COMMENTO
David A, Kahn, MD
Wagner e colleghi descrivono una paziente anziana con depressione psicotica che soddisfaceva i criteri di screening per una possibile demenza sulla base di punteggi bassi su MMSE e DRS-2, ma che è migliorata dopo un ciclo di ECT al punto in cui il suo MMSE era quasi normale ( 28 su 30 possibili). Il DRS-2 non è stato ripetuto, il che sarebbe stato interessante. Il loro articolo sottolinea che, se usiamo schermi standard per la demenza nei pazienti che soffrono di depressione psicotica, dovremmo prendere i punteggi limite con le pinze. Questo è il caso sia che stiamo effettuando uno screening per l’idoneità all’inclusione nella ricerca o per fare una diagnosi clinica di demenza. Gli autori discutono il fenomeno del deterioramento cognitivo reversibile specifico dello stato nella depressione grave, noto come pseudodemenza, un riscontro comune nei pazienti anziani con depressione psicotica. Sebbene sia un possibile presagio di una futura demenza reale, la “pseudodemenza” non è la stessa cosa: un punto chiave nella nostra educazione di pazienti e famiglie che temono un peggioramento della cognizione da ECT.
Effetti cognitivi dell’ECT su ECT retrograda, autobiografica memoria sono ampiamente conosciuti, quindi può essere una sorpresa per i pazienti, e anche per noi stessi, che alcuni aspetti del funzionamento cognitivo possano migliorare con il trattamento ECT. Forse l’esempio pubblico più noto di questo fenomeno è stato il grande pianista Vladimir Horowitz, che ha sofferto da depressioni paralizzanti che lo hanno reso incapace di esibirsi: “Le mie ottave non vanno bene adesso; lo erano, ma non ora ”. 27 (p. 387). Come descritto in numerose biografie, è tornato sul palco trionfante seguendo i corsi di ECT negli anni ’60 e ‘70.27 La sua mente ha recuperato un repertorio di oltre 400 brani; una testimonianza del vantaggio netto dell’ECT nel ripristinare, non distruggere, la funzione cerebrale alleviando la depressione. È stato incredibile vedere Horowitz trasmesso in televisione a livello internazionale da Mosca un decennio dopo, girando per Mozart e Rachmaninoff.
Numerosi studi hanno valutato in dettaglio gli effetti cognitivi dell’ECT. Almeno due meta-analisi hanno aggregato questi risultati, somme utili poiché i singoli studi sono piccoli e variano ampiamente nei loro approcci di test a distinzioni a grana fine tra diversi aspetti della cognizione come codifica, apprendimento, conservazione e recupero, nonché variabili di trattamento come modalità, dose di energia e forma d’onda.
In primo luogo, nel 2010, Semkovska e McLoughlin28 hanno riunito i dati di 82 studi su pazienti di età pari o superiore a 18 anni. Includevano studi che fornivano almeno una media e deviazione standard segnalate da test cognitivi standardizzati o un test di significatività della differenza all’interno dei soggetti, nonché misurazioni sia pre che post-trattamento. Hanno raggruppato i dati in pool relativamente omogenei e hanno creato definizioni per l’andamento temporale del recupero post-ECT, dividendolo in subacuto (0-3 giorni dopo il completamento del corso ECT), a breve termine (4-15 giorni) e a lungo termine (> 15 giorni).
