프리미어 날짜 : 2014 년 11 월 20 일
만료 날짜 : 2015 년 11 월 20 일

이 활동은 다음에 대한 CE 크레딧을 제공합니다.

1. 의사 (CME)
2. 기타

활동 목표

이 기사에서는 향정신성의 혈청 수준을 측정하는 이유를 검토하고 다양한 향정신성 약제의 효과와 안전성을 최적화하기위한 최적의 혈청 수준을 제공합니다.

학습 목표

이 CE 활동이 끝나면 참가자는 다음을 수행 할 수 있어야합니다.

1. 향정신성의 혈청 수치가 치료 결정에 어떻게 영향을 미치는지 이해합니다.

2. 혈청 수준에 영향을 미치는 다양한 약력 학적 및 약동학 적 요인을 설명합니다.

3. 다양한 향정신성 물질에 대한 정확한 혈청 수치 측정

4. 혈청 수준에 영향을 미치는 약물 흡수 문제를 설명하세요.

대상 청중

이 지속적인 의학 교육 활동은 정신과 의사, 심리학자, 1 차 진료 의사, 의사 보조, 간호사 실무자 및 기타 건강을위한 것입니다. 정신 건강 장애 환자에 대한 치료를 개선하고자하는 의료 전문가.

신용 정보

CME 크레딧 (의사) :이 활동은 필수 영역에 따라 계획 및 실행되었습니다. 및 CME Outfitters, LLC 및 Psychiatric Times의 공동 후원을 통한 평생 의학 교육을위한 인증위원회의 정책. CME Outfitters, LLC는 ACCME의 인증을 받아 의사에게 지속적인 의료 교육을 제공합니다.

CME Outfitters는 최대 1.5 AMA PRA 카테고리 1 크레딧 ™으로이 지속적인 자료를 지정합니다. 의사는 활동 참여 정도에 상응하는 크레딧 만 청구해야합니다.

실무 간호사 및 의사 보조자 참고 사항 : AANPCP 및 AAPA는 AMA PRA 카테고리 1 크레딧 ™으로 인증 된 교육 활동에 대한 참여 인증서를 수락합니다. .

공개 선언

CME Outfitters, LLC의 정책은 모든 CME / CE 활동에서 독립성, 균형, 객관성 및 과학적 엄격함과 무결성을 보장하는 것입니다. 교수진은 교수진 프레젠테이션에서 제품 또는 장치가 언급 될 수있는 상업 회사 또는이 CME / CE 활동의 상업적 지원자와의 관계를 참가자에게 공개해야합니다. CME Outfitters, LLC는 엄격한 콘텐츠 검증 절차, 증거 기반 데이터 / 연구의 사용, 여러 분야의 동료 검토 프로세스를 통해 잠재적 이해 상충을 평가, 식별 및 해결하려고 시도했습니다.

다음 정보는 참가자 정보입니다. 이러한 관계가 프레젠테이션에 부정적인 영향을 미칠 것이라고 가정하지 않습니다.

John J. Miller, MD는 AstraZeneca, Forest, Lundbeck, Millennium Healthcare, Sunovion 및 Takeda의 연사 국에 있습니다. 그는 AstraZeneca, Millennium Healthcare, Reviva 및 Sunovion의 컨설턴트입니다.

David Osser, MD (동료 / 콘텐츠 검토 자)는보고 할 공개 정보가 없습니다.

해당 Psychiatric Times 직원 보고 할 공개가 없습니다.

표지없는 사용 공개

이 CME / CE 활동의 교수진은 현재 FDA에서 사용하도록 표시되지 않은 제품 또는 장치에 대한 토론을 포함 할 수 있습니다. 교수진은 제품 또는 장치의 라벨을 벗어난 또는 조사 용도 (FDA에서 승인하지 않은 용도)에 대해 논의 할 경우 청중에게 공개 할 책임이 있음을 알게되었습니다. CME Outfitters, LLC 및 교수진은 FDA 라벨 표시 이외의 제품 사용을 보증하지 않습니다. 의료 전문가는 금기 사항이나 사용 위험에 대해 환자를 평가하지 않고이 활동 중에 논의 된 절차, 제품 또는 진단 기술을 활용해서는 안됩니다.

