Közepes MELD pontszámú betegek kezelése
Sokakban országokban a 18 és 25 közötti MELD pontszámú betegek nehezen férnek hozzá a májtranszplantációhoz. Ezeknek a betegeknek a várakozási ideje hosszú, és meghaladhatja az 1 évet, azzal a kockázattal, hogy májállapotuk hirtelen romlik. A legtöbb szervmegosztó ügynökség álláspontja az, hogy a betegeknek felajánlják a transzplantációt, amint a MELD pontszám nő. Néhány beteg azonban gyorsan romlik és meghalhat új gyomor-bélvérzés vagy szeptikus sokk után. A másik lehetőség, amelyet a szervmegosztó ügynökségek még nem fontolgattak, az, hogy ezeknek a betegeknek további pontokat rendelnek a listán szereplő várakozási idő hosszához viszonyítva, figyelembe véve a májcirrhosis természetes kórtörténetét. Logikusnak tartjuk, hogy az ilyen betegek számára lehetőséget biztosítsunk a várólistán az elsőbbség növelésére. Ez alatt a várakozási idő alatt a betegeket a lehető legjobb állapotban kell tartani a transzplantációig, rendszeresen vagy a transzplantációs központ, vagy a referáló központ követi őket. Ehhez számos intézkedést kell megtenni, az alábbiak szerint: (1) hepatitis C vírus cirrhotikus betegeknél meg kell vitatni az antivirális kezelést interferonmentes közvetlen antivirális szerekkel; (2) a betegeket rendszeresen át kell szűrni a máj Doppler ultrahangjával a HCC megjelenése érdekében; (3) a gyomor-bél vérzését rutin endoszkópiával kell megelőzni; és (4) a refrakter ascitesben szenvedő betegeket TIPS-sel vagy iteratív paracentézissel kell kezelni az alultápláltság és a refrakter ascites egyéb szövődményeinek elkerülése érdekében. Ezenkívül bebizonyosodott, hogy a várakozási idő alatti fizikai aktivitás előnyös a páciens számára, és javíthatja a VO2-értékét. a MELD pontszám alapján hozzáférhet a transzplantációhoz. A várólistán szereplő HCC-ben szenvedő betegek többségének azonban kompenzált májcirrhózisa és alacsony MELD-pontszáma van. Így ezek a betegek nem férhetnek hozzá a májtranszplantációhoz a MELD-pontszámon keresztül. Ezért a várólistán szereplő HCC-ben szenvedő betegek pontokat kapnak a daganat nagysága és a csomók száma, valamint a várakozási idő időtartama szerint. Van néhány különbség az országok között, mégis az elv nagyon hasonló. Általában nem adnak további pontokat a TNM1 daganatok (2 cm alatti egyetlen csomó) esetében, ahol a májtranszplantáción kívüli stratégiákat kell előnyben részesíteni (azaz perkután rádiófrekvencia, műtéti reszekció). Ezzel szemben a TNM2 daganatos betegek várakozási idővel pontot kapnak. A felsorolás és a transzplantáció közötti idő az e betegeknek adott pontok számától függ, és a szervmegosztó ügynökségek politikájától függően változhat. Ebben az időszakban a központoknak stratégiával kell rendelkezniük a daganat növekedésének korlátozására vagy csökkentésére, hogy elkerüljék a várólistáról való kiesést. Bebizonyosodott, hogy a HCC áthidaló terápiájára van szükség a várható várakozási időnél hosszabb, mint 6 hónap. A HCC ebben az időszakban történő kezelésének kettős célja lehet; egyrészt az aktív daganatok méretének és számának csökkentése annak érdekében, hogy a páciensek a transzplantáció kritériumai közé kerüljenek (a daganat csökkentése), másrészt a daganat progressziójának csökkentése és elkerülése. A HCC kezelési stratégiái magukban foglalhatják a perkután rádiófrekvenciát, egyes daganatos csomók műtéti reszekcióját, transzarterialis kemoembolizációt és egyes esetekben szorbafenibet. A kezelések kombinálhatók a HCC típusa és progressziója szerint. E stratégiák ellenére néhány beteg kiesik a listából a HCC progressziója miatt a transzplantáció kritériumain kívül. A HCC-ben szenvedő betegek három fő rossz prognózis-tényezője az AFP rendszeres növekedése, az 1000 ng / ml feletti AFP-szint és a tumor által a portális véna inváziója. Ezek a tényezők a májtranszplantáció ellenjavallatává válhatnak a májtranszplantáció utáni kiújulás nagy kockázata miatt. ?
Mivel a HCC-ben szenvedő betegek számára kiosztott pontokat önkényesen adják meg, fennáll az egyensúlyhiány veszélye e betegek javára, a pontoknak adott súlytól függően. Igaz, hogy a legtöbb országban a HCC-vel rendelkező várólistán lévő betegek aránya növekszik, és jelenleg 30–40%.Ez a növekedés a májbetegségek epidemiológiájának, a HCC-ben szenvedő betegek növekvő számának és a májtranszplantációval járó túlélés magas előnyének köszönhető HCC-s betegek számára. Ezenkívül a HCC májtranszplantációjának kritériumai is fejlődtek. 1996 óta a milánói kritériumok (egy ≤ 5 cm-es vagy három ≤ 3 cm-es góc érrendszeri invázió nélkül) voltak a HCC májtranszplantációjának validált kritériumai. Ezen kritériumok alapján a májtranszplantáció után a HCC megismétlődése 10% alatt volt. A milánói citéria továbbra is az érvényes nemzetközi kritérium. Több csapat is törekszik e kritériumok kibővítésére. Franciaországban a milánói kritériumokat felváltotta az AFP pontszáma. Ezért több új kritériumot javasoltak. Az UCSF kritériumai (1 csomó ≤ 6,5 cm vagy n ≤ 3 csomó ≤ 4,5 cm, vagy a teljes összeg ≤ 8 cm); a legfeljebb hét kritérium (a csomók száma + a daganat maximális mérete vaszkuláris invázió nélkül legfeljebb 7 lehet); és az AFP pontszám, figyelembe véve a csomók méretét, csomóinak számát és az AFP szintjét (Franciaországban alkalmazva).
Az antivirális kezelések hatékonyságának javulása miatt a dekompenzált, hepatitisben szenvedő betegek száma A B- és C-vírus májcirrhózisa meredeken csökken. Ezzel szemben az alkoholos cirrhosis miatt dekompenzált májbetegségben szenvedők száma nem mutatott csökkenést, és az alkoholmentes steatohepatitis miatt dekompenzált májbetegségben szenvedők száma nőtt, amint azt már az USA-ban is bemutattuk.
Ezért nagyon fontos, hogy a szervmegosztó ügynökségek megfelelő egyensúlyt tartsanak fenn a májtranszplantáció különböző indikációi között, elkerülve ezzel a halálozás növekedését vagy a várólistáról való lemorzsolódást a betegek bármely kategóriája esetében. Fontos, hogy a májtranszplantációhoz hozzáférést biztosítsunk a dekompenzált májbetegségben szenvedő betegek, valamint a HCC-ben szenvedő betegek és a dekompenzált cirrhosisban szenvedők és a közepes MELD pontszámú betegek számára. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a MELD kivételekkel rendelkező betegeket prioritásként kell kezelni, szemben a nagyon magas MELD pontszámmal. A tökéletes egyenlet nem létezik, ugyanakkor az egyenlőség fenntartása érdekében elengedhetetlen a várólista dinamikájának valós idejű értékelése az orgonamegosztó ügynökségek részéről.
