文献レビューでは、7つの主要なカテゴリが特定され、いくつかのポイント（以下で個別に説明）がガイドライン：（1）GAFを評価するためのガイドラインに関する一般的なポイント。 （2）基本ルールを含むガイドラインの紹介。 （3）スケールのトップ、ミドル、またはボトムレベルから開始します。 （4）さまざまな期間およびさまざまな値（最高、最低、または平均）のスコアリング。 （5）スケールのより細かい等級付け。 （6）さまざまな条件に対するさまざまなガイドライン。 （7）異なる言語と文化。

ガイドラインに関する問題の提示がシングルスケールGAFとデュアルスケールGAFの区別を必要としない場合、これについては言及されません。シングルスケールとデュアルスケールのGAFをスコアリングするためのガイドラインは非常に似ている可能性があります。シングルスケールを使用する場合、症状と機能値の「どちらか悪い方」が記録されたシングル値になります（DSM-IV-TRのマニュアルによる）。

（1）に関する一般的なポイントGAFを評価するためのガイドライン

GAFを評価するための簡単なガイドラインは存在しますが、深さが不足していると、評価に主観が生じる可能性があります。それらはいくつかの点でも異なります。 GAFの初期バージョン（グローバルアセスメントスケール（GAS））にはスコアリングの指示がありましたが、DSM-IV-TRの公開により、GAFが更新され、これらの評価の指示が大幅に変更されました。米国の退役軍人省とノルウェーの精神科サービスにはガイドラインがあります。 GAFに基づく他のシステムにもガイドラインがあります。たとえば、ModifiedGAFやKennedyAxisVなどです。

実際には、経験豊富な臨床医は最初の仮説を立てて評価を通じてテストすることで運用しますが、次のようなジレンマに直面する可能性があります。どのGAF値を選択するか。ガイドラインが評価に役立つ場合は、明確で具体的かつ完全である必要があります。スコアリングのプロセスでは、GAFのすべての特定のプロパティを考慮に入れる必要があります。心理テストのガイドラインを使用して作業することで、GAFのガイドラインを使用してさらに作業するための学習ベースを形成できます。たとえば、国際試験委員会は心理テストを使用するためのガイドラインを作成しました。これらのガイドラインのいくつかのポイントは、精神医学で使用される評価に適用されます。

評価手段を開発する場合、評価プロセスの研究は標準的な手順ですが、GAFスコアリングのガイドラインにはほとんど関心がありませんでした。専門家の国際的なパネルはガイドラインの作成において限られた役割しか果たしておらず、既存のガイドラインの内容を比較したり、スコアリングプロセスの正しい基準がどうあるべきかを調査した人はほとんどいません。スコアリングの実際のプロセスに関する実証的研究は限られており、ある研究では、実際のプロセスがGAFの概念とよく一致していることが示されています。ただし、実際のプロセスは必ずしも規定のプロセスと同じである必要はありません。トレーニングの前に、開業医はGAFをスコアリングするための誤った戦略を選択することがよくあります。たとえば、機能スコアと症状スコアの平均（シングルスケールGAFの場合、1つの値のみが記録されます）、症状の最も深刻でない、または機能の最も高い領域を使用する場合があります。

ギャップ知識の分野

GAFの歴史的発展において、既存のガイドラインに関する研究はほとんどありませんでした。異なる既存のガイドラインを評価に使用した場合の効果と、体系的に変化するガイドラインの効果を比較した研究はほとんどありません。ガイドラインのどの基準が最適か、またはガイドラインの変更と拡張によって評価が向上するかどうかはわかりません。

（2）ガイドラインの概要と基本ルール

ガイドラインの概要は評価者にガイドラインの基本的な理解を与える」他の仕様とGAFを評価するときに何を探すべきか。ただし、GAFを評価するための既存のガイドラインには、異なる導入があります。簡潔で適切な紹介は、無関係な詳細と見なされるべきではありません。それが弱く、定義が不十分な場合、評価者が個々の視点を使用して判断を下し、他の情報源からの規範を使用するリスクがあります。たとえば、主に重症の臨床医が患者は、この経験を軽度の病気の基準として意図せずに使用する可能性があります。ただし、これは国際的な出版物ではほとんど注目されていません。

