KOMMENTÁR

David A, Kahn, MD

Wagner és munkatársai egy idős, pszichotikus depresszióban szenvedő beteget írnak le, aki az MMSE és a DRS-2 alacsony pontszámai alapján megfelelt a lehetséges demencia szűrési kritériumainak, de az ECT-kúra után addig javult, hogy MMSE-je szinte normális volt ( A lehetséges 30-ból 28). A DRS-2-et nem ismételték meg, ami érdekelt volna. Cikkük arra a fókuszpontra helyezi a hangsúlyt, hogy ha pszichotikus depresszióban szenvedő betegeknél szokásos szűrővizsgálatokat alkalmazunk a demenciára, akkor a sűrűséggel meg kell vennünk a határértékeket. Ez az eset áll fenn, függetlenül attól, hogy megvizsgáljuk-e a kutatásba való felvétel alkalmasságát, vagy a demencia klinikai diagnózisát végezzük-e. A szerzők az állapotspecifikus, reverzibilis kognitív károsodás jelenségét tárgyalják súlyos depresszióban, pszeudodementia néven, amely pszichotikus depresszióban szenvedő idős betegek gyakori megállapítása. Bár a jövőbeni valódi demencia lehetséges hírnöke, az “áldementia” nem ugyanaz – kulcsfontosságú pont az olyan betegek és családok oktatásában, akik attól tartanak, hogy romlik az ECT megismerése.

Az ECT kognitív hatása retrográd, önéletrajzi az emlékezet széles körben ismert, ezért meglepetést okozhat a betegeknek, sőt magunknak is, hogy a kognitív működés bizonyos aspektusai javulhatnak az ECT-kezeléssel. Ennek a jelenségnek talán a legismertebb nyilvános példája Vladimir Vorow Horowitz nagy zongorista volt, aki szenvedett a megnyomorító depresszióktól, amelyek miatt képtelen volt előadni: “Oktávjaim most nem jók; régen voltak, de most nem. ”27 (387. o.). Amint azt számos életrajz leírja, az 1960-as és 1970-es években az ECT tanfolyamait követően diadalmasan visszatért a színpadra.27 Elméje több mint 400 darabos repertoárt kapott; az ECT nettó hasznáról tanúskodik az agyműködés helyreállítása, nem pedig elpusztítása, miközben enyhíti a depressziót. Döbbenetes volt látni, ahogy egy évtizeddel később Horowitzot Moszkvából közvetítették nemzetközileg, Mozarton és Rachmaninoffon forgolódva.

Számos tanulmány részletesen értékelte az ECT kognitív hatásait. Legalább két metaanalízis összesítette ezeket az eredményeket, hasznos összegzéseket, mivel az egyes vizsgálatok kicsiek, és a megismerés különböző aspektusai, például a kódolás, a tanulás, a megtartás és a visszakeresés, valamint a olyan kezelési változók, mint a modalitás, az energiadózis és a hullámforma.

Először is 2010-ben Semkovska és McLoughlin28 összesítette a 18 éves és idősebb betegek 82 vizsgálatának adatait. Olyan tanulmányokat tartalmaztak, amelyek legalább egy jelentett átlagot és standard eltérést szolgáltattak a standardizált kognitív tesztektől vagy az alanyokon belüli különbségek szignifikancia tesztjét, valamint a kezelés előtti és utáni méréseket. Az adatokat viszonylag homogén csoportokba csoportosították, és meghatározták az ECT utáni helyreállítás időbeli lefolyását, szubakutra (0–3 nappal az ECT-tanfolyam befejezése után), rövidtávúra (4–15 nap) és hosszú távra osztva. (> 15 nap).

