KOMMENTAR

David A, Kahn, MD

Wagner und Kollegen beschreiben eine ältere Patientin mit psychotischer Depression, die die Screening-Kriterien für eine mögliche Demenz auf der Grundlage niedriger MMSE- und DRS-2-Werte erfüllte, sich jedoch nach einer ECT bis zu einem Punkt verbesserte, an dem ihre MMSE fast normal war ( 28 von 30 möglichen). Das DRS-2 wurde nicht wiederholt, was von Interesse gewesen wäre. In ihrem Artikel wird der Schwerpunkt darauf gelegt, dass wir, wenn wir Standard-Screenings für Demenz bei Patienten mit psychotischer Depression verwenden, die Cutoff-Scores mit einem Körnchen Salz nehmen sollten. Dies ist der Fall, unabhängig davon, ob wir die Eignung für die Aufnahme in die Forschung oder die klinische Diagnose einer Demenz prüfen. Die Autoren diskutieren das Phänomen der zustandsspezifischen, reversiblen kognitiven Beeinträchtigung bei schwerer Depression, bekannt als Pseudodementie, ein häufiger Befund bei älteren Patienten mit psychotischer Depression. „Pseudodementie“ ist zwar ein möglicher Vorbote einer zukünftigen echten Demenz, aber nicht das Gleiche – ein zentraler Punkt in unserer Aufklärung von Patienten und Familien, die eine Verschlechterung der Wahrnehmung durch ECT befürchten.

Kognitive Auswirkungen von ECT auf retrograde, autobiografische Das Gedächtnis ist weithin bekannt, daher kann es für Patienten und sogar für uns selbst eine Überraschung sein, dass sich bestimmte Aspekte der kognitiven Funktionen durch die ECT-Behandlung verbessern können. Das vielleicht bekannteste öffentliche Beispiel für dieses Phänomen war der große Pianist Vladimir Horowitz, der darunter litt von lähmenden Depressionen, die ihn nicht mehr spielen ließen: „Meine Oktaven sind jetzt nicht gut; Früher waren sie es, aber jetzt nicht mehr. “27 (S. 387). Wie in zahlreichen Biografien beschrieben, kehrte er nach ECT-Kursen in den 1960er und 1970er Jahren triumphierend auf die Bühne zurück.27 Sein Geist stellte ein Repertoire von über 400 Stücken wieder her; Ein Beweis für den Nettonutzen der ECT, die Gehirnfunktion wiederherzustellen, nicht zu zerstören und gleichzeitig Depressionen zu lindern. Es war erstaunlich zu sehen, wie Horowitz ein Jahrzehnt später international aus Moskau im Fernsehen übertragen wurde und durch Mozart und Rachmaninoff wirbelte.

In einer Reihe von Studien wurden die kognitiven Auswirkungen der ECT im Detail untersucht. Mindestens zwei Metaanalysen haben diese Ergebnisse zusammengefasst, nützliche Zusammenfassungen, da die einzelnen Studien klein sind und sich in ihren Testansätzen für feinkörnige Unterscheidungen zwischen verschiedenen Aspekten der Kognition wie Codierung, Lernen, Aufbewahren und Abrufen stark unterscheiden Behandlungsvariablen wie Modalität, Energiedosis und Wellenform.

Zum ersten Mal haben Semkovska und McLoughlin28 2010 Daten aus 82 Studien mit Patienten ab 18 Jahren zusammengefasst. Sie umfassten Studien, die mindestens einen gemeldeten Mittelwert und eine Standardabweichung von standardisierten kognitiven Tests oder einen Test der Signifikanz von Unterschieden innerhalb der Probanden lieferten, sowie Messungen sowohl vor als auch nach der Behandlung. Sie gruppierten Daten in relativ homogene Pools und erstellten Definitionen für den zeitlichen Verlauf der post-ECT-Wiederherstellung, wobei sie in subakute (0–3 Tage nach Abschluss des ECT-Kurses), kurzfristige (4–15 Tage) und langfristige unterteilt wurden (> 15 Tage).

