Definizione / descrizione

Le lesioni di Lisfranc comportano lo spostamento (o dislocazione) delle ossa metatarsali dal tarso, in particolare in quanto si riferisce alla seconda articolazione tarsometatarsale (tarso-tarso) e al Lisfranc legamento.

La gravità della lesione può variare da semplice a complessa e può coinvolgere diverse articolazioni e ossa del mesopiede. Viene comunemente diagnosticato erroneamente come distorsione, in particolare se il meccanismo della lesione è una semplice torsione e caduta,

Anatomia clinicamente rilevante

Il piede può essere suddiviso in tre parti: l’area dell’avampiede che contiene le dita dei piedi, l’area mediale costituita dalle piccole ossa chiamate navicolare, cuneiforme e cuboide. La terza parte è il retropiede costituito dall’astragalo (caviglia inferiore) e dal calcagno (tallone).

Le articolazioni di Lisfranc sono articolazioni tarsometarali. Nel complesso dell’articolazione di Lisfranc normale, le prime 3 basi metatarsali si articolano con i rispettivi cuneiformi, e le 2 metatarso laterali si articolano con il cuboide. La seconda base metatarsale è strettamente incassata in una mortasa formata dalle 3 ossa cuneiformi. I legamenti intertarsali, i legamenti tarsalmetatarsali dorsali e plantari (TMT) e i legamenti trasversali forniscono stabilità ai tessuti molli.

Il legamento Lisfranc è una larga fascia di tessuto collagene plantare che si estende sull’articolazione del cuneiforme mediale e del secondo base metatarsale.

Mentre i legamenti trasversali collegano le basi dei quattro metatarsali laterali, non esiste alcun legamento trasverso tra la prima e la seconda base metatarsale. La capsula articolare e i legamenti dorsali costituiscono l’unico supporto minimo sulla superficie dorsale dell’articolazione di Lisfranc.

L’architettura basilare di questo giunto, in particolare l’incuneamento ‘chiave di volta’ del secondo metatarso del cuneiforme, forma il punto focale che supporta l’intera articolazione tarsometatarsale.

Per una visione più dettagliata e revisione dell’anatomia della caviglia e del piede.

Epidemiologia / eziologia

Le lesioni all’articolazione di Lisfranc sono solitamente il risultato della rotazione esterna combinata e della forza di compressione. Le lesioni possono essere causate da traumi diretti o indiretti. Le lesioni all’articolazione spesso vengono perse a causa della complessità anatomica e della rarità. Possono essere causati da una lesione a bassa energia come una semplice torsione o caduta. Si verificano comunemente quando una persona inciampa nella parte superiore di un piede flesso plantare. Anche un trauma diretto come una caduta dall’alto può causare un infortunio di Lisfranc. Queste lesioni ad alta energia possono provocare molteplici lussazioni e fratture del piede. C’è un’alta incidenza tra i calciatori.

Caratteristiche / Presentazione clinica

Clinicamente, con il calcagno tenuto stabile, l’abduzione o la pronazione dell’avampiede produrrà dolore nella parte mediale del piede. Tipicamente, c’è difficoltà a sopportare il peso, gonfiore minimo sul mesopiede e sensibilità palpabile lungo le articolazioni tarso-metatarsali. Gli atleti possono avere dolore con la corsa sulle punte e con la fase di spinta della corsa.

Gli infortuni di Lisfranc possono includere distorsioni, lussazioni, fratture di tutti e tre allo stesso tempo. Una lesione può essere causata da un trauma indiretto o diretto. Un trauma diretto può essere causato quando una forza esterna agisce sul piede, ad esempio quando si fa cadere qualcosa di pesante su di esso. Un trauma indiretto si verifica quando si verifica una torsione del piede dopo che è rimasto impigliato in qualcosa. Un infortunio all’articolazione di Lisfranc è principalmente il risultato della rotazione esterna combinata e della forza di compressione.

Come nella maggior parte dei casi di infortunio, un infortunio all’articolazione di Lisfranc può avere alcune complicazioni. La complicanza più comune è l’artrite post-traumatica dell’articolazione. L’artrite post-traumatica imita l’artrite degenerativa, ma il corso è accelerato a causa di gravi lesioni. Ciò può causare dolore cronico nell’articolazione lesionata.

Un’altra complicazione è chiamata sindrome compartimentale. Si verifica quando una lesione traumatica provoca gonfiore e sanguinamento per aumentare la pressione all’interno dei tessuti del corpo. L’incidenza delle lussazioni della frattura articolare di Lisfranc è di un caso ogni 55.000 persone ogni anno. Fino al 20% delle lesioni alle articolazioni di Lisfranc vengono perse nelle radiografie iniziali antero-posteriori e oblique.