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1980 년대에는 향정신성 약물의 제한된 무기 시설 중 혈청 수치를 얻는 것이 일상이었습니다. 표준은 투여 후 12 시간 또는 24 시간 수준이거나 경우에 따라 아침 투여 전 최저 수준이었습니다. 리튬, 많은 TCA, 발 프로 산 및 카르 바 마제 핀에 대한 치료 범위가 설정되었습니다. 1989 년 FDA가 클로자핀을 승인 한 후 치료 용 혈청 범위가 확립되었습니다. 그러나 리튬, 발 프로 산 및 카르 바 마제 핀을 제외하고 지난 20 년 동안 혈청 정신과 약물 수준 사용이 감소했습니다. 서로 다른 개인에게 동일한 용량을 사용하면서 약물의 혈청 수준에서 10 배 가변성을 생성하기 위해 시너지 효과를 줄 수있는 수많은 요인을 계속해서 밝혀 내면서 혈청 정신과 약물 수준의 임상 적 유용성을 다시 검토해야 할 때가되었습니다.

약물 흡수 문제

약동학 및 약력 학적 변수는 정신과 약물의 궁극적 인 정상 상태 혈청 수준에 영향을 미칩니다.연령 및 이환율이 일치하는 2 명의 환자에게 동일한 용량의 동일한 약물을 투여하면 정상 상태에서 해당 약물의 혈청 수준이 극적으로 다를 수 있습니다. 약물이 신체에 흡수되는 방식은 크게 다를 수 있습니다. 그 이유는 다양하며 흡수를 최적화하기위한 음식의 필요성 (지 프라 시돈, 빌라 조돈, 루 라시 돈), 음식이없는 기간 (레보시 록신), 설하 흡수에 대한 요구 사항 (아 세나 핀)이 포함됩니다. 또한 GI 내강 벽 접촉에는 가변성이 있으며, 이는 장을 통과하는 시간과 따라서 장벽을 통한 약물 흡수에 사용할 수있는 시간 (예 : 과민성 대장 증후군, 장 절제, 위 우회, 크론 병, 궤양 성 대장염, 항콜린 성 장 둔화) 및 다른 약물 또는 식품 보충제로 인한 흡수 변화. 표 1은 약물의 혈청 수준의 신뢰도와 해석에 영향을 미칠 수있는 요인을 요약 한 것입니다.

현재 혈청 약물 수준

리튬

리튬은 단순한 염이며 빅뱅 직후 존재했던 단 3 가지 요소 중 하나. 나트륨 및 칼륨과의 구조적 유사성과 신경 생리학의 여러 측면에서이 두 가지 요소가 어디에나 사용된다는 점을 감안할 때 리튬이 1800 년대 이전에 의학에 사용 된 것은 놀라운 일이 아닙니다. 정신 의학 분야에서 가장 많이 연구 된 약물 중 하나 인 a 다양한 혈청 리튬 수준의 위험과 이점에 대한 명확하고 예측 가능한 이해는 잘 확립되어 있습니다.

조증, 혼합 조증 및 양극성 장애 유지의 경우 치료 범위는 0.6 ~ 1.2mEq / L입니다. 수준은 0.6 미만입니다. 조증 재발에 대한 보호 효과를 현저히 떨어 뜨립니다. 급성 조증에서는 부작용이 증가하더라도 1.5mEq / L까지 수준을 높여야 할 때가 있습니다. 양극성 I 장애가있는 합리적으로 안정된 사람의 유지 치료를 위해 일반적으로 허용되는 혈청 수준은 0.6 ~ 0.75mEq / L입니다. 리튬 독성은 치료 범위에서 발생할 수 있지만 2mEq / L 이상 수준에서는 더욱 심각해집니다. 혈청 수준이 높을수록 신장 질환의 위험이 높아집니다. ase 및 투석의 필요성이 증가합니다 .1-3

리튬은 양극성 I 우울증에서 단일 요법으로 효과적이지 않습니다. 난치성 MDD에서 증강 전략으로 일반적으로 오프라 벨로 사용됩니다. 이 전략의 좋은 검증은 NIMH가 후원하는 우울증 완화를위한 연속 치료 대안 (STAR * D) 연구에서 리튬 증강 요법을 사용하는 것입니다. 여기서 리튬은 항우울제에 대한 증강제로 사용되었습니다. 이 연구에서 리튬 증가 용량은 450 또는 900mg / d입니다. 레벨 3 말기의 평균 일일 리튬 용량은 859.8mg (SD = 373.1)이었고, 혈청 리튬 수치는 리튬 강화 그룹 참가자의 56.5 %에서 얻어졌으며 중앙값은 0.6mEq / L입니다. .4

