解説

David A、Kahn、MD

ワーグナーらは、MMSEとDRS-2のスコアが低いことに基づいて認知症の可能性のスクリーニング基準を満たしたが、ECTの経過後にMMSEがほぼ正常になるまで改善した精神病性うつ病の高齢患者について説明しています（可能な30のうち28）。 DRS-2は繰り返されませんでしたが、これは興味深いことでした。彼らの記事は、精神病性うつ病の患者の認知症に標準的なスクリーニングを使用する場合、一粒の塩でカットオフスコアを取得する必要があることを強調しています。これは、私たちが研究に含めるための適合性をスクリーニングしている場合でも、認知症の臨床診断を行う場合でも当てはまります。著者らは、偽痴呆として知られる重度のうつ病における状態特異的で可逆的な認知障害の現象について論じています。これは、精神的うつ病の高齢患者によく見られる所見です。将来の本当の認知症の前兆となる可能性はありますが、「偽痴呆」は同じものではありません。ECTによる認知機能の低下を恐れる患者や家族の教育における重要なポイントです。

ECTの逆行性、自伝的認知効果記憶は広く知られているので、認知機能の特定の側面がECT治療によって改善する可能性があることは、患者にとって、そして私たち自身にとっても驚きかもしれません。おそらく、この現象の最もよく知られている公の例は、苦しんでいる偉大なピアニストのウラジミール・ホロウィッツでした。彼が演じることができなくなった不自由なうつ病から：「私のオクターブは今は良くありません。以前はそうでしたが、現在はそうではありません。」27（p.387）。多くの伝記で説明されているように、彼は1960年代と1970年代のECTのコースに勝ち誇ってステージに戻りました27。彼の精神は400以上のレパートリーを回復しました。うつ病を緩和しながら脳機能を破壊するのではなく回復させるというECTの正味の利益の証です。ホロヴィッツが10年後にモスクワから国際的に放映され、モーツァルトとラフマニノフを駆け巡るのを見るのは驚きでした。

多くの研究で、ECTの認知効果が詳細に評価されています。少なくとも2つのメタアナリシスがこれらの結果を集約しました。個々の研究は小規模であり、エンコード、学習、保持、検索などの認知のさまざまな側面間のきめ細かい区別へのテストアプローチが大きく異なるため、有用な要約です。モダリティ、エネルギー量、波形などの治療変数。

まず、2010年に、SemkovskaとMcLoughlin28は、18歳以上の患者を対象とした82件の研究からのデータをプールしました。それらには、標準化された認知テストまたは被験者内の差異の有意性のテストからの少なくとも1つの報告された平均および標準偏差、ならびに治療前と治療後の両方の測定値を提供する研究が含まれていました。彼らはデータを比較的均質なプールにグループ化し、ECT後の回復の時間経過の定義を作成し、亜急性（ECT経過の完了後0〜3日）、短期（4〜15日）、および長期に分割しました。 （> 15日）

この調査の結果は次のとおりです。 MMSEによって測定された全体的な認知状態は、亜急性的にわずかに損なわれましたが、その後、ベースラインを超えて改善しました。処理速度は亜急性的に軽度に損なわれ、短期的にはベースラインに回復し、その後、長期的にはベースラインを超えて改善しました。注意力と作業記憶（前後の桁スパン、精神的制御、空間スパン）は変わらないか、わずかに改善されました。言葉の記憶（単語リスト、物語の記憶、ペアの仲間）は亜急性の障害を示しましたが、長期的にはわずかな改善が見られました。体型再現想起の視覚記憶は、小さな亜急性障害を示したが、長期追跡ではベースラインを上回った。実行機能テストには、セットシフトのためのトレイルメイキングテストパートB、パフォーマンスの速度と質の精神的柔軟性のためのストループカラーワード条件、および思考を整理するための意味論的および文字流暢性テストが含まれていました。これらのテストでは、中程度から大規模の亜急性障害、短期的にはベースラインの回復、長期的にはベースラインパフォーマンスの維持または中小規模の改善が示されました。全体的な知的能力の指標としていくつかの研究で測定された語彙とIQは変化していませんでした。著者らはまた、ECTの投与方法の違いを分析しました。当然のことながら、電極の配置が要因であり、言語的および非言語的想起において、両側性（両耳側性）ECTは片側性ECTと比較してより大きな亜急性および短期の障害を引き起こしました。同時に、二国間ECTは、MMSE短期および長期の言語学習の1つのテストにおいて、片側ECTよりもベースラインを超える大幅な改善と関連していた。波形と投与頻度の違いは、認知に影響を与えるようには見えませんでした。著者らは、ECTは治療後の最初の数日で重大な障害を引き起こしたが、ベースラインと比較して、これらの欠陥は次の2週間で解消し、一部の機能はその後ベースラインを超えて実際に改善したと結論付けました。 15日を超えてECTに起因する持続的な認知障害はありませんでした。著者らは、大うつ病自体が認知障害に関連していることは十分に確立されていると述べた。 ECT後、いくつかのベースラインの赤字は持続しましたが、いくつかは改善しました。

