Fru. S, 37 år gammel, ble presentert for en poliklinikk med en 18-årig historie med plakkpsoriasis og psoriasisartritt. Hun klaget over et alvorlig smertefullt, kløende utslett på kofferten og ekstremiteter, og leddsmerter.

Pasienten uttalte at hun brukte fluocinonidkrem med minimal lindring av symptomene. Fru S hadde blitt innlagt på sykehuset flere ganger for forhold relatert til alkoholmisbruk. Hver gang hun ble innlagt, hadde hun ikke brukt de foreskrevne psoriasismedisinene.

Pasienten har prøvd flere biologiske og systemiske terapier inkludert alefacept (Amevieve) og syklosporin. Senest i 2012 tok S S subkutane injeksjoner av adalimumab (Humira) annenhver uke.

Ms. S uttalte at medisinen løste de fleste plakkene, men hun avbrøt medisinen på grunn av smerter på injeksjonsstedet. Fru S nektet feber og / eller kulderystelser, muskelsvakhet, hodepine, diabetes, hjertesykdom eller historie med hudkreft. Hun innrømmet en historie med forhøyede leverenzymer og alkoholmisbruk.

Fysisk undersøkelse

Hudundersøkelsen avslørte diffuse tykke sølvskalaer som dekker mer enn 60% av kroppen hennes overflateareal (BSA). Noen plaketter ble spaltet og skalert. Noen plaketter hadde blitt utslettet, og flere plaketter viste tegn på eksoriering på stammen og ekstremiteter.

Bilde 1: MSs plakkpsoriasis ved presentasjon

Behandling

Pasienten ble startet med topisk kortikosteroidklobetasolpropionatsalve 0,05% to ganger daglig (klasse I), bløtgjørende midler etter behov, og fototerapi med smalbånds ultrafiolett B (NB-UVB) terapi med påføring av petrolatum to ganger i uken.

De systemiske terapiene som ble tilgjengelige for fru S inkluderte metotreksat og acitretin (soriatan). Ikkeher av disse systemiske terapiene ble vurdert på grunn av fru Ss alkoholmisbruk og hennes status som kvinne i fertil alder.

Frøken. S og hennes leverandører diskuterte å starte en ny injiserbar biologi, ustekinumab (Stelara), for å adressere psoriasis og psoriasisartritt. Behandlingen krever færre injeksjoner gjennom året. Screeninglaboratorier ble bestilt: komplett blodtelling (CBC), omfattende metabolsk panel (CMP), HIV, hepatittprofil og tuberkuloseanalyse.

Oppfølging

Nye bilder ble oppnådd, tre uker etter behandlingsstart, før en av hennes fototerapibehandlinger. Pasientens eneste behandling på dette tidspunktet var topisk clobetasolpropionatsalve 0,05% påført to ganger daglig og NB-UVB to ganger i uken.

Ms. S nådde en PASI-score på > 75% med den aktuelle og NB-UVB-behandlingen. Pasientens forsikringsgodkjenning for den injiserbare biologiske, ustekinumab var fortsatt ventet.

Bilde 2: Ms S ‘plaque psoriasis tre uker etter initiering av aktuelle kortikosteroider og ultrafiolette terapier.

Diskusjon

Psoriasis er en kronisk autoimmun, autoinflammatorisk sykdom som også kan assosieres med mange systemiske sykdommer som hyperlipidemi, diabetes og hjertesykdom, så vel som de mer vanlige hud manifestasjoner.

Mindre enn 4% av USAs voksne befolkning er berørt, med høyest forekomst i den kaukasiske befolkningen. Utbruddet av psoriasis kan forekomme i alle aldre, men toppalderen for berørte individer er 30 til 39 år.

Den vanligste typen psoriasis diagnostisert i USA er plakkpsoriasis. Den immuninflammatoriske banen – gjennom aktivering av forskjellige cytokiner, som forårsaker rask deling av hudcellene, en reduksjon i hudcellesyklusen, og øker hastigheten som epidermis tykner på – kan resultere i veldig tykke og skjellende plakkstrukturer, som med fru S.

Aktuelle kortikoidsteroider brukes ofte alene eller som tilleggsbehandling på grunn av deres antiinflammatoriske effekt og lokal immunmodulering. Klassene er klassifisert og nummerert som veldig potente, klasse I, høy styrke, klasse II og III, til midtpotente, klasse IV og V, helt ned til lav styrke, klasse VI og VII. Aktuelle steroider klassifiseres ut fra deres vasokonstriksjonsevne. Langvarig, kontinuerlig bruk av topikale kortikosteroider kan forårsake uønskede hendelser som systemisk immunsuppresjon når de påføres store kroppsoverflater med svært potente til middels potente klasser hos voksne og til og med lavpotente klasser hos små barn og spedbarn.

UV-terapi har også vært et langvarig terapeutisk alternativ som begynner med psoralen og UVA (P-UVA), som reduserer betennelse i huden i dens dypere nivåer (midt til dyp dermis) så vel som i blodkar, og nå den mer brukte NB-UVB, som har en større antiinflammatorisk effekt i epidermis og overfladisk dermis.

Ultrafiolett lys, når det absorberes av huden, forårsaker immunsuppresjon ved å stimulere syntesen av prostaglandiner og cytokiner som kan forstyrre den inflammatoriske kaskaden, og dermed stoppe den raske hudcellesyklusen.

UV-terapi blir ofte foreslått som tilleggsbehandling som min praksis fordi den kan hjelpe til med å påskynde gjenopprettingsprosessen under behandlingen. Pasienter kan starte med både topiske (en eller to ganger daglig) og NB-UVB-behandlinger (så ofte som hver 48. time) til lesjonene er løst.

Sammendrag

Selv om behandlingene for psoriasis er i rask utvikling, med tillegg av nye biologiske legemidler og systemiske medisiner, bør ikke klinikere diskontere den velprøvde behandlingen som har blitt brukt i flere tiår.

Aktuelle kortikosteroider og ultrafiolette terapier viser seg fortsatt å være sterke konkurrenter på dagens medisinske arena. Ikke bare er de effektive, de er også kostnadseffektive.

B. Jang Mi Johnson, PA-C, er overlegeassistent ved Illinois Dermatology Institute, med spesialisering i kirurgisk og generell dermatologi.

Alt elektronisk tilgang 9. februar 2015.