리튬 수준의 표준 수집 시간은 1 주일 이상 동일한 용량을 투여받은 후 투여 후 12 시간입니다. 명확한 지침없이 12 시간 투여 후 리튬 수치를 해석 할 때 몇 가지 고려 사항이 있습니다. 임상의의 선호도에 따라 리튬은 하루에 4 번에서 취침 시간에 한 번까지 투여 할 수 있습니다. 이러한 다양한 투여 일정은 동일한 개인에서 동일한 투여 량으로 혈청 리튬 수준의 범위를 초래할 수 있으며이를 고려해야합니다. 명확한 지침이없는 또 다른 복잡한 요인은 투여 후 12 시간 수준의 리튬 전달 제형입니다. 탄산 리튬 및 연장 방출 제형은 최대 농도 (Tmax), 최대 농도 및 투여 후 12 시간 수준까지 다른 시간을 갖습니다.

Carbamazepine

Carbamazepine은 일반적으로 허용되는 치료 수준입니다. 발작 장애 및 양극성 조증의 경우 일반적으로 사용되는 대상 정상 상태 수준은 4 ~ 12 μg / mL.5 즉시 방출 carbamazepine에 대한 권장 복용량은 매일 3 또는 4 회; 서방 형 제제의 경우 1 일 2 회 투여하지만 양극성 장애에서는 취침 시간에 카르 바 마제 핀 서방 형을 투여 할 수 있습니다.

혈청 수준을 얻을 때 투여 일정을 고려해야합니다. 하루 4 회 carbamazepine 400mg을 경구 투여받은 환자의 아침 최저 수준은 취침 시간에 경구 carbamazepine 1600mg을 투여받은 환자와 크게 다를 수 있습니다. 리튬과 마찬가지로 이러한 다양한 투여 일정에서 최저 수준을 해석하는 방법에 대한 명확한 지침은 문헌에 없습니다.

Carbamazepine 수준은 몇 가지 추가 약동학 및 약력 학적 요인을 고려해야합니다. Carbamazepine은 carbamazepine이 대사되는 방식 인 CYP3A3 / 4를 포함한 여러 간 사이토 크롬 P-450 (CYP) 대사 효소의 강력한 유도제입니다 .6

그것의 신진 대사 각 복용량 증가 2 주 후에 복용량 12 시간 후 수준이 필요합니다.복용량이 안정되면 첫해 동안 2 ~ 3 개월마다 혈청 수준을 모니터링 한 다음 매년 또는 임상 적으로 지시 한대로 모니터링해야합니다. CYP3A3 / 4의 억제제 또는 유도제 인 새로운 약물이 추가 될 때마다 수치를 얻어야합니다. CYP3A3 / 4 유도제에는 페니토인, 페노바르비탈, 리팜핀 및 세인트 존스 워트가 포함됩니다. 억제제에는 마크로 라이드 항생제, 항진균제, 칼슘 채널 차단제 및 일부 항우울제가 포함됩니다.

카르 바 마제 핀은 CYP3A3 / 4에 의해 활성 대사 산물 인 카르 바 마제 핀 -10,11- 에폭 사이드로 대사되며, 이는 에폭시 드 가수 분해 효소에 의해 추가로 대사됩니다. 비활성 대사 산물. 발 프로 에이트는 에폭 사이드 가수 분해 효소를 억제하여 활성 카바 마제 핀 -10,11- 에폭 사이드 대사 산물을 크게 증가시킬 수 있습니다. 에폭시 드 대사 산물의 수준은 혈청 카르 바 마제 핀 수준의 일부가 아닙니다. 따라서 카르 바 마제 핀 / 카르 바 마제 핀 -10,11- 에폭 사이드 복합 수치가 상승하면 심각한 독성을 나타낼 수 있지만 카르 바 마제 핀 수치는 정상 수준이 낮을 수 있습니다. 임상상에서 이러한 독성이 가능성을 시사 할 때마다 혈청 카르 바 마제 핀 -10,11- 에폭 사이드 수치를 도출해야합니다.