Tielkes et at.29は、高齢者におけるECTの認知効果のメタアナリシスを実施し、55歳以上の患者を対象に1980年から2006年の間に実施された15件の研究を評価しました。治療前後の認知測定。これらの研究のいくつかは、SemkovskaおよびMcLoughlinの分析にも含まれていましたが、多くは、それほど厳密でないデータ収集によるものではありませんでした。既知の認知障害のある患者の除外基準と同様に、測定方法（タイミングと機器）は大きく異なりました。ほとんどの研究はMMSEのみを使用していました。ベースラインでは、ほとんどの研究で、うつ病による軽度から中等度の認知機能障害が報告されています。すべてがECT後の気分の改善を示しました。

ECT後2週間以内の結果は、24歳未満のMMSEとして定義されるECT前の認知障害または認知症を示した患者で全体的な認知機能が改善したことを示しました。 ECT前のMMSEが24以上の患者では、認知機能は治療前後で安定していた。 MMSEのメモリサブスケールは減少しましたが、他のサブスケールは改善または同じままでした。以前にECT治療を受けた高齢の患者はより脆弱であり、両側治療は片側治療よりも記憶を損なう可能性が高かった。最大1か月の長期フォローアップで、一方的なグループは世界的な改善の傾向を示しました。ある研究では、命名、学習、および想起の遅延が大幅に改善されたことが示されました30。別の研究では、ECTが処理、記憶、および知覚の速度を改善したことが示されました。うつ病の改善は、言語学習記憶、処理速度、および実行機能の改善と関連していた31。メタ分析は、グローバルな認知機能がECTの維持中にほぼ安定していたが、特に言語の流暢さの間に、いくつかの局所的な減少があったことを示した。各治療の翌週。29

2009年にBaylessと同僚が行った興味深い研究32では、精神的うつ病の20人の患者を対象にECT後2〜3週間と比較してECT前の認知機能を評価しました。うつ病、陽性症状、陰性症状の平均評価はすべて著しく改善しました。認知機能の平均評価も改善されました。 ECT前のこの研究で使用されたテストバッテリーで障害があると認定されたサンプルの30％が、その後障害があったのはわずか10％でした。認知機能は、多くのサブスケール、特に注意と言語に関連するサブスケールで大幅に改善されました。しかし、興味深いことに、線形回帰分析は、認知の改善がうつ病や精神病の変化ではなく、陰性症状の改善と最も相関していることを示し、認知に対するECTの効果は、私たちが考える症状に直接関連する領域とは別の脳の領域に関係している可能性があることを示唆しています精神病性うつ病の核となる特徴。

一部の著者による議論では、ECTがうつ病からの寛解を誘発することによって、または抗うつ作用とは別に脳機能に対する特定の認知増強効果によって認知改善につながるかどうかについての不確実性について言及しました。私の知る限り、薬物療法、ECT、プラセボで寛解する抑うつエピソード中とその後の認知機能を比較するメタアナリシスはありません。これは、病状と比較して、認知に対するモダリティ固有の効果の優れたテストになります。効果。

上記のメタアナリシスと個々の研究はどちらも、治療過程前の個人的な記憶に対する長期的な逆行性健忘症であるECTに関する最も持続的な苦情に対処していませんでした。この分野の研究は、自伝的記憶の管理の欠如によって欠陥がありました。個人情報を忘れる「通常の」割合はどれくらいですか？最近の研究では、ECTの直前に教えられ、後で再テストされた非個人的な言語および視覚空間情報のテストが使用されています。この手法を使用して、O’Connorらは、順行性記憶ではなく逆行性記憶がいくらか損なわれていることを示すことができました33。この研究は、長期的な個人記憶を評価するようには設計されていません。または片側/両側の違い。研究者がECTの代わりに薬物療法を受けているうつ病患者の2番目の対照サンプルを含めていたら興味深いでしょう。

波形とモダリティを比較する大規模な研究で、Sackeimと同僚最近教えられた情報と公開イベントの長期的な個人記憶の両方を評価しました。34彼らは、片側に与えられた超短時間パルス刺激（0.3ミリ秒）が、両側の標準的な短時間パルス（0.15ミリ秒）または両側の超短時間パルスECTよりもはるかに少ない逆行性記憶喪失と主観的苦痛をもたらすことを示しました-驚くべき結果ではありません。ただし、片側の超短時間パルス刺激は、標準の短時間パルス刺激で与えられた片側ECTよりも、長期および最近の逆行性記憶に対する有害性が著しく低く、片側モダリティ内の副作用を最小限に抑えることに関する重要な新しい発見です。違いは6ヶ月のフォローアップの間持続しました。年配の患者、およびより多くの治療を受けている患者は、すべての状態で一貫してパフォーマンスが低下します。

結論として、新しい資料を学習して利用する能力を含む、現在の認知機能のグローバルで詳細な測定値は、高齢者や精神病患者など、ECTを受けた患者で改善します。正式な研究ではあまり評価されない逆行性記憶は、患者の年齢や治療の程度だけでなく、左右差や波形に応じてさまざまな程度で損なわれることが示されています。 ECTに何を期待するかについて患者や家族にカウンセリングし、インフォームドコンセントを得る際に、うつ病に対するECTの効果だけでなく、弱体化した日々の認知機能の多くの側面についても楽観的な見方を伝えることができます。うつ病によって。この楽観的な見方は、以前の記憶がいくらか失われる可能性によって和らげられます。これは、超短パルスの片側刺激の最新技術を使用することで減らすことができます。ワーグナーと同僚による症例報告は、患者がECTの過程で「偽痴呆」から正常な順行性の全体的な認知機能に移行した結果を示しています。入手可能な証拠のレビューは、この結果が例外ではなく規則であることを喜んで示唆しています。