中程度のMELDスコアの患者の管理

多くの場合国では、MELDスコアが18から25の患者は、肝移植へのアクセスを得るのが困難です。これらの患者の待ち時間は長く、1年を超える可能性があり、肝臓の状態が急激に悪化するリスクがあります。ほとんどの臓器共有機関の立場は、MELDスコアが上がるとすぐに患者に移植が提供されるというものです。ただし、一部の患者は急速に悪化し、新しい胃腸出血または敗血症性ショックのエピソードの後に死亡する可能性があります。臓器共有機関によってまだ検討されていない他のオプションは、肝硬変の自然史を考慮して、リストの待機時間の長さに関連してこれらの患者に追加のポイントを割り当てることです。そのような患者に順番待ちリストでの優先順位を上げる可能性を提供することは論理的であると私たちは考えています。この待機時間の間、患者は移植まで可能な限り最良の状態に維持されるべきであり、移植センターまたは紹介センターのいずれかによって定期的にフォローされるべきです。このためには、次のようないくつかの措置を講じる必要があります。（1）C型肝炎ウイルスの肝硬変患者では、インターフェロンを含まない直接抗ウイルス剤による抗ウイルス治療について話し合う必要があります。 （2）HCCの出現について、患者は肝臓のドップラー超音波で定期的にスクリーニングされるべきである。 （3）定期的な内視鏡検査による胃腸出血の予防を実施する必要があります。 （4）難治性腹水症の患者は、栄養失調やその他の難治性腹水症の合併症を避けるために、TIPSまたは反復穿刺のいずれかによって治療する必要があります。さらに、待機時間中の身体活動は患者にとって有益であり、そのVO2を改善する可能性があることが示されています。

HCC患者の管理

非代償性肝硬変のHCC患者MELDスコアを介して移植にアクセスできる可能性があります。ただし、待機リストにあるHCCの患者のほとんどは、代償性肝硬変と低いMELDスコアを持っています。したがって、これらの患者は、MELDスコアを介して肝移植にアクセスすることはできません。したがって、待機リストにHCCがある患者は、腫瘍のサイズと結節の数、および待機時間に応じてポイントを獲得します。国によっていくつかの違いがありますが、原則は非常に似ています。一般に、肝移植以外の戦略（すなわち、経皮的高周波、外科的切除）が支持されるべきTNM1腫瘍（2cm未満の単一の結節）には追加のポイントは与えられません。対照的に、TNM2腫瘍の患者は、待ち時間とともにポイントを獲得します。上場から移植までの時間は、これらの患者に与えられるポイントの数によって異なり、臓器共有機関の方針によって異なる場合があります。この期間中、センターは、待機リストからの脱落を回避するために、腫瘍の成長を制限または低減する戦略を立てる必要があります。 HCCのブリッジ療法は、6か月以上の予想待機時間に必要であることが示されています。この期間中のHCCの治療には、二重の目的があるかもしれません。第一に、患者を移植（腫瘍のダウンステージング）の基準内に置くために活動性腫瘍のサイズと数を減らすこと、そして第二に、腫瘍の進行を減らして回避することです。 HCCの治療戦略には、経皮的高周波、一部の腫瘍結節の外科的切除、経動脈的化学塞栓療法、場合によってはソラフェニブが含まれる場合があります。治療は、HCCの種類と進行に応じて組み合わせることができます。これらの戦略にもかかわらず、移植の基準を超えたHCCの進行により、一部の患者はリストから脱落します。 HCC患者の3つの主な予後不良因子は、AFPの定期的な増加、1000 ng / mLを超えるAFPレベル、および腫瘍による門脈の浸潤です。これらの要因は、肝移植後の再発リスクが高いため、肝移植の禁忌となる可能性があります。

非代償性肝硬変の患者、MELD例外の患者、HCCの患者の間で待機リストに競合がありますか。 ？

HCCの患者に割り当てられたポイントは任意に与えられるため、これらのポイントに与えられた重みによっては、これらの患者に有利な不均衡のリスクがあります。確かに、ほとんどの国で、HCCの順番待ちリストに載っている患者の割合が増えており、現在30〜40％になっています。このような増加は、肝疾患の疫学、HCC患者数の増加、およびHCC患者への肝移植による生存の高い利益によるものです。さらに、HCCの肝移植の基準も進化しています。 1996年以来、ミラノ基準（血管浸潤のない5cm以下の1つの結節または3cm以下の3つの結節）がHCCの肝移植の有効な基準でした。これらの基準では、肝移植後のHCCの再発は10％未満でした。ミラノの基準は、依然として検証済みの国際基準です。これらの基準を拡大するために、いくつかのチームからのプッシュがあります。フランスでは、ミラノ基準がAFPスコアに置き換えられました。したがって、いくつかの新しい基準が提案されています。 UCSF基準（1つの結節≤6.5cmまたはn≤3つの結節≤4.5cmまたは合計≤8cm）;最大7つの基準（結節の数+血管浸潤のない腫瘍の最大サイズは最大7でなければなりません）;結節のサイズ、数、およびAFPのレベル（フランスで適用）を考慮したAFPスコア。

抗ウイルス治療の有効性の改善により、代償不全の肝炎患者の数B型およびC型ウイルス肝硬変は急激に減少しています。対照的に、アルコール性肝硬変による非代償性肝疾患の患者数は減少しておらず、非アルコール性脂肪性肝炎による非代償性肝疾患の患者数は、すでに米国で示されているように増加しています。

したがって、臓器共有機関が肝移植のさまざまな適応症の間でバランスを保ち、死亡率の増加を回避したり、任意の1つのカテゴリーの患者の待機リストから脱落したりすることが非常に重要です。非代償性肝疾患の最も病気の患者、HCCの患者、非代償性肝硬変および中間MELDスコアの患者に肝移植アクセスを提供することが重要です。一部の著者は、MELD例外のある患者は、非常に高いMELDスコアの患者よりも優先されるべきであると考えています。完全な方程式は存在しませんが、公平性を維持するには、臓器共有機関による待機リストのダイナミクスのリアルタイム評価が不可欠です。