I risultati di questo studio sono stati i seguenti. Lo stato cognitivo globale misurato dall’MMSE era leggermente alterato in modo subacuto, ma successivamente migliorato rispetto al basale. La velocità di elaborazione è stata leggermente ridotta in modo subacuto, è tornata al valore basale a breve termine e quindi è migliorata rispetto al basale a lungo termine. L’attenzione e la memoria di lavoro (intervallo di cifre avanti e indietro, controllo mentale, intervallo spaziale) sono rimasti invariati o leggermente migliorati. La memoria verbale (elenchi di parole, memoria di storie, associati in coppia) ha mostrato una compromissione subacuta ma a lungo termine ha mostrato un leggero miglioramento. La memoria visiva per il richiamo della riproduzione della figura ha mostrato una piccola compromissione subacuta, ma un miglioramento rispetto al basale al follow-up a lungo termine. I test di funzionamento esecutivi includevano il Trail Making Test Parte B per il set-shifting, la condizione Stroop Color-Word per la flessibilità mentale nella velocità e la qualità delle prestazioni e il test Semantic and Letter Fluency per l’organizzazione del pensiero. Questi test hanno mostrato una compromissione subacuta da media a grande, il recupero del valore basale a breve termine e il mantenimento delle prestazioni basali o un miglioramento medio-piccolo a lungo termine. Il vocabolario e il QI, misurati in alcuni studi come indicatori della capacità intellettuale complessiva, sono rimasti invariati. Gli autori hanno anche analizzato le variazioni nella modalità di somministrazione dell’ECT. Non sorprende che il posizionamento degli elettrodi fosse un fattore, con l’ECT bilaterale (posizionamento bitemporale) che produceva una maggiore compromissione subacuta ea breve termine rispetto all’ECT unilaterale nel richiamo verbale e non verbale. Allo stesso tempo, l’ECT bilaterale è stato associato a un miglioramento maggiore rispetto al basale rispetto all’ECT unilaterale nel MMSE a breve termine e a un test di apprendimento verbale a lungo termine. Le differenze nella forma d’onda e nella frequenza di somministrazione non sembrano influenzare la cognizione.Gli autori hanno concluso che l’ECT ha causato una compromissione significativa nei primi giorni dopo il trattamento, ma che, rispetto al basale, questi deficit si sono risolti durante le 2 settimane successive e alcune funzioni sono effettivamente migliorate rispetto al basale dopo di ciò. Non c’erano deficit cognitivi persistenti derivanti dall’ECT oltre i 15 giorni. Gli autori hanno notato che è ben noto che la stessa depressione maggiore è associata a deficit cognitivi. Dopo l’ECT, alcuni deficit di base sono persistiti, mentre altri sono migliorati; nessuno è peggiorato.
Tielkes et at.29 hanno condotto una meta-analisi degli effetti cognitivi dell’ECT negli anziani, valutando 15 studi condotti tra il 1980 e il 2006 in pazienti di età pari o superiore a 55 anni che includevano almeno uno strumento per misurazione cognitiva prima e dopo il trattamento. Alcuni di questi studi sono stati inclusi anche nell’analisi di Semkovska e McLoughlin, ma molti non erano dovuti a una raccolta di dati meno rigorosa. I metodi di misurazione – tempi e strumenti – variavano ampiamente, così come i criteri di esclusione dei pazienti con disturbi cognitivi noti. La maggior parte degli studi ha sostenuto solo l’MMSE. All’inizio, la maggior parte degli studi riportava una disfunzione cognitiva da lieve a moderata dovuta alla depressione; tutti hanno mostrato un miglioramento dell’umore dopo l’ECT.
I risultati entro 2 settimane dopo l’ECT hanno mostrato che il funzionamento cognitivo globale è migliorato nei pazienti che avevano dimostrato deterioramento cognitivo o demenza pre-ECT, definito come MMSE sotto i 24. Tuttavia, in pazienti con un MMSE pre-ECT di 24 o superiore, la funzione cognitiva era stabile prima e dopo il trattamento. La sottoscala di memoria di MMSE è diminuita ma le altre sottoscale sono migliorate o sono rimaste invariate. I pazienti più anziani che avevano avuto più precedenti trattamenti ECT erano più vulnerabili e il trattamento bilaterale aveva maggiori probabilità di alterare la memoria rispetto al trattamento unilaterale. A un follow-up a lungo termine fino a 1 mese, il gruppo unilaterale ha mostrato una tendenza verso il miglioramento globale. Uno studio ha mostrato un miglioramento significativo nella denominazione, nell’apprendimento e nel richiamo ritardato.30 Un altro ha mostrato che l’ECT ha migliorato la velocità di elaborazione, memoria e percezione; il miglioramento della depressione era associato al miglioramento della memoria dell’apprendimento verbale, della velocità di elaborazione e del funzionamento esecutivo.31 La meta-analisi ha mostrato che il funzionamento cognitivo globale era in gran parte stabile durante l’ECT di mantenimento, ma che c’erano alcune diminuzioni focali, in particolare nella fluidità verbale, durante la settimana dopo ogni trattamento.29
Un interessante studio di Bayless e colleghi nel 200932 ha valutato la funzione cognitiva prima dell’ECT rispetto a 2 o 3 settimane dopo l’ECT in 20 pazienti con depressione psicotica. Le valutazioni medie di depressione, sintomi positivi e sintomi negativi sono migliorate notevolmente. Anche le valutazioni medie della funzione cognitiva sono migliorate. Mentre il 30% del campione si è qualificato come danneggiato sulla batteria di prova utilizzata in questo studio prima dell’ECT, solo il 10% è stato danneggiato successivamente. La funzione cognitiva è migliorata in modo significativo su molte sottoscale, in particolare quelle relative all’attenzione e al linguaggio. È interessante notare, tuttavia, che l’analisi di regressione lineare ha mostrato che il miglioramento cognitivo è correlato maggiormente con il miglioramento dei sintomi negativi e non con il cambiamento della depressione o della psicosi, suggerendo che gli effetti dell’ECT sulla cognizione possono coinvolgere aree del cervello oltre a quelle direttamente correlate ai sintomi che pensiamo come caratteristiche principali della depressione psicotica.
