Gestione dei pazienti con punteggio MELD intermedio

In molti paesi, i pazienti con un punteggio MELD compreso tra 18 e 25 hanno difficoltà ad ottenere l’accesso al trapianto di fegato. Il tempo di attesa per questi pazienti è lungo e può superare 1 anno, con rischio di deterioramento acuto della loro condizione epatica. La posizione della maggior parte delle agenzie di condivisione di organi è che ai pazienti verrà offerto il trapianto non appena il punteggio MELD aumenta. Tuttavia, alcuni pazienti possono deteriorarsi rapidamente e morire a seguito di nuove emorragie gastrointestinali o episodi di shock settico. L’altra opzione, non ancora presa in considerazione dalle agenzie di condivisione degli organi, è quella di assegnare a questi pazienti punti aggiuntivi in relazione al tempo di attesa in lista, tenendo conto della storia naturale della cirrosi epatica. Riteniamo logico fornire a tali pazienti la possibilità di aumentare la loro priorità nella lista di attesa. Durante questo tempo di attesa, i pazienti devono essere mantenuti nelle migliori condizioni possibili fino al trapianto, seguiti regolarmente dal centro trapianti o dal centro di riferimento. Per questo, devono essere intraprese diverse azioni, come segue: (1) nei pazienti cirrotici con virus dell’epatite C, dovrebbe essere discusso un trattamento antivirale con agenti antivirali diretti senza interferone; (2) i pazienti dovrebbero essere regolarmente sottoposti a screening con ecografia Doppler del fegato per la comparsa di HCC; (3) deve essere eseguita la prevenzione del sanguinamento gastrointestinale mediante endoscopia di routine; e (4) i pazienti con ascite refrattaria dovrebbero essere trattati con TIPS o con paracentesi iterativa per evitare la malnutrizione e altre complicanze dell’ascite refrattaria. Inoltre, è stato dimostrato che l’attività fisica durante il tempo di attesa è benefica per il paziente e può migliorare il suo VO2.

Gestione dei pazienti con HCC

Pazienti con HCC con cirrosi epatica scompensata può avere accesso al trapianto tramite il punteggio MELD. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con HCC in lista d’attesa ha una cirrosi epatica compensata e un punteggio MELD basso. Pertanto, questi pazienti non possono accedere al trapianto di fegato attraverso il punteggio MELD. Pertanto, i pazienti con HCC in lista d’attesa guadagneranno punti in base alle dimensioni del tumore e al numero di noduli nonché alla durata del tempo di attesa. Ci sono alcune differenze tra i paesi, ma il principio è molto simile. In generale, non vengono assegnati punti aggiuntivi per i tumori TNM1 (un singolo nodulo inferiore a 2 cm) in cui dovrebbero essere privilegiate strategie diverse dal trapianto di fegato (cioè radiofrequenza percutanea, resezione chirurgica). Al contrario, i pazienti con tumori TNM2 guadagneranno punti con il tempo di attesa. Il tempo tra la quotazione e il trapianto dipende dal numero di punti dati a questi pazienti e può variare in base alla politica delle agenzie di condivisione degli organi. Durante questo periodo, i centri dovrebbero avere una strategia per limitare o ridurre la crescita del tumore al fine di evitare l’abbandono dalla lista di attesa. È stato dimostrato che una terapia ponte per HCC è necessaria per tempi di attesa previsti di oltre 6 mesi. Il trattamento dell’HCC durante questo periodo può avere un doppio obiettivo; in primo luogo, per ridurre la dimensione e il numero di tumori attivi al fine di collocare i pazienti entro i criteri di trapianto (downstaging del tumore) e, in secondo luogo, per ridurre ed evitare la progressione del tumore. Le strategie di trattamento per l’HCC possono includere radiofrequenza percutanea, resezione chirurgica di alcuni noduli tumorali, chemioembolizzazione transarteriosa e, in alcuni casi, sorafenib. I trattamenti possono essere combinati in base al tipo e alla progressione dell’HCC. Nonostante queste strategie, alcuni pazienti usciranno dall’elenco a causa della progressione dell’HCC al di fuori dei criteri per il trapianto. I tre principali fattori di prognosi sfavorevole nei pazienti con HCC sono l’aumento regolare dell’AFP, un livello di AFP superiore a 1000 ng / mL e l’invasione della vena porta da parte del tumore. Questi fattori possono diventare una controindicazione per il trapianto di fegato a causa dell’elevato rischio di recidiva dopo il trapianto di fegato.

C’è una competizione in lista d’attesa tra pazienti con cirrosi epatica scompensata, pazienti con eccezioni MELD e pazienti con HCC ?

Poiché i punti assegnati ai pazienti con HCC sono assegnati arbitrariamente, esiste il rischio di squilibrio a favore di questi pazienti a seconda del peso dato a questi punti. È vero che, nella maggior parte dei paesi, la percentuale di pazienti in lista d’attesa con HCC è in aumento ed è attualmente del 30-40%.Tale aumento è dovuto all’epidemiologia delle malattie epatiche, al numero crescente di pazienti con HCC e all’elevato beneficio in termini di sopravvivenza mediante trapianto di fegato ai pazienti con HCC. Inoltre, i criteri per il trapianto di fegato per l’HCC si sono evoluti. Dal 1996, i criteri di Milano (un nodulo di ≤ 5 cm o tre noduli di ≤ 3 cm senza invasione vascolare) sono stati i criteri convalidati per il trapianto di fegato per HCC. Con questi criteri, la recidiva di HCC dopo trapianto di fegato era inferiore al 10%. Le citazioni milanesi sono ancora i criteri internazionali validati. C’è una spinta da parte di diversi team per espandere questi criteri. In Francia, i criteri del Milan sono stati sostituiti dal punteggio AFP. Pertanto, sono stati proposti diversi nuovi criteri. I criteri UCSF (1 nodulo ≤ 6,5 cm on ≤ 3 noduli ≤ 4,5 cm o somma totale ≤ 8 cm); fino a sette criteri (numero di noduli + dimensione massima del tumore senza invasione vascolare dovrebbe essere 7 al massimo); e il punteggio AFP, tenendo conto delle dimensioni, del numero di noduli e del livello di AFP (applicato in Francia).

A causa del miglioramento dell’efficacia dei trattamenti antivirali, il numero di pazienti con epatite scompensata La cirrosi epatica da virus B e C è in forte calo. Al contrario, il numero di pazienti con malattia epatica scompensata a causa di cirrosi alcolica non ha mostrato diminuzioni e il numero di pazienti con malattia epatica scompensata dovuta a steatoepatite non alcolica è aumentato, come già mostrato negli Stati Uniti.

Pertanto, è molto importante che le agenzie per la condivisione degli organi mantengano un buon equilibrio tra le diverse indicazioni per il trapianto di fegato, evitando così un aumento della mortalità o l’abbandono dalla lista di attesa per una qualsiasi categoria di pazienti. È importante fornire l’accesso al trapianto di fegato ai pazienti più malati con malattie del fegato scompensate, nonché ai pazienti con HCC e quelli con cirrosi scompensata e punteggio MELD intermedio. Alcuni autori ritengono che i pazienti con eccezioni MELD dovrebbero avere la priorità rispetto a quelli con punteggi MELD molto alti. L’equazione perfetta non esiste, ma una valutazione in tempo reale della dinamica della lista d’attesa da parte delle agenzie di condivisione degli organi è essenziale per mantenere l’equità.