Diagnosi differenziale

La lesione è stata notata per la prima volta all’inizio del 1800 dal chirurgo francese Jacques Lisfranc . La ferita è stata causata quando i soldati sono stati lanciati dai loro cavalli e il loro piede è stato conficcato nella staffa.Ora incidenti automobilistici, cadute e infortuni sportivi possono anche causare lesioni all’articolazione di Lisfranc. Questo tipo di infortunio è sempre più visto da calciatori, ginnasti e ballerini. L’infortunio può potenzialmente finire la carriera.

La lesione dell’articolazione di Lisfranc non è facile da diagnosticare, a parte quando è presente un marcato gonfiore e sono evidenti cambiamenti radiografici. I sintomi più comuni sono:

• Gonfiore del piede e / o della caviglia
• Lividi del piede e / o della caviglia
• Dolore solitamente al parte centrale del piede
• Allargamento dell’area mediale
• Grande protuberanza sulla zona mediale superiore
• Non essere in grado di caricare il piede ferito

La diagnosi differenziale per la lesione di Lisfranc include: distorsione del mesopiede, frattura metatarso, frattura cuboide, disfunzione del tendine tibiale posteriore e lesioni da compressione al navicolare.

Procedure diagnostiche

Attualmente non esistono test clinici specifici per confermare l’entità di una lesione. Pertanto, la diagnosi di lesioni legamentose può essere basata su un alto livello di sospetto. In caso di sospetta lesione di Lisfranc, è garantito l’uso di modalità di imaging. Le radiografie consigliate includono proiezioni antero-posteriori, laterali e oblique interne di 30 gradi durante il carico.

La lesione può essere vista ai raggi X. A volte è necessaria una radiografia del piede non ferito per vedere se c’è una ferita o meno. È necessaria una radiografia sotto carico, poiché una radiografia senza carico potrebbe non rivelare alcuna lesione.
Alla radiografia, la dislocazione dell’articolazione tarso-metatarsale è indicata da:

• Perdita della disposizione in linea del margine laterale della prima base metatarsale con il bordo laterale del cuneiforme mediale .
• Perdita della disposizione in linea del margine mediale della seconda base metatarsale con il bordo mediale del cuneiforme medio nella vista antero-posteriore sotto carico.
• La presenza di piccoli frammenti avulsi, che sono ulteriori indicazioni di lesione legamentosa e probabile rottura articolare.

L’infortunio di Lisfranc può anche essere esaminato fisicamente. Quando si sospetta una lesione del complesso articolare di Lisfranc, la palpazione del piede deve iniziare distalmente e continuare prossimalmente a ciascuna articolazione tarsometatarsale. La tenerezza lungo le articolazioni metatarsali supporta la diagnosi di distorsione del mesopiede con potenziale instabilità segmentale.

Il dolore può localizzarsi sull’aspetto mediale o laterale del piede nella regione tarsometatarsale alla palpazione diretta, oppure può essere prodotto dall’abduzione e dalla pronazione dell’avampiede mentre il retropiede è tenuto fisso.

Dovrebbero essere valutati anche il polso del pedale dorsale e la ricarica capillare. Può essere interrotto in una grave lussazione.

La tomografia computerizzata dovrebbe essere riservata a casi discutibili come il piede gravemente ferito in cui non è possibile ottenere un posizionamento adeguato o casi in cui la molteplicità di fratture e lussazioni rende difficile la valutazione completa. La tomografia computerizzata deve essere utilizzata anche quando non è possibile ottenere una riduzione adeguata per determinare la presenza di frammenti ossei o di tessuti molli intrappolati che possono ostacolare la riduzione.

Gestione medica

Gestione medica per lesioni di Lisfranc può essere operativo o non operativo a seconda della gravità. Nelle distorsioni da lievi a moderate, gli arti inferiori possono essere immobilizzati per circa sei settimane. Lesioni più gravi possono essere trattate con riduzione a cielo aperto e fissazione interna (ORIF). In seguito a ORIF, il piede viene solitamente immobilizzato per 8-12 settimane.

Se la lesione è grave e si ritiene che il danno sia irreparabile, può essere raccomandata una fusione come procedura chirurgica iniziale. Una fusione è un processo di “saldatura” in cui l’idea è di fondere insieme le ossa danneggiate in modo che guariscano in un unico pezzo solido.

