Funn fra vaskulær systemundersøkelse
Undersøkelse av tilgjengelige systemiske og ekstrakraniale arterier kan gi ledetråder til tilstedeværelsen av aterosklerose eller redusert strømning som ikke kan oppdages av historien. Legg merke til pulsen i minst et minutt, og søk etter uregelmessigheter. Føl de radiale pulser samtidig, og se etter en signifikant forskjell i pulsenes styrke eller en forsinkelse på den ene siden. I alle rapporterte eksempler på subklavisk stjele ga den reduserte blodstrømmen til armen relatert til okklusiv sykdom i subklavisk arterie en klar pulsendring.47,48 Den radiale pulsen er mindre og forsinket på den iskemiske siden. Hvis pulsen er lik og synkron, er det ikke nødvendig å kontrollere blodtrykket i hver arm. Føl lår- og fotpulsene, og lytt til lårbensregionen for å få en arteriell blåhet. Husk at noen pasienter med hyperdynamisk sirkulasjon (f.eks. Feber, anemi eller hypertyreose) har blåmerker over mange perifere kar. Når en lårbein er tilstede, lytt til de antekubitale og supraklavikulære fossaene for å avgjøre om blåmerker er et generalisert fenomen og ikke nødvendigvis indikerer fokal sykdom.
Deretter palperer du halspulsåren i nakken. Husk at du føler den felles halspulsåren (CCA) til du kommer til forgreningen høyt i nakken. ICA fortsetter deretter bakover og kan vanligvis ikke føles; den eksterne halspulsåren (ECA) projiserer litt fremover og lateralt og kan spores. Den venstre halspulsåren er plassert lengre bak og dypere, slik at halspulsene sjelden føles like. Føler en halspuls i nakken forteller undersøkeren at CCA er patent; det gir ingen informasjon om ICA. Selv om den proksimale ICA er okkludert, kan en puls ofte sees og føles langs ICA på grunn av forplantning av pulsbølgen fra CCA. Altfor ofte blir en begrensende halspuls falsk betraktet som bevis mot en ICA-okklusjon. Det er viktig å lytte til halspulsåren som begynner lavt i nakken og utvikler seg kranialt.
Stetoskopet som brukes til å lytte over arteriene, bør ha en bjelle med relativt liten diameter. De fleste nye stetoskoper (Litman-typer) har for store flate bjeller og membraner og er lite egnet for å lytte til arterier eller undersøke blodkar hos barn. Klokken til et gammeldags stetoskop er vanligvis bedre enn membranen eller den flate klokken til de nyere stetoskopene for oppdagelse og analyse av blåmerker.
Husk at mange ikke-stenoserende prosesser kan forårsake halspulsår. De vanligste av disse er overførte hjertemuslinger, spesielt aortastenose, kronglete kar, utvidede aortas og hyperdynamiske sirkulasjonstilstander. Overført hjerte- og aorta-murmur og hyperdynamiske tilstander gir blåmerker som vanligvis høres over hele arterien, ofte høyest i bunnen av nakken. Disse blåmerkene er vanligvis lavt, relativt korte og høres alltid best over supraclavicular fossa, kanskje på grunn av tilstedeværelsen av lungevev like under denne regionen, som bedre overfører lyden. De auskultatoriske egenskapene til en fokal vaskulær innsnevring kan sammenlignes med mitralstenose fordi hver hindrer flyt og skaper en trykkdifferensial utenfor blokkeringsområdet. Såren forårsaket av lokal innsnevring av en halspulsår eller vertebralarterie er vanligvis:
Fokal. Bruit er ofte høyest ved forgreningen høyt i nakken og ikke hørbar i basen. Osler sa at murringen av mitralstenose ofte er begrenset til en krone. den samme forklaringen er gyldig for fokaliteten til en lokalisert region av halspulsårstenose.
Lang. Det tar lengre tid før blod strømmer over et trangt kar; den diastoliske murringen av tett mitralstenose er også lang.
Høyt stemmende. Blodstrømningshastigheten økes ofte i områder med arteriell stenose. Den økte hastigheten er assosiert med en høy lyd.
Noen ganger produserer stenose ved ECAs opprinnelse et blåmerke som kan forveksles med en ICA-opprinnelig lesjon. Når lesjonen er i ECA, kan bruit noen ganger spores fremover mot området i ansiktsarterien. I tillegg reduserer eller utsletter blokkering av de største ECA-grenene ved fingertrykk en ECA-bruit, men endrer ikke en blåmerke av ICA-opprinnelse.49
Etter å ha undersøkt halspulsårene, hør over supraclavicular fossa og følg deretter løpet av hver vertebralarterie (VA), først innenfor den bakre cervikale trekanten og deretter opp sternocleidomastoid muskelen til mastoid regionen. Noen ganger er en ensidig ryggmargsarterie en refleksjon av forstørret strømning for å kompensere for en kontralateral VA-okklusjon; bruit er da på «feil side» for symptomene.
