3A：急性期治療のための褥瘡予防経路

背景：このツールは、クリニカルパスの例であり、詳細を示しています。褥瘡予防のさまざまな要素間の関係。

参照：ニュージャージー病院協会の褥瘡共同研究と共同でZulkowski and Ayello（2009）によって開発されました。

使用：これこのツールは、病院ユニットチームが新しいシステムを設計する際に、最前線のスタッフ向けのトレーニングツールとして、およびユニットの継続的な臨床参照ツールとして使用できます。このツールは、特定の設定のニーズに合わせて変更したり、新しいツールを作成したりできます。現在の実践を説明するプロセスマップを作成した場合は、それをクリニカルパスで概説されている望ましい実践と比較できます。

褥瘡予防経路

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3B：包括的な皮膚評価の要素

背景：このシートは、正しい包括的な皮膚評価の要素をまとめたものです。たとえば、それらをドキュメントシステムに統合したり、このシートをスタッフのトレーニングに使用したりできます。

参照：ボストン大学研究チームによって開発されました。

肌の温度

• ほとんどの臨床医は、手のひらではなく背中を使用して患者の皮膚の温度を評価します。
• 皮膚温度の上昇は、発熱または差し迫った皮膚の問題の兆候である可能性があることを忘れないでください。ステージIの褥瘡や潰瘍を起こしそうな糖尿病の足など。
• 皮膚に触れて、暖かいか冷たいかを評価します。
• 対称的な体の部分を比較して、皮膚の温度の違いを確認します。 。

肌の色

• 十分な光があることを確認します。
• ペンライトなどの追加の光源を使用して、強く照らします。かかとや仙骨などの皮膚領域を確認します。
• 変化を評価できるように、人の通常の肌の色合いを把握します。
• 同等の体の部分の色の違いを探します。左右のルなどg。
• 変色した部分を押し下げて、白化可能か非白化可能かを確認します。
• 感染または圧力の上昇を示す、赤みまたは肌の色が濃くなることを確認します。
• 蒼白、紅潮、またはシアン症を探します。
• 色の変化は、濃い色の肌では特に見にくい場合があることに注意してください。

肌の水分

• 肌に触れて、肌が濡れているか乾燥しているか、または水分のバランスが適切かどうかを確認します。
• 乾燥肌、または乾皮症も、うろこ状または明るい色に見える場合があることに注意してください。 。
• 肌が脂性かどうかを確認します。
• 水分が多すぎるために浸軟した肌も、明るく見えたり、柔らかくなったり、ぼんやりした感じになる場合があります。
• また探してください。皮膚の水滴。皮膚がベトベトしていますか？
• これらの変化が局所的であるか一般的であるかを判断します。

皮膚の膨圧

• 皮膚の膨圧を評価するには、指で鎖骨または前腕の近くの皮膚を「つまんで」、皮膚が下にある構造から浮き上がるようにします。次に、皮膚を手放します。
• 皮膚がすぐに元の位置に戻る場合、これは通常の皮膚の乱れの所見です。
• 皮膚が元の位置に戻らないが、上がったままの場合、これは「テンティング」と呼ばれ、異常な皮膚の乱れの発見です。
• 皮膚の乱れが悪いのは、高齢者、脱水症、浮腫性の人、または結合組織疾患のある人に見られることがあります。

皮膚の完全性

• 皮膚にひびや開口部がなく無傷であるかどうかを確認します。
• 皮膚が厚いか薄いかを判断します。
• 引っかき傷による擦り傷などの掻痒症の兆候を特定します。
• 病変が隆起しているか平坦であるかを判断します。
• 皮膚が傷ついているかどうかを特定します。
• 皮膚の乱れに注意してください。
• 皮膚の乱れが見つかった場合は、皮膚の損傷の種類を特定する必要があります。皮膚の傷や潰瘍にはさまざまな病因があるため、皮膚の問題の鑑別診断を決定する必要があります。たとえば、皮膚の裂傷、褥瘡、または湿気に関連する皮膚の損傷や怪我ですか？