발 프로 에이트

발 프로 에이트는 다음과 같은 다양한 제형으로 제공됩니다. 발 프로 산, 발 프로 산 나트륨, 디발 프로 엑스 나트륨 및 디발 프로 엑스 나트륨 연장 방출. valproic acid의 실제 반감기는 9 ~ 16 시간이지만 (Tmax)는 환자와 사용되는 제형에 따라 2 ~ 17 시간까지 달라질 수 있습니다. 발 프로 에이트의 독특한 특성은 혈장 단백질 결합이 혈청 농도에 따라 달라진다는 것입니다. 혈청 농도가 40g / mL에서 130g / mL로 증가함에 따라 관련 유리 분획은 10 %에서 18.5 %로 증가합니다. 생리 학적으로 활성적이고 임상 적으로 관련된 자유 분획입니다. 따라서 혈장 단백질 수준에 영향을 미치는 동반 질환은 유리 발 프로 에이트의 혈청 수준에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다 .7

일반적으로 양극성 장애 환자의 발 프로 에이트 수준에 대해 허용되는 치료 범위는 50 ~ 125g / mL입니다. 혈장 단백질 수준이 불확실한 경우 해당 범위가 6 ~ 22g / mL 인 유리 발 프로 에이트 수준을 얻는 것이 현명합니다. 유지 치료를위한 최적의 수준은 75 ~ 100 / mL로 간주되어 효과와 내약성의 합리적인 균형을 제공합니다 .8 그러나 발 프로 에이트 수준의 해석은 이후에 도출 된 시간의 맥락에서 볼 필요가 있습니다. 마지막 투여 량, 개인 간의 반감기 가변성 (환자 별 및 약물-약물 상호 작용 요인으로 인한), 혈장 단백질 가변성 및 사용 된 제형. 이러한 불확실성과 복잡한 변수는 향정신성 약물에 대한 혈청 수준의 한계를 강조합니다.

라모트리진

라모트리진은 양극성 장애가있는 환자의 우울증 재발 가능성을 줄이기 위해 정신과에서 사용됩니다. 또한 다양한 오프 라벨 용도가 있습니다. 신경학에서는 발작 장애 치료에 일반적으로 사용되는 항 경련제입니다. 양극성 장애 또는 발작 장애의 효능과 절대적인 치료 범위가 연관되지는 않았지만 일반적으로 허용되는 참조 범위는 치료 용량을받는 환자에서 2.5 ~ 15g / mL입니다. 간질 환자 811 명을 대상으로 한 연구에서 3731 lamotrigine 수준을 얻었고 상당한 부작용과 상관 관계가있었습니다. 9 혈청 수준이 5 μg / mL 미만인 환자의 7 %, 사이 혈청 수준이있는 환자의 14 %에서 심각한 부작용이 나타났습니다. 5 및 10 μg / mL, 10 및 15 μg / mL 사이의 혈청 수준을 가진 환자의 24 %, 15 및 20 μg / mL 사이의 혈청 수준을 가진 환자의 34 % 및 혈 청 수준이 20 μg / 이상인 환자의 59 % mL.

대사를 담당하는 UDP- 글루 쿠로 노실 트랜스퍼 라제 (UGT) 글루 쿠로 니드 화 효소의 유전 적 다형성 때문에 라모트리진의 대사에는 상당한 개별 이질성이 존재합니다. 또한, 라모트리진 대사에 중요한 영향을 미칠 수있는 몇 가지 중요한 약물-약물 상호 작용이 있습니다. Lamotrigine은 CYP 효소에 의해 대사되는 것이 아니라 주로 UGT1A4에 의해 대사됩니다. Valproate는 UGT1A4를 억제하여 라모트리진 수치를 크게 증가시킬 수 있습니다. Carbamazepine과 estradiol은 UGT1A4를 유도하여 라모트리진 수치를 낮 춥니 다. 이러한 약물 상호 작용은 라모트리진의 반감기를 13 시간에서 70 시간으로 변경할 수 있습니다 .10,11 정상 상태가되면, 투여 후 12 시간 또는 투여 전 최저치로 혈청 라모트리진 수치 추출을 권장합니다.

임상 실습에서 라모트리진 수준은 거의 얻지 못합니다. 라모트리진 대사의 이질성과 확립 된 약물-약물 상호 작용을 고려할 때, 라모트리진 수치를보다 일반적으로 사용하는 것이 현명 할 수 있습니다.