Le discussioni di alcuni autori hanno menzionato l’incertezza sul fatto che l’ECT porti a un miglioramento cognitivo inducendo la remissione dalla depressione, o da specifici effetti di potenziamento cognitivo sulla funzione cerebrale oltre all’attività antidepressiva. Per quanto ne so, non esiste una meta-analisi che confronti la funzione cognitiva durante e dopo episodi depressivi che si risolvono con farmaci, ECT e placebo, il che sarebbe un buon test degli effetti specifici per modalità sulla cognizione, rispetto allo stato di malattia effetti.
Entrambe le meta-analisi così come i singoli studi sopra citati non hanno affrontato il reclamo più persistente sull’ECT, amnesia retrograda a lungo termine per i ricordi personali prima del corso del trattamento. La ricerca in questo settore è stata viziata dalla mancanza di controlli per la memoria autobiografica: qual è il tasso “normale” di dimenticare le informazioni personali? Studi recenti hanno utilizzato test di informazioni verbali e visuo-spaziali impersonali insegnati poco prima dell’ECT e ripetuti in seguito, e hanno risultati confrontati con quelli di controlli abbinati senza depressione. Utilizzando questa tecnica, O’Connor et al. sono stati in grado di dimostrare che la memoria retrograda, ma non quella anterograda, era in qualche modo compromessa.33 Lo studio non è stato progettato per valutare la memoria personale a lungo termine o differenze unilaterali / bilaterali. Sarebbe stato interessante se i ricercatori avessero incluso un secondo campione di controllo di pazienti depressi che stavano ricevendo farmaci invece di ECT.
In un ampio studio che confrontava forme d’onda e modalità, Sackeim e colleghi ha valutato sia le informazioni recentemente insegnate che la memoria personale a lungo termine per eventi pubblici.34 Hanno dimostrato che uno stimolo a impulsi ultra-brevi (0,3 millisecondi), somministrato unilateralmente, ha provocato una perdita di memoria retrograda molto inferiore e un disagio soggettivo rispetto a un impulso breve standard bilaterale (0,15 millisecondi) o un ECT a impulso ultra-breve bilaterale – un risultato non sorprendente. Tuttavia, lo stimolo unilaterale dell’impulso ultra-breve era anche notevolmente meno dannoso per la memoria retrograda a lungo termine e recente rispetto all’ECT unilaterale fornito con lo stimolo a impulsi brevi standard, una nuova importante scoperta sulla minimizzazione degli effetti collaterali all’interno della modalità unilaterale. Le differenze persistevano per i 6 mesi di follow-up. I pazienti più anziani e quelli che ricevono più trattamenti si sono comportati costantemente in modo più scadente in tutte le condizioni.
La conclusione è che le misure globali e granulari delle funzioni cognitive dello stato attuale, inclusa la capacità di apprendere e utilizzare nuovo materiale, migliorare nei pazienti che ricevono ECT, compresi gli anziani e quelli con psicosi. La memoria retrograda, valutata meno spesso in studi formali, ha dimostrato di essere alterata in misura variabile a seconda della lateralità e della forma d’onda, nonché dell’età dei pazienti e dell’entità del trattamento. Nel consigliare i pazienti e le famiglie su cosa aspettarsi dall’ECT e nell’ottenere il loro consenso informato, possiamo trasmettere non solo ottimismo sugli effetti dell’ECT sulla depressione, ma anche su molti aspetti del funzionamento cognitivo quotidiano che sono stati indeboliti. dalla depressione. Questo ottimismo è mitigato dalla possibilità di una certa perdita di memoria precedente, che può essere ridotta utilizzando la più moderna tecnica di impulso ultra-breve, stimolo unilaterale. Il case report di Wagner e colleghi illustra un risultato in cui il paziente è passato dalla “pseudodemenza” al normale funzionamento cognitivo globale anterogrado nel corso dell’ECT. Una revisione delle prove disponibili suggerisce felicemente che questo risultato è la regola, non l’eccezione.