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3C：褥瘡識別メモ帳

背景：褥瘡予防には、看護スタッフの異常な皮膚所見の報告が重要です。 。このメモ帳は、看護助手が皮膚の懸念のある領域を看護師に報告するために使用できます。

参照：この資料は、ステータスヘルスに由来し、メディケアの品質改善組織であるMountain-Pacific QualityHealthが使用するために適合されました。モンタナ、ワイオミング、ハワイ、アラスカの場合、米国保健社会福祉省の機関であるメディケアセンター&メディケイドサービス（CMS）との契約に基づいています。提示された内容は、必ずしもCMSポリシーを反映しているわけではありません。作業は、第9作業範囲記述書MPQHF-AS-PS-09-16に基づいて行われました。

手順：疑わしい病変にXを付け、問題のフォローアップのために看護師にメモを渡します。

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3D：褥瘡リスクを予測するためのブレーデンスケール

背景：このツールは、褥瘡のリスクがある患者を特定するために使用できます。ブレーデンスケールは1988年にバーバラブレーデンとナンシーバーグストロムによって開発され、それ以来、一般的な成人患者集団で広く使用されています。スケールは6つのサブスケールで構成され、合計スコアは6〜23の範囲です。ブレーデンスコアが低いほど、褥瘡発生のリスクが高いことを示します。通常、スコアが18以下の場合は、リスクのあるステータスを示します。

参照：http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf。許可を得て転載。

手順：最初の5つのリスク要因について1〜4（1は低レベルの機能、4は最高レベルの機能）の各項目にスコアを付けてフォームに記入します。最後の危険因子。

使用：このツールを臨床評価と組み合わせて使用して、患者が褥瘡を発症するリスクがあるかどうかを判断し、それに応じてケアを計画します。全体的なスコアに加えて、サブスケールのいずれかの異常なスコアは、ケアプランで対処する必要があります。

褥瘡リスク評価

患者の名前______________________評価者の名前_____________________評価日

感覚的知覚 圧力に有意義に反応する能力-関連する不快感	1.完全に制限されている： 意識または鎮静のレベルが低下しているため、痛みを伴う刺激に反応しない（うめき声を上げたり、ひるんだり、つかんだりしない）。体表面の大部分にわたって。	2.非常に限定的： 痛みを伴う刺激にのみ反応します。うめき声や落ち着きのなさ以外に不快感を伝えることはできません。 または、体の半分以上の痛みや不快感を感じる能力を制限する感覚障害があります。	3.わずかに制限されています： 口頭での命令ですが、常に不快感を伝えたり、向きを変える必要があるとは限りません。 または、1つまたは2つの四肢の痛みや不快感を感じる能力を制限する感覚障害があります。	4.障害なし： 口頭の命令に反応し、痛みや不快感を感じたり声を出したりする能力を制限するような感覚障害はありません。
水分 皮膚が水分にさらされる程度	1.常に湿っている： 汗や尿などによって皮膚はほぼ常に湿っています。患者が動いたり向きを変えたりするたびに湿気が検出されます。 。	2.非常に湿っている： 常にではありませんが、多くの場合、皮膚は湿っています。リネンは少なくとも1シフト1回交換する必要があります。	3.ときどき湿っている： 皮膚が湿っていることがあり、1日に1回程度追加のリネン交換が必要です。	4。めったにありません。しっとり： 通常、肌は乾燥しており、リネンは定期的に交換するだけで済みます。
アクティビティ 身体活動の程度	1.ベッドファスト： ベッドに閉じ込められています。	2.チェアファスト： 厳しく制限された、または存在しない歩行能力。体重に耐えられない、および/または椅子や車椅子で補助する必要があります。	3.時々歩く： 日中は時々歩きますが、補助の有無にかかわらず、非常に短い距離を歩きます。ベッドまたは椅子の各シフトの大部分を費やします。	4.頻繁に歩く： 起床時間中は、少なくとも1日2回は部屋の外を、2時間に1回は部屋の中で歩きます。
モビリティ 体の位置を変更および制御する機能	1.完全に動かない： 補助なしで体や四肢の位置をわずかに変更することはありません。	2.非常に限定的： 体や四肢の位置を時々わずかに変更しますが、独立して頻繁または重要な変更を行うことはできません。	3.わずかに制限： 体または四肢の位置を個別にわずかに変更しますが、頻繁に行います。	4.制限なし： 支援なしで位置を大きく頻繁に変更します。
栄養 通常の食物摂取パターン	1.非常に悪い： 完全な食事を決して食べないでください。提供される食品の1/3以上を食べることはめったにありません。 1日あたり2サービング以下のタンパク質（肉または乳製品）を食べます。水分の摂取が不十分です。液体の栄養補助食品を服用しません。 ORはNPOであるか、透明な液体またはIVで5日以上維持されます。	2.おそらく不十分： 完全な食事を食べることはめったになく、通常は約1 /のみを食べます。提供される食品のうち2つ。タンパク質の摂取量には、1日あたり3サービングの肉または乳製品のみが含まれます。時折、栄養補助食品を摂取します。 または、最適量より少ない量の液体食またはチューブ給餌を受け取ります。	3.適切： ほとんどの食事の半分以上を食べます。毎日合計4サービングのタンパク質（肉、乳製品）を食べます。時々食事を拒否しますが、提供された場合は通常サプリメントを摂取します。 またはおそらくほとんどの栄養ニーズを満たすチューブフィーディングまたはTPNレジメンを使用しています。	4.優れた： すべての食事のほとんどを食べます。食事を拒否することはありません。通常、合計4人以上を食べます。肉や乳製品の量。時々食事の合間に食べます。補充は必要ありません。
摩擦とせん断	1.問題： 中程度から移動の最大の支援。シートに対して滑らずに完全に持ち上げることは不可能です。ベッドや椅子で頻繁に滑り落ち、最大限の支援を受けて頻繁に体位を変える必要があります。痙性、拘縮、または興奮は、ほぼ一定の摩擦につながります。	2.潜在的な問題： 動きが弱いか、最小限の支援が必要です。移動中、皮膚はおそらくシート、椅子、拘束具、またはその他の装置に対してある程度スライドします。ほとんどの場合、椅子またはベッドで比較的良好な位置を維持しますが、ときどき滑り落ちます。	3.明らかな問題はありません： ベッドと椅子で独立して動き、十分な筋力があり、移動します。常にベッドまたは椅子で適切な位置を維持します。