Clozapine

Clozapine은 최초의 비정형 항 정신병 제였습니다. 미국; 1989 년에 FDA 승인을 받았습니다. 혈청 클로자핀 수치의 획득 및 해석에 대한 유용성과 권장 사항에 대한 많은 문헌이 있습니다.처음에는 클로자핀의 1 차 대사 산물 인 N- 데스 메틸 클로자핀 (노르 클로자핀)이 정신 분열증 치료에있어 클로자핀의 고유 한 우월성에 대해 많은 관심이 있었지만, 정신 분열증 치료에있어 현재 일관된 결론은이 대사 산물이 거의 작용하지 않는다는 것입니다. 클로자핀의 효능에 대한 역할. 그럼에도 불구하고 혈청 클로자핀 수준에 대한 일반적인 실험실 보고서에는 클로자핀, N- 데스 메틸 클로자핀 수준 및이 두 분자의 총 결합 수준이 포함됩니다. 현재 권장 사항은 혈청 클로자핀 수치만을 기준으로 임상 결정을 내리는 것입니다 .12

클로자핀 수치는 반감기가 12 시간이기 때문에 투여 후 12 시간에 측정해야합니다. 결과의 해석을 단순화하는 연장 방출 제형이 없습니다. 그러나 클로자핀의 신진 대사에 큰 영향을 미칠 수있는 중요한 약물-약물 상호 작용이있어 정상 상태 수준입니다. 플루 복사 민과 카페인은 CYP1A2의 중요한 억제제이며 혈청 클로자핀 수치를 높일 수 있습니다. 담배 연기는 클로자핀의 주요 대사 경로 인 CYP1A2의 강력한 유도제입니다. 따라서 흡연은 혈청 클로자핀 수치를 50 % 감소시킬 수 있습니다 .13-16

이러한 약물 상호 작용은 담배 제품을 피우고 카페인 음료를 마시는 정신 분열증 환자가 입원했을 때 임상 적으로 중요 할 수 있습니다. 2 주 이상 및 니코틴 금단은 니코틴 패치로 관리됩니다. 이 2 주 동안 니코틴은 CYP1A2에 대한 유도 효과가 없기 때문에 이전의 담배 연기 유도가 정상화됩니다. 카페인 섭취량이 병원 외부와 같지 않는 한 카페인에 의한 클로자핀 억제도 다를 수 있습니다. 환자가 클로자핀으로 안정되고 퇴원하면 담배를 다시 피우고 입원 전 카페인 섭취가 재개 될 가능성이 높습니다. CYP1A2 효소의 감소는 다음 2 주에 걸쳐 발생하며 혈청 클로자핀 수치가 50 % 감소하여 환자가 재발 할 위험이 있습니다. 퇴원 후 카페인 섭취의 변화는 동일한 CYP 효소를 억제함으로써 그림을 더욱 복잡하게 만들 수 있습니다. 투약 후 12 시간 동안 퇴원 전 혈청 수준을 확보하면 기준 수준을 참조 할 수 있습니다.

혈청 클로자핀 수준과 정신 분열증의 효능 또는 독성간에 명확한 관계는 없지만 일반적인 해석에 관한 문헌은 일관됩니다 .17 -21 우선, N-desmethylclozapine과 총 clozapine 수치는 무시되어야합니다. 둘째, 클로자핀 투여 량은 임상 적 효능이나 내약성이 떨어지는 것을 일차 지침으로 사용하여 상향 적정해야합니다. 100 ~ 250 ng / mL 범위의 클로자핀 수치는 높은 수치보다 덜 효과적이지만 일부 환자에게는 적절할 수 있습니다. 250 ~ 350ng / mL 범위의 클로자핀 수치는 일반적으로 좋은 임상 반응과 관련이 있습니다.

환자가 250 ~ 350ng / mL의 문서화 된 수치로 적절한 기간 후에도 반응하지 않은 경우 350 ~ 500ng / mL 사이의 12 시간 혈청 클로자핀 수치를 달성하기 위해 클로자핀 용량을 증가시키는 것이 합리적입니다. 발작을 포함한 부작용이 크게 증가하기 때문에 1000ng / mL 이상의 클로자핀 수치는 피해야합니다.

삼환계 항우울제

1960 년대에 TCA가 처음 FDA 승인을 받았을 때 MDD를 치료하기 위해 그들은 당시 유일한 다른 종류의 항우울제였던 MAOI보다 훨씬 더 안전하다고 인식되었습니다. 그러나 곧이 약물 종류에 대한 위험 대비 이익 비율이 낮다는 것이 분명해졌습니다. 1 ~ 2 주 분량의 TCA를 과다 복용하면 심장 독성으로 사망 할 수 있습니다. 또한 CYP 효소 다형성에는 상당한 가변성이있어 유사한 환자 집단에서 매우 다른 혈청 수준을 초래할 수 있습니다.