Die Ergebnisse dieser Studie waren wie folgt. Der durch die MMSE gemessene globale kognitive Status war subakut leicht beeinträchtigt, verbesserte sich danach jedoch gegenüber dem Ausgangswert. Die Verarbeitungsgeschwindigkeit war subakut leicht beeinträchtigt, erholte sich kurzfristig auf den Ausgangswert und verbesserte sich dann langfristig gegenüber dem Ausgangswert. Aufmerksamkeit und Arbeitsgedächtnis (Ziffernspanne vorwärts und rückwärts, mentale Kontrolle, räumliche Spanne) waren unverändert oder leicht verbessert. Das verbale Gedächtnis (Wortlisten, Geschichtengedächtnis, gepaarte Mitarbeiter) zeigte eine subakute Beeinträchtigung, langfristig jedoch eine leichte Verbesserung. Das visuelle Gedächtnis für den Rückruf der Figurenreproduktion zeigte eine geringe subakute Beeinträchtigung, aber eine Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert bei der Langzeitbeobachtung. Zu den Funktionstests für Führungskräfte gehörten der Trail Making-Test Teil B für das Verschieben von Sätzen, die Stroop Color-Word-Bedingung für mentale Flexibilität in Bezug auf Geschwindigkeit und Qualität der Leistung sowie der Semantic and Letter Fluency-Test für die Organisation des Denkens. Diese Tests zeigten eine mittelgroße bis große subakute Beeinträchtigung, eine kurzfristige Wiederherstellung der Grundlinie und entweder die Aufrechterhaltung der Ausgangsleistung oder eine langfristige Verbesserung von klein bis mittel. Wortschatz und IQ, gemessen in einigen Studien als Indikatoren für die intellektuellen Fähigkeiten insgesamt, blieben unverändert. Die Autoren analysierten auch Variationen in der Verabreichung von ECT. Es ist nicht überraschend, dass die Elektrodenplatzierung ein Faktor war, wobei die bilaterale (bitemporale Platzierung) ECT im Vergleich zur unilateralen ECT beim verbalen und nonverbalen Rückruf eine größere subakute und kurzfristige Beeinträchtigung verursachte. Gleichzeitig war die bilaterale ECT mit einer größeren Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert verbunden als die unilaterale ECT bei MMSE kurzfristig und einem Test des verbalen Lernens langfristig. Unterschiede in der Wellenform und der Häufigkeit der Verabreichung schienen die Wahrnehmung nicht zu beeinflussen.Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die ECT in den ersten Tagen nach der Behandlung eine signifikante Beeinträchtigung verursachte, diese Defizite jedoch im Vergleich zum Ausgangswert innerhalb der nächsten 2 Wochen behoben wurden und sich einige Funktionen danach tatsächlich gegenüber dem Ausgangswert verbesserten. Nach 15 Tagen gab es keine anhaltenden kognitiven Defizite aufgrund einer ECT. Die Autoren stellten fest, dass es allgemein bekannt ist, dass eine schwere Depression selbst mit kognitiven Defiziten verbunden ist. Nach der ECT blieben einige Basisdefizite bestehen, während sich einige verbesserten. keine verschlechterte sich.

Tielkes et al. 29 führten eine Metaanalyse der kognitiven Wirkungen von ECT bei älteren Menschen durch und bewerteten 15 Studien, die zwischen 1980 und 2006 bei Patienten ab 55 Jahren durchgeführt wurden und mindestens ein Instrument für enthielten kognitive Messung vor und nach der Behandlung. Einige dieser Studien wurden auch in die Semkovska- und McLoughlin-Analyse einbezogen, aber viele waren nicht auf eine weniger strenge Datenerfassung zurückzuführen. Die Messmethoden – Timing und Instrumente – waren sehr unterschiedlich, ebenso wie die Ausschlusskriterien von Patienten mit bekannten kognitiven Störungen. In den meisten Studien wurde nur die MMSE untersucht. Zu Studienbeginn berichteten die meisten Studien über leichte bis mittelschwere kognitive Dysfunktionen aufgrund von Depressionen. Alle zeigten eine Verbesserung der Stimmung nach der ECT.