はじめにGAFを評価するためのガイドラインの段落は、GAFを評価する目的を説明することから始めることができます。たとえば、機能の全体的なレベルや病気の重症度、およびGAF値が重要である理由を評価するためです。次に、ガイドラインの主要な目的を示す必要があります。たとえば、適切な機器の使用を説明することで評価を強化し、評価の標準化を支援して評価者の変更の影響を最小限に抑え、より正確なスコアを割り当てるのを支援します。

2番目の段落では、GAFとは何かの定義と、提供されたスケールの画像（アンカーポイント、キーワード、および例を含む）を示すことができます。次のポイントは、評価自体の基本ルールである可能性があります。 GAFは機能と症状の評価を意味するため、これらの用語は、考慮すべき症状と考慮すべきでない症状と機能の例とともに定義する必要があります。評価する際には、GAF-SおよびGAF-Fにとって重要なすべての利用可能な情報を考慮する必要がありますが、この情報は、症状と機能の両方を適切に全体的に判断するのに十分なはずです。 DSM-IV-TRとノルウェーの指示の両方に、「精神的健康-病気の仮想的な連続体で心理的、社会的、および職業的機能を考慮する」という基本ルールがありますが、この基本ルールがどのように行われるかについての分析はほとんど公開されていません。さまざまな評価者によって理解されており、実際にどれだけうまく機能しているかを理解しています。ノルウェーのガイドラインによると、この基本ルールは、症状（および機能）を、治療の必要性など、より広い文脈で見る必要があることを意味します。 DSM-IV-TRによると、GAF値は治療の計画、治療の影響の測定、および結果の予測に役立ちますが、結果の予測におけるGAFの妥当性について入手できる情報は限られています。さまざまな評価のケアレベルの選択に関する情報を提供できます。たとえば、スコアが1〜30の患者は入院治療の潜在的な候補であり、スコアが31〜69の患者は外来治療の潜在的な候補です。スコアが70以上の患者は、機能が高すぎて治療の候補にならない可能性があります。

知識のギャップ

ガイドラインの紹介は、国際的にはほとんど注目されていません。文献。評価の基本ルールはほとんど分析されておらず、さまざまな評価者がそれらをどのように理解しているかについての情報はほとんどありません。専門家の国際コンセンサスパネルが基本ルールを使用した場合の結果は不明です。

（3）スケールのトップ、ミドル、またはボトムレベルでスコアリングを開始します

質問票デザインの方法論研究から、回答カテゴリーの順序が問題であることが知られています。研究では、最初にリストされた応答カテゴリ（「優位性」効果）と最後にリストされた応答オプション（「最新性」効果）の両方を選択する傾向が示されています。優位性の影響は、自己完結型の調査で発生する可能性が高くなります。 GAFと質問票には、方法論の問題に類似性があります。臨床医は質問をして評価を行い、GAFの十分位数（アンカーポイント付き）が回答カテゴリとして使用されます。どこから始めればよいかについての一般的な国際基準はありません。GAFの既存のガイドライン：（a）トップレベルから始めることをお勧めします。患者が十分位数のアンカーポイントのそれぞれによって示されるよりも悪いかどうかの評価を伴うスケールの;または（b）最下位レベルから開始することをお勧めします。または（c）どこから始めればよいか指示しない。

上から始めると下から始めるよりも値が高くなるという仮説が立てられ、質問票では一見小さな変更でも可能性があることが知られています。大きな影響。別のアプローチは、スケールの中央（GAF = 50）から開始し、重症度が悪化しているか、患者がより健康であるかを尋ねてから、個人に最も一致する範囲までスケールを上下に移動し続けることです。症状の重症度または機能レベルに達しました。再確認するには、次の上限または下限の範囲を確認します。

知識のギャップ

開始の影響に関する情報トップ、ミドル、またはボトムレベルでの評価プロセスを見つけるのは困難です。

（4）さまざまな期間およびさまざまな値のスコアリング

どの期間ですか？

精神医学では、症状は時間の経過とともに、たとえば24時間にわたって変化する可能性があります。DSM-IV-TRマニュアルによると、GAFスコア（ほとんどの場合）は評価時のレベルである必要があります。現在の機能レベルは先週の機能の最低レベルに運用可能であり、これは治療開始前のベースラインを表すために使用される可能性があります。 o現在の病気の重症度の症状スケールは、過去3日間をカバーする必要があることが示唆されていますが、救急治療部門では、さらに短い期間が関係する可能性があります。

