nogle medikamenter er overvågning af serumniveauer den etablerede plejestandard. For andre kan serumlægemiddelniveauer skinne lys over, hvorfor en patient ikke reagerer eller er for følsom over for en bestemt medicin.
BEMÆRK, AT POSTTESTEN KUN ER TILGÆNGELIG ONLINE DEN 20. AF MÅNEDEN OM AKTIVITETSUDGAVE OG I ET ÅR EFTER.
Efterprøver, kreditanmodningsformularer og aktivitetsvurderinger skal udfyldes online på www.cmeoutfitters.com/PT (kræver gratis kontoaktivering), og deltagerne kan udskrive deres certifikat eller kreditopgørelse straks (80% godkendelsesprocent kræves). Dette websted understøtter alle browsere undtagen Internet Explorer til Mac. For komplette tekniske krav og fortrolighedspolitik, besøg www.neurosciencecme.com/technical.asp.
1. Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB, et al. Sammenligning af standard og lave serumniveauer af lithium til vedligeholdelsesbehandling af bipolar lidelse. N Engl J Med. 1989; 321: 1489-1493.
3. Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F, et al. Hvad er det optimale serum-lithiumniveau i den langvarige behandling af bipolar lidelse – en gennemgang? Bipolar lidelse. 2008; 10: 231-237.
4. Nierenberg AA, Fava M, Trivedi MH, et al. En sammenligning af lithium- og T3-forstærkning efter to mislykkede medicinske behandlinger mod depression: en STAR * D-rapport. Am J Psychiatry. 2006; 163: 1519-1530.
5. Schatzberg AF, Nemeroff CB, red. Essentials of Clinical Psychopharmacology. 3. udgave Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.
6. Cozza KL, Armstrong SC, Oesterheld JR. Kortfattet vejledning til lægemiddelinteraktionsprincipper for medicinsk praksis: Cytochrom P450’er, IGT’er, P-glykoproteiner. 2. udgave Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2003.
7. Reference til lægerne. Montvale, NJ: PDR-netværk; 2014.
8. Keck PE Jr, Bowden CL, Meinhold JM, et al. Forholdet mellem serumvalproat- og lithiumniveauer og virkning og tolerabilitet i bipolar vedligeholdelsesbehandling. Int J Psychiatry Clin Pract. 2005; 9: 271-277.
9. Hirsch LJ, Weintraub D, Du Y, et al. Korrelering af serumkoncentrationer af lamotrigin med tolerabilitet hos patienter med epilepsi. Neurologi. 2004; 63: 1022-1026.
10. Anderson GD. Farmakogenetik og enzyminduktions- / inhiberingsegenskaber for antiepileptika. Neurologi. 2004; 63 (10 suppl 4): S3-S8.
11. López M, Dorado P, Monroy N, et al. Farmakogenetik af de antiepileptiske lægemidler phenytoin og lamotrigin. Drug Metabol Drug Interact. 2011; 26: 5-12.
12. Freudenreich O. Clozapine-lægemiddelniveauer styrer doseringen. Curr Psychiatry. 2009; 8: 78.
13. Mrazek DA. Psykiatrisk farmakogenomik. New York: Oxford University Press; 2010.
14. Dratcu L, Grandison A, McKay G, et al. Clozapin-resistent psykose, rygning og koffein: styring af de forsømte virkninger af stoffer, som vores patienter bruger hver dag. Er J Ther. 2007; 14: 314-318.
15. Raaska K, Raitasuo V, Laitila J, Neuvonen PJ. Effekt af koffeinholdig versus koffeinfri kaffe på serum clozapinkoncentrationer hos indlagte patienter. Grundlæggende Clin Pharmacol Toxicol. 2004; 94: 13-18.
16. Faber MS, Fuhr U. Tidsrespons af cytochrom P450 1A2-aktivitet ved ophør af kraftig rygning. Clin Pharmacol Ther. 2004; 76: 178-184.
17. Xiang YQ, Zhang ZJ, Weng YZ, et al. Serumkoncentration af clozapin og norclozapin i forudsigelsen af tilbagefald hos patienter med skizofreni. Schizophr Res. 2006; 83: 201-210.
18. Ulrich S, Baumann B, Wolf R, et al. Terapeutisk lægemiddelovervågning af clozapin og tilbagefald – en retrospektiv undersøgelse af rutinemæssige kliniske data. Int J Clin Pharmacol Ther. 2003; 41: 3-13.
19. Schulte P. Hvad er et passende forsøg med clozapin ?: terapeutisk lægemiddelovervågning og tid til respons i behandlings-ildfast skizofreni. Pharmacokinet. 2003; 42: 607-618.
20. Stark A, Scott J. En gennemgang af brugen af clozapinniveauer til at guide behandlingen og bestemme dødsårsagen. Aust N Z J Psykiatri. 2012; 46: 816-825.
21. Rajkumar AP, Poonkuzhali B, Kuruvilla A, et al. Kliniske forudsigere af serum clozapinniveauer hos patienter med behandlingsresistent skizofreni. Int Clin Psychopharmacol. 2013; 28: 50-56.
22. Jacobson SA. Laboratoriemedicin i psykiatri og adfærdsvidenskab. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2012.
23. Preskorn SH. Klinisk relevant farmakologi af selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer: en oversigt med vægt på farmakokinetik og effekter på oxidativ lægemiddelmetabolisme. Pharmacokinet. 1997; 32 (suppl 1): 1-21.