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3E：ノートンスケール

背景：これこのツールを使用して、褥瘡のリスクがある患者を特定できます。ノートンスケールは1960年代に開発され、成人患者の褥瘡のリスクを評価するために広く使用されています。ノートンスケールの5つのサブスケールスコアが合計され、合計スコアは5〜20の範囲になります。ノートンスコアが低いほど、褥瘡発生のリスクが高いことを示します。通常、スコアが14以下の場合は、リスクのあるステータスを示します。

参照：ノートンD、マクラーレンR、エクストンスミスAN。病院における老人看護問題の調査。英国ロンドン：老人介護のための国立公社（現在は老化政策センター）。 1962.許可を得て転載。

手順：1〜4の各項目にスコアを付けてフォームに記入します。低レベルの機能には1、最高レベルの機能には4を入力します。

使用：このツールを臨床評価と組み合わせて使用して、患者が圧迫潰瘍を発症するリスクがあるかどうかを判断します。

体調		精神状態		アクティビティ		モビリティ		失禁		合計スコア
良い	4	アラート	4	Ambulant	4	Full	4	Not	4
普通	3	無関心	3	ウォークヘルプ	3	わずかに制限されています	3	ときどき	3
悪い	2	混乱している	2	議長に縛られている	2	非常に限られています	2	通常-尿	2
非常に悪い	1	Stupor	1	Stupor	1	不動	1	二重に	1

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3F：ケアプラン

背景：個々の患者のニーズに固有のケアプランを作成することが重要です。このツールは、患者のニーズに対応するために実行する必要のあるアクションの具体例を示すサンプルケアプランです。この例は、ブレーデンスケールで取得した褥瘡リスク評価に基づいています。

参照： Zulkowski、Ayello、およびBerlowitz（2010）によって開発されました。許可を得て使用します。

手順：このツールには、看護師および認定看護とともに、各ブレーデンサブスケールの特定のスコアについて検討できる介入の例が含まれています。ケア提供に対するアシスタント（CNA）の責任。これらは、患者のニーズに合わせて調整し、すべてのレベルのユニットスタッフが褥瘡予防の責任をどのように負うかを示す例として使用する必要があります。