先週のスコアは矛盾する可能性があります患者の以前のメンタルヘルス、および患者の状態の変動については、長期間にわたって数回スコアリングする必要がある場合があります。これを行わないと、臨床的に有用な情報が失われる可能性があります。スコアリングは、たとえば先週や過去1年間などの期間に対しても実行できます。これによりスコアにかなりの違いが生じる可能性があるため、関連する場合は、スコアリングを複数の期間にわたって実行できます。提案された期間の例は次のとおりです。昨年、過去6か月、過去1年間の少なくとも数か月、および前月。

時間の経過に伴うさまざまな条件の経過に関する知識が不可欠です。一部の患者や研究では、より長い期間のスコアリングが適切な場合があります。精神病理学の縦断的記述は情報を追加することができます。病前の機能レベルの重要性はほとんど調査されておらず、文書化されることはめったにありませんが、慢性状態の場合は、より長い期間スコアを追加することを検討するのが論理的です。うつ病は、たとえば、過去1年間の2週間以上のうつ病、過去1年間のほとんどの時間、または2年間のほとんどの日のうつ病によってスコアリングできます。双極性障害の場合、現在の症状のスコアリングは十分ではなく、躁病の過去の病歴をチェックする必要があります。精神病が長期間続いた場合、GAFスコアは、初めての精神病の入院時に与えられたスコアよりも低くなければなりません。パーソナリティ障害の場合、パーソナリティの安定性が決定的な特徴であり、診断には縦断的視点が不可欠です。スコアリングは、過去数年間、過去5年間、面接の2年前、または「通常の自己」に対して行うことができます。

治療の効果を研究する場合、GAFは治療の前後の両方でスコアリングする必要があります。退院後3〜12ヶ月のスコアリング期間が推奨されます。長期間治療を受けている患者の場合、スコアリングは2か月または3か月ごとに行うことができます。たとえば、過去90日間にGAFスコアが与えられていない外来患者には、新しいスコアを与える必要があります。

知識のギャップ

さまざまなGAFスコアを使用することの長期的側面さまざまな障害はほとんど調査されておらず、既存のガイドラインはほとんど指示を与えていません。 GAFの評価に使用すべき期間、または特定の期間を選択するための基準について利用できる調査データはほとんどありません。 GAF-SスケールとGAF-Fスケールで同じ期間にスコアリングを行う必要があるかどうか、各GAFスケールの上限と下限で異なる期間にスコアリングを行う必要があるかどうか、またはスコアリングを行う必要があるかどうかは不明です。さまざまなアンカーポイントに対してさまざまな期間にわたって行われます。

どの値（最低、最高、または平均）ですか？

スコアリングの目的は、患者の本当のイメージを与えることです。臨床医や研究に役立つメンタルヘルス。病気の重症度は時間とともに変化する可能性があるため、どのGAF値を記録するかという問題が関係します。単純な代替案は、一定期間の最低、最高、または平均のGAFです。スコアによるとGAFの指示、現在の機能レベルをスコアリングする場合は、先週の最低スコアを使用する必要があります。臨床的関連性があるため、最低レベルの機能を選択します。GAFの評価は、他の指定された期間の最低スコアを選択することを意味する場合があります。 、たとえば最低のファイル過去1か月間、または面接前の月の最悪の週のvel。

ただし、最低のGAFスコアを割り当てることには問題がないわけではありません。それは全体的な精神状態と現在の状態の両方の間違った印象を与えるかもしれません;最高レベルの機能は、結果を予測する可能性があるため、無視してはなりません。たとえば、昨年の少なくとも数か月間の最高レベルの機能は、結果を非常に予測し、潜在的な機能レベルを示している可能性があります。また、過去1年間の最高レベルの機能は、現在のレベルと高い相関関係がある可能性があることが報告されています。

患者が先週の最高または最低のGAFによって十分に説明されていない場合、解決策は、より多くのスコアを使用することかもしれません。たとえば、昨年の最高と最低、患者がこれまでに経験した最高と最低、または患者が症候性で無症候性である場合のスコアなどのスコア。平均機能の評価も提案されています。たとえば、過去3週間の平均機能レベルです。そのようなスコアが患者をよく表している場合は、それらを追加できます。