A vizsgálat eredményei a következők voltak. Az MMSE által mért globális kognitív állapot kissé szubakutan romlott, de a kiindulási értékhez képest ezután javult. A feldolgozási sebesség szubakutan enyhén romlott, rövid távra helyreállt a kiindulási értékre, majd hosszú távon javult a kiindulási értékhez képest. A figyelem és a munkamemória (számjegyek előre és hátra, mentális kontroll, térbeli átterjedés) változatlanok vagy kissé javultak. A verbális memória (szójegyzékek, történeti memória, páros társak) szubakut károsodást mutatott, de hosszú távon enyhe javulást mutatott. A vizuális memória az alak reprodukciójának visszahívásához kis szubakut károsodást mutatott, de hosszú távú nyomon követéskor javult a kiindulási értékhez képest. Az ügyvezető működési tesztek magukban foglalták a Trail Making Test B részét a készletváltáshoz, a Stroop Color-Word feltételt a mentális rugalmassághoz a teljesítmény sebességében és minőségében, valamint a szemantikai és Letter Fluency tesztet a gondolkodás szervezéséhez. Ezek a tesztek közepes vagy nagy szubakut károsodást, rövid távon a kiindulási érték helyreállítását és hosszú távon vagy a kiindulási teljesítmény fenntartását, vagy kis vagy közepes javulást mutattak. A szókincs és az IQ, néhány tanulmányban mérve, mint az általános szellemi képesség mutatói, változatlanok voltak. A szerzők az ECT beadásának variációit is elemezték. Nem meglepő, hogy az elektródák elhelyezése volt a tényező, a bilaterális (bitemporális elhelyezés) ECT nagyobb szubakut és rövid távú károsodást okozott az egyoldalú ECT-vel összehasonlítva a verbális és a verbális visszahívásban. Ugyanakkor a bilaterális ECT az alapszinthez képest nagyobb javulással járt, mint az egyoldalú ECT az MMSE rövid távú és a verbális tanulás egy tesztje hosszú távon. Úgy tűnik, hogy a hullámforma és az adagolás gyakorisága közötti különbségek nem befolyásolják a megismerést.A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az ECT a kezelés utáni első napokban jelentős károsodást okozott, de a kiindulási értékhez képest ezek a hiányok a következő 2 hét során megszűntek, és néhány funkció ezután valóban javult a kiindulási értékhez képest. 15 napon túl nem voltak tartós kognitív hiányok, amelyek az ECT-től származnak. A szerzők megjegyezték, hogy jól bebizonyosodott, hogy maga a súlyos depresszió kognitív hiányokkal jár. Az ECT után néhány kiindulási hiány továbbra is fennmaradt, míg néhány javult; egyik sem romlott.

Tielkes és munkatársai 29-ben meta-elemzést készítettek az ECT idősek kognitív hatásairól, értékelve 15 1980 és 2006 között 55 éves és idősebb betegen végzett vizsgálatot, amely legalább egy műszert tartalmazott kognitív mérés a kezelés előtt és után. Néhány ilyen tanulmány a Semkovska és McLoughlin elemzésbe is beletartozott, de sokuk nem a kevésbé szigorú adatgyűjtésnek volt köszönhető. A mérési módszerek – az időzítés és az eszközök – széles körben változtak, csakúgy, mint az ismert kognitív rendellenességekkel rendelkező betegek kizárási kritériumai. A legtöbb tanulmány csak az MMSE-t használta fel. A kiinduláskor a legtöbb tanulmány depresszió miatt enyhe vagy közepesen súlyos kognitív diszfunkcióról számolt be; mind az ECT után javult a hangulatban.

Az ECT utáni 2 héten belüli eredmények azt mutatták, hogy a globális kognitív működés javult azoknál a betegeknél, akiknél kognitív károsodást vagy demenciát mutattak ki ECT előtt, 24 év alatt MMSE-ként definiálva. 24 vagy annál magasabb ECMS előtti MMSE-vel rendelkező betegek kognitív funkciói stabilak voltak a kezelés előtti és utáni időszakban. Az MMSE memória alskálája csökkent, de más alskálák javultak vagy változatlanok maradtak. Azok az idősebb betegek, akiknek korábban több volt az ECT-kezelése, sebezhetőbbek voltak, és a kétoldalú kezelés nagyobb valószínűséggel rontotta a memóriát, mint az egyoldalú kezelés. Hosszabb távú, legfeljebb 1 hónapos követés során az egyoldalú csoport a globális javulás tendenciáját mutatta. Az egyik tanulmány jelentős javulást mutatott a névadás, a tanulás és a késleltetett visszahívás terén.30 Egy másik azt mutatta, hogy az ECT javította a feldolgozás, a memória és az észlelés sebességét; a depresszió javulása a verbális tanulási memória, a feldolgozási sebesség és a végrehajtó működés javulásával járt együtt.31 A metaanalízis azt mutatta, hogy a globális kognitív működés nagyrészt stabil volt a karbantartási ECT alatt, de bizonyos fokozatos csökkenések voltak tapasztalhatók, különösen a verbális folyékonyságban. az egyes kezelések utáni héten.29

Egy érdekes tanulmány, amelyet Bayless és munkatársai 2009-ben készítettek32 értékelte az ECT előtti kognitív funkciókat, összehasonlítva az ECT utáni 2-3 héttel 20 pszichotikus depresszióban szenvedő betegnél. A depresszió, a pozitív és a negatív tünetek átlagos értékelése mind jelentősen javult. A kognitív funkció átlagos besorolása is javult. Míg a minta 30% -a károsodottnak minősült az ebben a vizsgálatban használt tesztelemben, az ECT előtt, addig csak 10% volt károsodva. A kognitív funkció jelentősen javult számos alskálán, elsősorban azokon, amelyek a figyelemhez és a nyelvhez kapcsolódnak. Érdekes azonban, hogy a lineáris regresszióanalízis azt mutatta, hogy a kognitív javulás leginkább a negatív tünetek javulásával, nem pedig a depresszió vagy a pszichózis változásával korrelál, ami arra utal, hogy az ECT kognícióra gyakorolt hatása az agy olyan területeit is érintheti, amelyek nem kapcsolódnak közvetlenül azokhoz a tünetekhez, amelyekről gondolunk. a pszichotikus depresszió alapvető jellemzői.

