KOMMENTAR
David A, Kahn, MD
Wagner og kolleger beskriver en ældre patient med psykotisk depression, der opfyldte screeningskriterier for mulig demens baseret på lave score på MMSE og DRS-2, men som forbedrede sig efter et kursus af ECT til det punkt, hvor hendes MMSE var næsten normal ( 28 ud af en mulig 30). DRS-2 blev ikke gentaget, hvilket ville have været af interesse. Deres artikel gør det fokuserede punkt, at hvis vi bruger standardskærme til demens hos patienter, der har psykotisk depression, skal vi tage cutoff-scoringerne med et saltkorn. Dette er tilfældet, uanset om vi screener for egnethed til inkludering i forskning eller for at stille en klinisk diagnose af demens. Forfatterne diskuterer fænomenet statsspecifik, reversibel kognitiv svækkelse ved svær depression, kendt som pseudodementia, et almindeligt fund hos ældre patienter med psykotisk depression. Mens en mulig forkyndelse for fremtidig reel demens, er “pseudodementia” ikke det samme – et nøglepunkt i vores uddannelse af patienter og familier, der frygter forværret kognition fra ECT.
Kognitive effekter af ECT på retrograd, selvbiografisk hukommelse er almindeligt kendt, så det kan komme som en overraskelse for patienterne og endda for os selv, at visse aspekter af kognitiv funktion kan blive bedre med ECT-behandling. Det mest kendte offentlige eksemplar på dette fænomen var måske den store pianist Vladimir Horowitz, der led fra lammende depressioner, der efterlod ham ude af stand til at udføre: “Mine oktaver er ikke gode nu; de plejede at være, men ikke nu. ”27 (s. 387). Som beskrevet i adskillige biografier vendte han triumferende tilbage på scenen efter kurser af ECT i 1960’erne og 1970’erne.27 Hans sind genvandt et repertoire på over 400 stykker; et vidnesbyrd om nettofordelen ved ECT for at genoprette, ikke ødelægge hjernens funktion, samtidig med at depression lindres. Det var forbløffende at se Horowitz internationalt sendt fra Moskva et årti senere og snoede sig gennem Mozart og Rachmaninoff.
En række undersøgelser har evalueret kognitive effekter af ECT i detaljer. Mindst to metaanalyser har samlet disse resultater, nyttige summeringer, da de enkelte undersøgelser er små og varierer meget i deres testtilgange til finkornede forskelle mellem forskellige aspekter af kognition som kodning, læring, retention og hentning samt behandlingsvariabler som modalitet, energidosis og bølgeform.
Først i 2010 samlede Semkovska og McLoughlin28 data fra 82 undersøgelser af patienter på 18 år og ældre. De omfattede undersøgelser, der leverede mindst et rapporteret gennemsnit og standardafvigelse fra standardiseret kognitiv test eller en test af forskelens betydning inden for forsøgsperson samt målinger både før og efter behandling. De grupperede data i relativt homogene puljer og skabte definitioner for tidsforløb efter genopretning efter ECT, idet de delte dem i subakut (0–3 dage efter afslutning af ECT-forløb), kortvarig (4-15 dage) og langvarig (> 15 dage).