国際的には、シングルスケールとデュアルスケールの両方のGAFが使用されています。シングルスケールGAFの場合、DSM-IV-TRのマニュアルによると、1つの値、つまり症状と機能値の「どちらか悪い方」のみを記録する必要があります。 GAF-SとGAF-Fは同等のスケールであると想定されているため、GAF-SとGAF-Fのスコアの中で最も厳しいものだけを記録することは、全体的なスコアとして最も厳しい条件を使用するという一般原則に従います。ただし、2つのスケールの違いは無視されるため、症状と機能のどちらの要因が測定されているかは明確ではありません。別の方法として、症状と機能レベルの平均を記録することもできますが、これにより、症状と機能の重みが等しいかどうか、および重み効果の重要性が疑問視されます。各スケールの値は近いかもしれませんが、症状と機能は患者の状態の異なる側面であり、必ずしも一緒に変化するわけではないため、一部の国では、GAF-SとGAF-Fの両方が記録されるデュアルスケールGAFが使用されます。

臨床現場では、特定のスコアが選択された理由に関するコメントをGAFスコアに追加できます。これは、他の人が治療を引き継ぐときに重要になる場合があります。また、教育効果があり、スコアに意味を追加し、評価者間の信頼性を向上させる可能性があります。ただし、ガイドラインに、記録するスコアに関するより詳細な情報を含むスコアの選択に関する基準が含まれていると便利です。精神疾患は多面的で複雑な問題であるため、これは簡単な作業ではありません。このような基準の基準を決定することには問題があります。

知識のギャップ

適切なGAF値（最低、最高、または平均）を見つけることを目的とした実証研究を見つけることは困難です。またはGAF値の組み合わせで、さまざまなアプリケーションに記録します。 GAFスコアリングの潜在的なアプリケーションは広範囲であり、さまざまな診断カテゴリ、慢性および急性の病気、治療の決定、結果の予測または測定、ケアのレベルの選択、およびケースミックスの測定が含まれます。どのスコアが評価者間で最高の信頼性と妥当性をもたらすかについてはほとんどわかっておらず、GAF-SとGAF-Fを別々にするか、2つのスコアのうち低い方が治療の決定と結果の測定に最適か、またはどのように行うかは不明です。このようなアプリケーションでは、GAF-SとGAF-Fを重視する必要があります。

（5）スケールのより細かい等級付け

DSM-IV-TR、退役軍人省、ノルウェーのガイドラインには、10ポイント間隔でスコアリングするための指示がありますが、指示は限られています。 10ポイント間隔内のスコアリングは主観的な判断に開かれており、より細かい区別は容易にややランダムになります。実際には、臨床医は、スケールの十分位数または中間位数の区分の周りでスコアを付ける傾向があります。同じ10ポイント間隔でスコアが付けられた患者は、機能が比較的均一である必要がありますが、機能は多くの側面を備えた構成であり、より正確なスコアの情報が不足している場合は、十分位数の中間スコアが選択されます。

より詳細な口頭での指示がより正確なスコアをもたらす可能性があります。より多くのアンカーポイントを持つ代わりに、10ポイント間隔内でスコアリングするためにカテゴリスケールを使用することです。この場合、アンカーポイント（キーワードと症状および機能項目の例を含む）を評価する必要があります。症状と機能の両方をさまざまな方法で評価できます。カテゴリスケールでは、カテゴリの数を決定する必要があります。このようなスケールには、多くの場合、たとえば、非常にマークされている、マークされている、マークされていない、弱い、弱い、または非常に弱いという5つのカテゴリがあります。 5以外のカテゴリの数も考慮することができます。経験豊富な評価者は、より細かい区別をして、より多くのカテゴリで正しくスコアを付けることができる場合がありますが、クリニックでのスコアリングは、多くの場合、異なる学歴を持つ人々によって実行されます。 10ポイント間隔内でスコアリングするための代替手順は、「修正GAF」にあります。これは、満たされた基準の数を使用します。たとえば、間隔41〜50の場合、1つの基準が満たされると、スコアは48〜50になります。 2つの基準が満たされる場合、44〜47になります。

知識のギャップ

GAFの歴史では、10ポイント間隔内でスコアを改善するための体系的な作業は限られており、 10ポイント間隔で最高のスコアを付ける方法がわからない。これは、スコアリングにカテゴリスケールを使用する場合にも当てはまります。これには、カテゴリの性質と数に関する考慮が必要です。