Die Ergebnisse innerhalb von 2 Wochen nach der ECT zeigten, dass sich die globale kognitive Funktion bei Patienten verbesserte, die vor der ECT eine kognitive Beeinträchtigung oder Demenz gezeigt hatten, definiert als MMSE unter 24. Jedoch in Bei Patienten mit einer Prä-ECT-MMSE von 24 oder höher war die kognitive Funktion vor und nach der Behandlung stabil. Die Speichersubskala von MMSE nahm ab, andere Subskalen verbesserten sich jedoch oder blieben gleich. Ältere Patienten, die zuvor mehr ECT-Behandlungen erhalten hatten, waren anfälliger, und eine bilaterale Behandlung beeinträchtigte eher das Gedächtnis als eine einseitige Behandlung. Bei einer längerfristigen Nachbeobachtungszeit von bis zu einem Monat zeigte die einseitige Gruppe einen Trend zur globalen Verbesserung. Eine Studie zeigte eine signifikante Verbesserung der Benennung, des Lernens und des verzögerten Rückrufs.30 Eine andere zeigte, dass die ECT die Verarbeitungsgeschwindigkeit, das Gedächtnis und die Wahrnehmung verbesserte. Eine Verbesserung der Depression war mit einer Verbesserung des verbalen Lerngedächtnisses, der Verarbeitungsgeschwindigkeit und der exekutiven Funktion verbunden.31 Die Metaanalyse zeigte, dass die globale kognitive Funktion während der Erhaltungs-ECT weitgehend stabil war, dass es jedoch einige fokale Abnahmen gab, insbesondere bei der verbalen Fließfähigkeit während die Woche nach jeder Behandlung.29

Eine interessante Studie von Bayless und Kollegen aus dem Jahr 200932 untersuchte die kognitive Funktion vor der ECT im Vergleich zu 2 bis 3 Wochen nach der ECT bei 20 Patienten mit psychotischer Depression. Die mittleren Bewertungen von Depressionen, positiven und negativen Symptomen verbesserten sich deutlich. Die durchschnittlichen Bewertungen der kognitiven Funktion verbesserten sich ebenfalls. Während 30% der Probe mit der in dieser Studie vor der ECT verwendeten Testbatterie als beeinträchtigt eingestuft wurden, waren danach nur 10% beeinträchtigt. Die kognitive Funktion verbesserte sich in vielen Subskalen signifikant, insbesondere in Bezug auf Aufmerksamkeit und Sprache. Interessanterweise zeigte die lineare Regressionsanalyse jedoch, dass die kognitive Verbesserung am meisten mit der Verbesserung der negativen Symptome und nicht mit der Veränderung der Depression oder Psychose korrelierte, was darauf hindeutet, dass die Auswirkungen der ECT auf die Kognition Bereiche des Gehirns betreffen können, die nicht direkt mit den Symptomen zusammenhängen, die wir als solche betrachten Kernmerkmale der psychotischen Depression.

Diskussionen einiger Autoren erwähnten die Unsicherheit darüber, ob die ECT zu einer kognitiven Verbesserung führt, indem sie eine Remission von Depressionen induziert oder durch spezifische kognitiv verstärkende Effekte auf die Gehirnfunktion, abgesehen von der antidepressiven Aktivität. Soweit mir bekannt ist, gibt es keine Metaanalyse zum Vergleich der kognitiven Funktion während und nach depressiven Episoden, die mit Medikamenten, ECT und Placebo behandelt werden. Dies wäre ein guter Test für modalitätsspezifische Auswirkungen auf die Kognition im Vergleich zum Krankheitszustand Auswirkungen.