Néhány szerző megbeszéléseiben bizonytalanságot emlegettek arról, hogy az ECT kognitív javulást eredményez-e azáltal, hogy depresszióból remissziót vált ki, vagy az antidepresszáns aktivitástól eltekintve az agy működésére specifikus kognitív hatást fokozó hatásokkal jár-e. Tudomásom szerint nincs olyan metaanalízis, amely összehasonlítaná a kognitív funkciókat a depressziós epizódok alatt és után, amelyek gyógyszerekkel, ECT-vel és placebóval remitálnak, ami jó teszt lenne a kognitív modalitásspecifikus hatásokról a betegség állapotához képest. hatások.

Mindkét metaanalízis, valamint a fent idézett egyéni tanulmányok nem foglalkoztak a legemlékezetesebb panasszal a kezelés előtti személyes emlékek ECT-vel kapcsolatos hosszú távú retrográd amnéziájával kapcsolatban. Az ezen a területen végzett kutatások hibásak voltak az önéletrajzi memória ellenőrzésének hiánya miatt – mekkora a személyes adatok elfelejtésének „normális” aránya? A legújabb tanulmányok az ECT előtt röviddel tanított és később újra tesztelt személytelen verbális és vizuális térbeli információk tesztjeit használták, összehasonlítva az eredményeket a depresszió nélküli illesztett kontrollok eredményeivel. Ezt a technikát alkalmazva O’Connor és mtsai képesek voltak megmutatni, hogy a retrográd memória, de az anterográd memória nem, kissé károsodott.33 A vizsgálatot nem a hosszú távú személyes memória értékelésére tervezték. vagy egyoldalú / bilaterális különbségek. Érdekes lett volna, ha a kutatók egy második kontrollmintát vennének be depressziós betegekből, akik ECT helyett gyógyszert kaptak.

A hullámformákat és módozatokat összehasonlító nagy tanulmányban Sackeim és munkatársai értékelte mind a közelmúltban tanított információkat, mind a nyilvános események hosszabb távú személyes emlékezetét34 Kimutatták, hogy egy egyoldalúan adott ultrarövid impulzus inger (0,3 milliszekundum) sokkal kevesebb retrográd memóriavesztést és szubjektív szorongást eredményezett, mint a kétoldalú standard rövid impulzus (0,15 milliszekundum) vagy a bilaterális ultrarövid impulzus ECT – ez nem meglepő eredmény. Az egyoldalú ultrarövid impulzus inger azonban szintén kevésbé volt káros a hosszú távú és a közelmúltbeli retrográd memóriára nézve, mint a standard rövid impulzus ingerrel adott egyoldalú ECT, ami fontos új megállapítás a mellékhatások minimalizálásáról az egyoldalú modalitáson belül. A különbségek a követés 6 hónapja alatt fennmaradtak. Az idősebb betegek és azok, akik több kezelést kapnak, minden körülmények között folyamatosan gyengébben teljesítettek. javulni az ECT-ben részesülő betegeknél, beleértve az időseket és a pszichózisban szenvedőket. Kimutatták, hogy a hivatalos vizsgálatokban ritkábban felmért retrográd memória a lateralitástól és a hullámformától, valamint a betegek életkorától és a kezelés mértékétől függően különböző mértékben károsodik. A betegek és családok tanácsadásában arról, hogy mi várható az ECT-től, és tájékozott beleegyezésük megszerzésével nemcsak optimizmust adhatunk az ECT depresszióra gyakorolt hatásaival kapcsolatban, hanem a napi kognitív működés számos, gyengült aspektusával kapcsolatban is. depresszió által. Ezt az optimizmust enyhíti a korábbi memória elvesztésének lehetősége, amely csökkenthető az ultrarövid impulzus, egyoldalú inger legmodernebb technikájának alkalmazásával. Wagner és munkatársai esettanulmánya azt az eredményt szemlélteti, amelyben a páciens “pseudodementia” -ról normális anterográd globális kognitív működésre lépett át az ECT során. A rendelkezésre álló bizonyítékok áttekintése boldogan arra utal, hogy ez az eredmény a szabály, és nem kivétel. / p>