（6）さまざまな条件に対するさまざまなガイドライン

異なる患者の精神状態の違い。ただし、デュアルスケールGAFスコアリングは2つの直線を使用します（つまり、多次元現象は2次元の方法でスコアリングされます）。これは、この複雑さを反映していない可能性があります。この問題への答えは、より複雑なスコアリングプロセスが必要になるため、機能などのさまざまな側面をカバーするスケールを増やす必要はありません。ただし、評価のガイドラインが十分でない場合、評価手段の価値は低下します。さまざまな条件のガイドラインの作成を検討することは適切であるように思われます。

経験的データに支援された専門家のパネルは、関連するGAF値の範囲で基準を作成できます。さまざまな診断グループのアンカーポイント（キーワードと例を含む）の理解可能性を検討する必要があり、各十分位数でスコアリングされた患者とスコアリングされなかった患者の例を含めると役立ちます。スコアの信頼性は、必ずしもすべての診断グループで同じであるとは限りません。正しいGAF値を確実に割り当てるために、各患者に適切な情報を取得する方法（たとえば、どの精神科の面接を使用するか）についてアドバイスを与えることができます。一部の診断グループでは、これは他のグループよりも多くの情報を収集することを意味する場合があります。ガイドラインには、さまざまな併存疾患を考慮に入れる方法に関する情報が含まれている必要があります。

年齢や性別によって異なるGAF値が予想される場合は、ガイドラインに記載する必要がありますが、これに関する情報はほとんどありません。機能の異なる基準は、患者が評価される異なるベースラインを表す可能性があるため、たとえば、認知症と終末期の幸福のスコアリングを含めるために、機器を高齢患者の評価に適合させる必要があります。ガイドラインは、入院部門への入院や地域研究など、状況によって異なる場合もあります。

GAFは精神状態による障害をスコアリングする必要がありますが、身体障害と精神障害の影響は相互に関連している可能性があります。それらを区別するのは難しい場合があります。 GAFの評価は、予後、以前の診断、基礎となる障害の推定される性質、または患者が薬やその他の形の支援を受けているかどうかに関する考慮事項に影響されるべきではありません。

知識のギャップ

さまざまな状態、さまざまな患者グループ、および他のいくつかの特徴を持つ患者に対する既存のガイドラインの適合性に関する経験的情報は限られています。これらのバリエーションにガイドラインを適応させることの効果は知られていない。症状と機能に関するさまざまなガイドラインについてはほとんど検討されていません。

（7）さまざまな言語と文化

GAFは多くの言語に翻訳されていますが、言語はさまざまな方法で意味をエンコードします。楽器はさまざまな文化や言語に適合させる必要があります。

さまざまな文化の人々は、さまざまな理由で質問されたときにさまざまな方法で答えることができ、これはGAF値に影響を与える可能性があります。患者の文化的枠組みの中での病気の説明と助けを求める行動を理解することが重要であり、患者は自分の文化の「正常」なものに対して評価する必要があります。文化的要因は、障害に対する態度やGAFの使用にとって重要です。多民族社会は評価に課題を提示します。

言語の違いも問題を引き起こす可能性があります。患者は自国語で面接した場合は明らかに精神的である可能性がありますが、外国語で面接した場合はそうではありません。他の言語に翻訳すると、 GAFを評価するためのガイドライン、GAFを評価するためのインタビュー、およびGAF自体（たとえば、キーワードと例を含むアンカーポイント）が影響を受ける可能性があります。評価手段の翻訳には、翻訳、逆翻訳、レビュー、修正が含まれる場合があり、テストの翻訳にガイドラインが利用可能です。評価手段。

知識のギャップ

GAFガイドの翻訳と文化の重要性についてはほとんど知られていません。 elines。国際比較の安全性は疑問視されるべきです。言語や文化が異なる国のデータに基づくメタアナリシスは、これらの違いの影響を受ける可能性があります。