특히 노르 트립 틸린과 데시 프라 민은 제거를 위해 주로 CYP2D6에 의존합니다 .13 한 명의 환자 다른 유사한 환자는 동일한 혈청 수준을 달성하기 위해 100mg / d가 필요할 수있는 반면, 치료 혈청 수준이 10mg / d 인 노르 트립 틸 린일 수 있습니다. 표 2에서 볼 수 있듯이 TCA는 최적의 치료 범위가 다릅니다 .22 일반적으로 공동 처방되는 약물은 치명적일 수있는 심각한 혈청 수치 변화에 기여할 수 있습니다.

혈청 TCA 수치는 최소 1 주일 후에 측정해야합니다. 안정 상태 수준을 보장하기 위해 안정적인 복용량이 달성되었습니다. 예외는 TCA의 1 차 CYP 대사 경로 (관련 효소 기질에 강력한 억제제를 추가 한 후의 일반적인 원칙)의 강력한 억제제 인 두 번째 약물이 추가되는 경우입니다 .6 억제는 즉시 발생하므로 다음날 혈청 수준 얻을 수 있습니다. 기준 범위의 기준이되는 투약 후 시간 (보통 투약 후 12 또는 24 시간)에 대해 혈청 수준 분석을 수행하는 실험실에 확인하십시오.TCA가 3 차 (amitriptyline, imipramine, clomipramine, doxepin) 인 경우 보고서에는 해당 약물의 활성 2 차 대사 산물 수준도 포함되어야하며 임상 적으로 관련된 총 수준을 위해 두 수준을 함께 추가해야합니다.

CASE VIGNETTE

BJ는 의학적인 문제가없는 28 세 남성으로, 데시 프라 민 100mg / d에 부분적으로 반응하는 MDD를 나타냅니다. 12 시간 투여 후 혈청 수준은 194ng / mL입니다. 데시 프라 민은 20mg / d의 플루옥세틴으로 증가됩니다. 다음 72 시간 동안 BJ는 점점 더 혼란스럽고 동요하며 발작을 일으 킵니다. 데시 프라 민 혈청 수준은 832 ng / mL입니다.

Fluoxetine과 활성 대사 산물 인 norfluoxetine은 데시 프라 민의 주요 대사 경로 인 CYP2D6의 강력한 억제제입니다. 20mg / d의 플루옥세틴은 BJ를 CYP2D6에서 열악한 대사 제로 전환하고 그의 데시 프라 민 수치는 400 % 이상 독성 범위로 상승합니다 .23 플루옥세틴 (72 시간)과 활성 대사 물질 인 노르 플루옥세틴의 연장 된 반감기 때문에 (14 일), 일단 중단되면 플루옥세틴 수치가 데시 프라 민 수치를 크게 상승시키지 않는 수준으로 떨어질 때까지 한 달 이상 걸릴 수 있습니다. BJ의 경우에는 데시 프라 민을 중단하고 수치가 치료 범위로 다시 떨어질 때까지 연속 데시 프라 민 수치를 얻어야합니다. 그런 다음 데시 프라 민을 훨씬 낮은 용량으로 다시 시작해야하며 수치를 정기적으로 모니터링해야합니다.

확실한 증거 부족

대부분의 향정신성 약물은 치료 범위에 대한 확실한 증거가 부족하지만 혈청 수준이 여전히 임상 적으로 매우 유익 할 수있는 많은 상황이 있습니다. 표 3은 12 시간 투여 후 또는 최저 혈청 수준이 환자가 약물에 반응하지 않거나 불내성 인 이유를 상당히 밝힐 수있는 임상 상황을 나열합니다. 거의 모든 향정신성 약물에 대해 혈청 수준을 주문할 수 있습니다. 혈청이 최대한의 혜택과 정보를 얻을 수 있도록 실험실의 수집 기준을 연구하는 것이 현명합니다.