Resultaterne af denne undersøgelse var som følger. Global kognitiv status målt ved MMSE blev svagt subakut, men forbedret derefter over baseline. Behandlingshastigheden blev mildt nedsat subakut, genoprettet til baseline på kort sigt og forbedret derefter over baseline på lang sigt. Opmærksomhed og arbejdshukommelse (cifret spænder fremad og bagud, mental kontrol, rumlig spændvidde) var uændret eller lidt forbedret. Verbal hukommelse (ordlister, historiehukommelse, parret tilknytning) viste subakut svækkelse, men på lang sigt viste den en lille forbedring. Visuel hukommelse til tilbagekaldelse af figur reproduktion viste lille subakut svækkelse, men forbedring i forhold til baseline ved langvarig opfølgning. Eksekutive funktionsprøver omfattede Trail Making Test del B til set-shifting, Stroop Color-Word-betingelsen for mental fleksibilitet i hastighed og kvalitet af ydeevnen og Semantic og Letter Fluency test til organisering af tænkning. Disse test viste medium til stor subakut svækkelse, genopretning af baseline på kort sigt og enten opretholdelse af baseline-ydeevne eller lille til medium forbedring på lang sigt. Ordforråd og IQ, målt i nogle få undersøgelser som indikatorer for den samlede intellektuelle evne, var uændrede. Forfatterne analyserede også variationer i, hvordan ECT blev administreret. Ikke overraskende var elektrodeplacering en faktor, hvor bilateral (bitemporal placering) ECT producerede større subakut og kortsigtet svækkelse sammenlignet med ensidig ECT i verbal og ikke-verbal tilbagekaldelse. Samtidig var bilateral ECT forbundet med større forbedring i forhold til baseline end ensidig ECT i MMSE kortvarig og en test af verbal læring på lang sigt. Forskelle i bølgeform og administrationsfrekvens syntes ikke at have indflydelse på kognition.Forfatterne konkluderede, at ECT forårsagede signifikant svækkelse de første par dage efter behandlingen, men at disse underskud løstes i løbet af de næste 2 uger sammenlignet med baseline, og nogle funktioner forbedredes faktisk i forhold til baseline efter det. Der var ingen vedvarende kognitive underskud som følge af ECT ud over 15 dage. Forfatterne bemærkede, at det er veletableret, at større depression i sig selv er forbundet med kognitive underskud. Efter ECT var nogle baselineunderskud vedvarende, mens nogle forbedrede sig; ingen forværredes.
Tielkes et at. 29 gennemførte en meta-analyse af ECT’s kognitive virkninger hos ældre og evaluerede 15 undersøgelser udført mellem 1980 og 2006 hos patienter 55 år og ældre, der omfattede mindst et instrument til kognitiv måling før og efter behandling. Et par af disse undersøgelser blev også inkluderet i Semkovska- og McLoughlin-analysen, men mange skyldtes ikke mindre stringent dataindsamling. Målemetoderne – timing og instrumenter – varierede meget, ligesom eksklusionskriterierne hos patienter med kendte kognitive lidelser gjorde. De fleste af undersøgelserne susede kun MMSE. Ved baseline rapporterede de fleste undersøgelser mild til moderat kognitiv dysfunktion på grund af depression; alle viste forbedring i humør efter ECT.
Resultater inden for 2 uger efter ECT viste, at global kognitiv funktion forbedredes hos patienter, der havde demonstreret kognitiv svækkelse eller demens før ECT, defineret som MMSE under 24. Imidlertid i patienter med en præ-ECT MMSE på 24 eller højere, kognitiv funktion var stabil før og efter behandling. Hukommelsesunderskalaen for MMSE faldt, men andre underskalaer blev forbedret eller forblev den samme. Ældre patienter, der havde haft flere tidligere ECT-behandlinger, var mere sårbare, og bilateral behandling var mere tilbøjelig til at forringe hukommelsen end ensidig behandling. Ved længerevarende opfølgning på op til 1 måned viste den ensidige gruppe en tendens mod global forbedring. En undersøgelse viste signifikant forbedring i navngivning, indlæring og forsinket tilbagekaldelse.30 En anden viste, at ECT forbedrede hastigheden for behandling, hukommelse og opfattelse; forbedring af depression var forbundet med forbedring af verbal indlæringshukommelse, behandlingshastighed og udøvende funktion.31 Metaanalysen viste, at global kognitiv funktion stort set var stabil under vedligeholdelses-ECT, men at der var nogle fokale fald, især i verbal flydende ugen efter hver behandling.29
En interessant undersøgelse foretaget af Bayless og kolleger i 200932 evaluerede kognitiv funktion før ECT sammenlignet med 2 til 3 uger efter ECT hos 20 patienter med psykotisk depression. Gennemsnitlige bedømmelser af depression, positive symptomer og negative symptomer forbedrede sig markant. Gennemsnitlige vurderinger af kognitiv funktion forbedres også. Mens 30% af prøven kvalificerede sig som svækket på testbatteriet anvendt i denne undersøgelse før ECT, blev kun 10% svækket bagefter. Den kognitive funktion forbedredes markant på mange underskalaer, især dem, der var relateret til opmærksomhed og sprog. Interessant dog viste lineær regressionsanalyse, at kognitiv forbedring korrelerede mest med forbedring af negative symptomer og ikke med ændring i depression eller psykose, hvilket tyder på, at ECT’s virkninger på kognition kan involvere områder af hjernen bortset fra dem, der er direkte relateret til de symptomer, vi tænker på som kerneegenskaber ved psykotisk depression.