GAFのさらなる開発

包括的なヒューリスティックセットを用意するまでには長い道のりがあります。スコアリングプロセスの実行において評価者をサポートできるガイドラインですが、評価プロセスの研究の進展が期待されます。ガイドラインは、理論と、各ガイドラインが実際にどのように機能するかについての経験的知識の両方に基づいている必要があります。 GAFの新しいガイドラインの開発は、最初に心理的評価のガイドラインに関する文献を確認し、関連するポイントを抽出することによって促進されます。次に、たとえばスコアリングの実際のプロセスの定性的調査を実行して、ガイドラインに関連する項目を検索することにより、新しい実証的研究を実行できます。スコアリングプロセスが複雑になりすぎると、エラーが発生する可能性が高くなります。紹介されます。国際ガイドラインの存在は、さまざまな国でのガイドラインの実施と使用を支援するでしょう。ガイドラインは実践に関するコンセンサスを反映する必要があり、したがってGAFの新しいガイドラインの草案は、コメントの十分な機会を提供するために広く配布されるべきです。新しいガイドラインを備えたGAFスケールは、さまざまな診断、さまざまなスコアラー、さまざまなサイト、さまざまな患者集団の信頼性と妥当性についてもテストする必要があります。さまざまなガイドラインの効果を研究するには、「真の」値の知識が役立ち、専門家パネルの平均スコアが参照基準として機能します。

スコアリングプロセスの基準を設計するときは、次のことを考慮することが重要です。どのプロセスが目的を最もよく達成できるか。最初にスコアリングシステムの目的を定義することが不可欠です。たとえば、主に臨床使用を目的としたシステムは、臨床医が賢明で使いやすいと見なす必要があります。ただし、クリニックのガイドラインの短いバージョンと研究のより詳細なガイドラインがあると、スコアが直接比較できない可能性があります。エビデンスに基づく治療は、定義上、研究に基づいており、これはその実施に問題を引き起こす可能性があります。

GAFとGAFのスコアリングに関する詳細が記載されたマニュアルも、ガイドラインと一緒に作成できます。ガイドラインは短く簡潔である必要があるため、ガイドラインに記載する情報とマニュアルに記載する情報を決定する必要があります。マニュアルは主要な情報源として機能し、GAFの開発履歴など、GAFに関連する問題に関する情報が含まれている場合があります。理論的根拠;さまざまな条件に対するGAFの包括性。問題の説明を含むGAFの信頼性と妥当性。さまざまな診断グループの統計情報（平均値、標準偏差、範囲、統計分布、正常か歪んでいるか、どの方向か）。 GAFと一緒に使用する方法に関する情報（マルチメソッド評価が一般的）。他の方法の値と比較したGAF値。治療が望ましい時期を定義する重症度値の例としきい値を含む、治療に対するさまざまなGAFスコアの影響。 GAFの管理使用（たとえば、ケースミックスの計画と比較）。チームおよび個人による評価。異なる文化的および言語的背景を持つ患者のためのGAFの使用。 GAF値が割り当てられたいくつかのケースの説明を含むトレーニング資料。

評価のコンピュータ化は将来の可能性があります。スコアの割り当ては、画面に表示されるGAFスケールから開始できます。スケールに沿ったさまざまな場所にカーソルを置くと、スコアの基準に関する情報を含むさまざまなウィンドウが表示されます。これらのウィンドウの1つでマウスをクリックすると、別のウィンドウでさらに詳細な情報を利用できるようになります。電子カルテの使用は、新しい品質保証方法の可能性を表しています。一部の診断は、高いGAFスコアと組み合わせることができません。そのような診断が下された場合、GAFスコアが高すぎると、画面に警告がポップアップする可能性があります。 GAF-Sが低い場合、GAF-Fが高いと、警告が表示されることがあります。 GAFスコアを入力せずに新しい患者の精神医学的記録が完了すると、リマインダーが表示される場合があります。過去3か月間外来患者にGAFスコアが与えられていない場合、リマインダーが画面にポップアップ表示されることがあります。 GAFのコンピューターベースのスコアリングは、臨床的印象に基づくスコアリングと高い相関関係を与える可能性がありますが、コンピューター支援評価の難しさは、ユーザー向けのいくつかのガイドラインを示唆しています。国際テスト委員会は、コンピューターベースおよびインターネット配信のテストに関するガイドラインを作成しましたが、これらのガイドラインはGAFを念頭に置いて作成されていません。

スコアリング機器の操作は、テストまたはパイロット調査なしでは完了しません。スコアリングプロセスの変更は必ずしも改善であるとは限らず、必要な追加の変更を明らかにするためにパイロット調査が必要です。