CYP 간 효소의 유전 적 다형성

완료 이후 2001 년에 인간 게놈의 염기 서열 분석에 대한 우리의 이해는 약물 대사를 담당하는 많은 효소의 유전 적 다형성에 대한 우리의 이해가 급속히 발전했습니다. 모든 CYP 효소가 중요한 다형성을 갖는 것은 아니지만 일부는 임상 적으로 유의할 수있는 광범위한 활성을 가지고 있습니다. 특히 정신과 약물의 경우 CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 및 CYP1A2는 이러한 효소를 암호화하는 유전자의 대립 유전자에 따라 광범위한 약물 대사 효과를 가질 수 있습니다. 그 결과로 나타나는 표현형은 초고속 대사제 (1 개 또는 2 개의 고 활성 유전자), 광범위한 대사제 (2 개의 활성 유전자), 중간 대사제 (1 개의 활성 및 1 개의 느린 유전자) 및 불량 대사 (2 개의 느린 유전자) 일 수 있습니다 .13

CASE VIGNETTE

TS는 450mg / d의 bupropion XL을 복용하면서 심각한 잔류 증상을 보이는 우울증을 앓고있는 41 세 남성입니다. 치료는 10mg / d의 파록세틴으로 증가됩니다. 다음 주 동안 TS는 동요, 과민성, 불면증 및 정좌 불능증이 증가합니다. 약물 유전 학적 검사 결과 그가 CYP2D6 유전자에서 중간 대사 자임을 밝혀 냈습니다. 12 시간 후 파록세틴 수치가 비정상적으로 상승합니다. 파록세틴을 중단하고 다음 주에 부작용이 개선됩니다.

부프로피온과 파록세틴은 둘 다 CYP2D6의 강력한 억제제입니다. 부프로피온은 파록세틴이 시작되기 전에 CYP2D6 효소를 억제함으로써 TS를 중간 대 사자에서 표현형 불량 대사 자로 전환시켰다. Bupropion은 CYP2B6에 의해 대사되므로 혈청 수준은 변경되지 않았습니다. 파록세틴은 CYP2D6에 의해 억제되고 대사되기 때문에 CYP2D6 활동이 거의없이 혈청 수준이 빠르게 독성이되었습니다.

CASE VIGNETTE

AC는 퇴원 한 32 세 여성입니다. 정신 분열증의 급성 악화를 위해 20mg / d의 올란자핀으로 안정화 된 후 1 개월 정신과 입원에서. 그녀는 하루에 2 팩 담배를 피우고 있지만 입원하는 동안 금단을 최소화하기 위해 니코틴 패치를받습니다. 퇴원 후 그녀는 흡연을 재개하고 2 주 후 정신과 응급실에 급성 정신병을 나타냅니다. 퇴원 전 12 시간의 투여 후 혈청 올란자핀 수치와 비교했을 때 치료 이하의 올란자핀 수치에도 불구하고, 그녀는 자신이 치료에 충실했다고 주장합니다. 이것은 그녀의 가족에 의해 확증되었습니다. 약물 유전 학적 검사 결과 그녀의 CYP1A2 유전자 중 하나에 “f”대립 유전자가 있음이 밝혀졌습니다.

CYP1A2에는 상당한 유전 적 다형성이 있으며 “f”대립 유전자는 담배 연기에 의한이 효소의 상당한 유도와 관련이 있습니다. (니코틴이 아님) .13 초기 입원 기간 동안 그녀는 1 개월 동안 금연했고 심한 흡연 습관으로 인한 CYP1A2 유도가 정상화되었습니다.퇴원 후 즉시 흡연을 재개했고 다음 2 주 동안 CYP1A2 효소를 다시 유도하여 올란자핀을 치료 이하 용량으로 낮추어 재발했습니다.

결론

향정신성 약물의 혈청 수준은 올바르게 해석 될 경우 약물에 대한 환자의 반응을 모니터링하고 적절하게 투여 량을 조정하는 데 유용한 도구를 제공합니다. 일부 약물의 경우 혈청 수치 모니터링이 확립 된 치료 표준입니다. 다른 사람들에게는 혈청 약물 수치가 환자가 특정 약물에 반응이 없거나 과민 한 이유를 밝힐 수 있습니다.

사후 검사는 활동 문제가 발생한 달의 20 일에만 온라인으로 제공된다는 점에 유의하십시오. 그리고 이후 1 년 동안.

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1. Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB, et al. 양극성 장애의 유지 치료를위한 리튬의 표준 및 낮은 혈청 수준의 비교. N Engl J Med. 1989; 321 : 1489-1493.

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