Sowohl die Metaanalysen als auch die oben genannten Einzelstudien befassten sich nicht mit der anhaltendsten Beschwerde über eine ECT, eine langfristige retrograde Amnesie für persönliche Erinnerungen vor dem Verlauf der Behandlung. Die Forschung in diesem Bereich wurde durch das Fehlen von Kontrollen für das autobiografische Gedächtnis beeinträchtigt – wie hoch ist die „normale“ Rate des Vergessens persönlicher Informationen? Jüngste Studien haben Tests unpersönlicher verbaler und visuell-räumlicher Informationen verwendet, die kurz vor der ECT gelehrt und später erneut getestet wurden verglichen die Ergebnisse mit denen von übereinstimmenden Kontrollen ohne Depression. Mit dieser Technik konnten O’Connor et al. zeigen, dass das retrograde Gedächtnis, jedoch nicht das anterograde Gedächtnis, etwas beeinträchtigt war.33 Die Studie war nicht zur Bewertung des persönlichen Langzeitgedächtnisses konzipiert oder unilaterale / bilaterale Unterschiede. Es wäre interessant gewesen, wenn die Forscher eine zweite Kontrollprobe von depressiven Patienten eingeschlossen hätten, die Medikamente anstelle von ECT erhielten.

In einer großen Studie, in der Wellenformen und Modalitäten verglichen wurden, haben Sackeim und Kollegen bewertete sowohl kürzlich gelehrte Informationen als auch das längerfristige persönliche Gedächtnis für öffentliche Veranstaltungen.34 Sie zeigten, dass ein einseitig gegebener ultrakurzer Pulsstimulus (0,3 Millisekunden) zu einem weitaus geringeren retrograden Gedächtnisverlust und subjektiver Belastung führte als ein bilateraler Standardkurzpuls (0,15 Millisekunden) oder eine bilaterale ultrakurze Puls-ECT – kein überraschendes Ergebnis. Der einseitige ultrakurze Pulsstimulus war jedoch auch für das langfristige und neuere retrograde Gedächtnis deutlich weniger schädlich als die unilaterale ECT, die mit einem standardmäßigen kurzen Pulsstimulus verabreicht wurde. Dies ist eine wichtige neue Erkenntnis zur Minimierung von Nebenwirkungen innerhalb der einseitigen Modalität. Die Unterschiede blieben während der 6-monatigen Nachbeobachtungszeit bestehen. Ältere Patienten und diejenigen, die mehr Behandlungen erhalten, zeigten unter allen Bedingungen durchweg schlechtere Ergebnisse.

Das Endergebnis ist, dass globale und granulare Messungen der gegenwärtigen kognitiven Funktionen, einschließlich der Fähigkeit, neues Material zu lernen und zu nutzen, Verbesserung bei Patienten, die eine ECT erhalten, einschließlich älterer Menschen und Patienten mit Psychose. Es wurde gezeigt, dass das retrograde Gedächtnis, das in formalen Studien seltener untersucht wurde, in Abhängigkeit von der Lateralität und Wellenform sowie dem Alter der Patienten und dem Umfang der Behandlung in unterschiedlichem Maße beeinträchtigt ist. Wenn wir Patienten und Familien beraten, was sie von einer ECT erwarten können, und ihre Einverständniserklärung einholen, können wir nicht nur Optimismus über die Auswirkungen der ECT auf Depressionen vermitteln, sondern auch über viele Aspekte der alltäglichen kognitiven Funktionen, die geschwächt wurden durch Depression. Dieser Optimismus wird durch die Möglichkeit eines gewissen Verlusts des vorherigen Gedächtnisses gemildert, der durch die Verwendung der modernsten Technik des einseitigen Stimulus mit ultrakurzen Impulsen verringert werden kann. Der Fallbericht von Wagner und Kollegen zeigt ein Ergebnis, bei dem der Patient im Verlauf der ECT von einer „Pseudodementie“ zu einer normalen anterograden globalen kognitiven Funktion überging. Eine Überprüfung der verfügbaren Beweise legt erfreulicherweise nahe, dass dieses Ergebnis die Regel und nicht die Ausnahme ist / p>