Gestione fisioterapica

Se si verifica una lieve distorsione e la radiografia non mostra diastosi, si consiglia l’immobilizzazione. Se c’è uno spostamento minimo delle ossa, un’alternativa appropriata è un gesso da deambulazione rigido applicato per circa otto settimane. Tuttavia, il trattamento più comune consiste nel fissare le ossa fratturate e lussate con fissazione interna (viti) o esterna (perni).

L’intervento di fisioterapia inizia poco dopo l’immobilizzazione sia nel trattamento chirurgico che conservativo. Gli interventi includono: riduzione dell’edema, rafforzamento per affrontare l’atrofia post immobilizzazione, esercizi di flessibilità, andatura e produzione di ortesi del piede per aiutare a sostenere le articolazioni tarsometatarsali.

Altri esercizi terapeutici sono fare le scale, nuotare, camminare in piscina, stare in piedi, saltare la corda, squat.

Ecco alcuni altri esercizi per un infortunio di Lisfranc:

• Gamma di esercizi di movimento: plantarflessione, dorsiflessione, inversione, eversione e scrittura dell’alfabeto con le dita dei piedi.
• Flessibilità dell’arco plantare e della punta del piede: lascia che il tallone poggi a terra e appoggia le dita dei piedi contro un muro. Ora prova delicatamente a premere le dita dei piedi contro il muro in modo da poter sentire l’allungamento della pianta del piede.
• Massaggio dell’arco plantare.
• Il polpaccio si allunga per ritrovare la flessibilità dei polpacci.
• Esercizi di rafforzamento della caviglia e del piede: questi esercizi sono gli stessi esercizi della gamma di esercizi di movimento, ma con una fascia di resistenza. Puoi anche fare scrunch con l’asciugamano (stendi un asciugamano e stropiccia l’asciugamano con le dita dei piedi).
• Esercizi di equilibrio: su una gamba, con gli occhi chiusi, in piedi su un cuscino di gommapiuma, in piedi su una tavola oscillante .
• Pliometria ed esercizi di salto: salto e atterraggio, salto con una gamba sola, salto in caduta.

Secondo Reinhardt KR et al. l’artrodesi parziale primaria è una terapia benefica per una lesione di Lisfranc. Per dimostrarlo, c’è stato uno studio con 25 pazienti (12 con una lesione legamentosa di Lisfranc e 13 con una lesione di Lisfranc combinata) con un’età media di 46 anni e un follow-up medio di 42 mesi. Il punteggio dell’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) è stato di 81/100. La maggior parte dei pazienti ha perso alcuni punti per dolore lieve, limitazioni delle attività ricreative e requisiti di calzature alla moda. Nell’ultimo follow-up, i pazienti hanno riacquistato in media l’85% della loro attività fisica pre-infortunio e 21 pazienti hanno espresso soddisfazione per la terapia. Conclusione: l’artrodesi parziale primaria produce buoni risultati clinici e basati sul paziente.

Un altro studio ci dice che l’artrodesi primaria non ha alcun beneficio per quanto riguarda le fratture-lussazioni gravi. La riduzione aperta e le viti temporanee o la fissazione con filo di K in questo caso sono il trattamento di scelta.

Una revisione sistematica ha confrontato l’artrodesi parziale primaria con ORIF e questo studio mostra che il punteggio AOFAS dei pazienti con ORIF era 72,5 / 100. Il punteggio AOFAS dei pazienti con artrodesi parziale primaria era dell’88% entro un anno dal follow-up. Questo studio ha confrontato sei articoli con 193 pazienti. Conclusione: entrambe le terapie hanno risultati equivalenti ma l’artrodesi parziale primaria ha un piccolo vantaggio in termini di esiti clinici.

Dopo l’artrodesi parziale primaria i pazienti necessitano di un calco in gesso. Successivamente, possono avviare il processo di riconvalida. Prima di tutto, avranno bisogno di un deambulatore. Usano il deambulatore quando cercano di alzarsi o mentre camminano. I pazienti possono fare esercizi senza il deambulatore, ma poi devono sedersi. Dopo 4 settimane, i pazienti iniziano a indossare il deambulatore sempre meno. Quando questo ha successo, i pazienti possono iniziare a fare esercizi stando in piedi. Iniziano con esercizi a bassa intensità (flessione plantare e flessione dorsale del piede e della punta in piedi (2x / giorno, 3x 10-15 ripetizioni), poi iniziano con esercizi più difficili (ciclismo, canottaggio, stepping). Attenzione, non incrociare mai la soglia del dolore durante gli esercizi.