Ledetråder til ånden til arteriene i halspulsårene kan også oppnås ved forsiktig palpering av ECA-grenene i ansiktet.De letteste håndgripelige arteriene i normale individer er ansiktsarterien langs kanten av underkjeven; den preaurikulære arterien bare fremre til øret; og den overfladiske temporale arterien i tempelområdet. Det er viktig å føle begge sider samtidig for å oppdage en forsinkelse eller asymmetri av pulser. Når ECA eller CCA på den ene siden er okkludert eller alvorlig stenosert, reduseres ansikts-, preaurikulære og overfladiske temporale pulser på den siden, og tilførselsregionene kan føles kule å ta på. Når ICA er okkludert før den oftalmiske arteriegrenen, kan ECA levere kritiske sikkerhetsbeholdere, vanligvis rundt banen.
Den forstørrede strømmen kan ofte oppleves som rask økt pulsasjon ved kinnet, pannen eller indre øyevinkel. Fisher utpekte disse pulser ABC (vinkel, panne, kinn) for enkel tilbakekalling (fig. 3-5) .50 Noen ganger gir den overfladiske temporale arterien sikkerhetsforsyning til de supraorbitale og supratrochlear grenene i den oftalmale arterien som mater lavtrykket, oftalmisk-karotisystem.51 I den normale situasjonen strømmer blod fra ICA til oftalmisk arterie til supraorbital (frontal arterie) og supratrochlear grener cephalad opp pannen. I den normale situasjonen blokkerer utslettingen av disse arteriene ved pannen den distale pulsen over den. Når det er lavt trykk i det oftalmiske systemet, går strømmen nedover disse karene fra overfladiske temporale arteriesikkerheter inn i bane. I den omstendigheten blokkerer ikke pannepulsens panneimpulser, men en finger på pannepulsene stopper pulsasjonen i pannen, en reversering av det vanlige normale strømningsmønsteret (fig. 3-6). Dette funnet kalles frontalarterietegnet.51
Husk at det er alternativ rik sirkulasjonssirkulasjon ved sirkelen til Willis, spesielt gjennom de fremre kommuniserende og bakre kommuniserende arteriene, som bringer sikkerheter fra motsatt hjernehalvdel og bakre sirkulasjon, henholdsvis. Dermed betyr ikke fraværet av forstørrede ansiktssikkerhetsfartøyer at ICA-systemet ikke hindres. På den annen side er tilstedeværelsen av sikkerhetsstrøm gjennom bane diagnostisk for et lavtrykk, oftalmisk-carotis arteriesystem, og det er viktig klinisk. Teknikken for å oppdage dette er lett å mestre ved sengen.
Føler også etter occipital arterien bak mastoidprosessen. Denne grenen av ECA gir ofte sikkerhetssirkulasjon til den distale ekstrakraniale VA i nakken når VA er okkludert ved opprinnelsen. En avgrensende occipital arteriepuls på den ene siden gir noen bevis for VA okklusiv sykdom.
I temporal arteritt er de overfladiske temporale og occipital arteriene ofte ømme, nodulære og pulsløse. Komprimering av disse arteriene hos pasienter som har tidsmessig arteritt avslører ofte faste arterievegg i motsetning til den normale situasjonen. Med mindre en kliniker får erfaring ved rutinemessig palpering av disse arteriene, vil de ikke være i stand til å gjenkjenne patologiske forandringer når de oppstår.
Sørg for å føle lår- og pedalpulsene og inspisere fingre og tær. Claudication og perifer vaskulær okklusiv sykdom er sterkt korrelert med aterostenose av halspulsårene og VA i nakken.7 Cyanose, forkjølelse eller ærlig gangrene av sifre betyr vanligvis enten emboli fra hjertet eller aortoiliac-regionen som blokkerer de distale digitale arteriene eller in situ trombose av digitale arterier på grunn av koagulopati eller alvorlig okklusiv perifer vaskulær sykdom. Endokarditt er ofte assosiert med ømme små knuter i fingrene og tærne.
JH hadde hjerte og rytme i normal størrelse. Det var ingen hjertemuslinger. Blodtrykket var 130/70 mm Hg. Alle pulser var håndgripelige, og det var ingen vaskulære blåmerker. Ansiktspulsene var normale og symmetriske.
Resultatene av hjerte- og vaskulære undersøkelser ga ingen nye ledetråder i JH. Fraværet av en halspulsårssmerte og tilstedeværelsen av normale ansiktspulser utelukker ikke alvorlig halspulsårssykdom i nakken, men gir ingen positive bevis for dens forekomst.