Diskussioner fra nogle forfattere nævnte usikkerhed om, hvorvidt ECT fører til kognitiv forbedring ved at inducere remission fra depression eller af specifikke kognitive forstærkende virkninger på hjernens funktion bortset fra antidepressiv aktivitet. Så vidt jeg ved, er der ingen metaanalyse, der sammenligner kognitiv funktion under og efter depressive episoder, der gælder med medicin, ECT og placebo, hvilket ville være en god test af modalitetsspecifikke effekter på kognition sammenlignet med sygdomstilstand effekter.
Begge metaanalyser såvel som de individuelle undersøgelser, der er citeret ovenfor, behandlede ikke den mest vedvarende klage over ECT, langvarig retrograd amnesi for personlige minder inden behandlingsforløbet. Forskning på dette område har været mangelfuld på grund af manglende kontrol for selvbiografisk hukommelse – hvad er den “normale” frekvens for at glemme personlige oplysninger? Nylige undersøgelser har brugt test af upersonlig verbal og visuo-rumlig information, der blev undervist kort før ECT og testet senere, og har sammenlignede resultater med matchede kontroller uden depression. Ved hjælp af denne teknik var O’Connor et al. i stand til at vise, at retrograd hukommelse, men ikke anterograde hukommelse, var noget nedsat.33 Undersøgelsen var ikke designet til at evaluere langvarig personlig hukommelse eller ensidige / bilaterale forskelle. Det ville have været interessant, hvis forskerne havde inkluderet en anden kontrolprøve af deprimerede patienter, der modtog medicin i stedet for ECT.
I en stor undersøgelse, der sammenlignede bølgeformer og modaliteter, Sackeim og kolleger evalueret både nyligt undervist information og længerevarende personlig hukommelse til offentlige begivenheder.34 De viste, at en ultra-kort pulsstimulans (0,3 millisekund), givet ensidigt, resulterede i langt mindre retrograd hukommelsestab og subjektiv nød end bilateral standard kortpuls (0,15 millisekund) eller bilateral ultra-kort puls-ECT – ikke et overraskende resultat. Imidlertid var den unilaterale ultra-korte pulsstimulus også markant mindre skadelig for langvarig og nyere retrograd hukommelse end ensidig ECT givet med standard kort pulsstimulus, et vigtigt nyt fund om minimering af bivirkninger inden for den ensidige modalitet. Forskellene varede i de 6 måneders opfølgning. Ældre patienter og dem, der modtager flere behandlinger, udførte konsekvent dårligere under alle forhold.
Bundlinjen er, at globale og granulære målinger af nutidens kognitive funktioner, herunder evnen til at lære og udnytte nyt materiale, forbedring hos patienter, der får ECT, inklusive ældre og personer med psykose. Retrograd hukommelse, der sjældnere vurderes i formelle studier, har vist sig at være nedsat i varierende grad afhængigt af lateralitet og bølgeform samt patienternes alder og behandlingsomfang. I rådgivning af patienter og familier om, hvad man kan forvente af ECT, og når man får deres informerede samtykke, kan vi ikke kun formidle optimisme om virkningen af ECT på depression, men også over mange aspekter af den daglige kognitive funktion, der er blevet svækket af depression. Denne optimisme dæmpes af muligheden for noget tab af tidligere hukommelse, som kan reduceres ved hjælp af den mest moderne teknik med ultra-kort puls, ensidig stimulus. Sagsrapporten fra Wagner og kolleger illustrerer et resultat, hvor patienten gik fra “pseudodementia” til normal anterograd global kognitiv funktion i løbet af ECT. En gennemgang af tilgængelige beviser antyder med glæde, at dette resultat er reglen, ikke undtagelsen.
