3A: Voie de prévention des escarres pour les soins aigus

Contexte: Cet outil est un exemple de voie clinique, détaillant la relation entre les différents composants de la prévention des escarres.

Référence: Développé par Zulkowski et Ayello (2009) en collaboration avec le New Jersey Hospital Association Pressure Ulcer Collaborative.

Utilisation: Ceci Cet outil peut être utilisé par l’équipe de l’unité hospitalière dans la conception d’un nouveau système, comme outil de formation pour le personnel de première ligne et comme outil de référence clinique permanent sur les unités. Cet outil peut être modifié ou en créer un nouveau pour répondre aux besoins de votre paramètre particulier. Si vous avez préparé une carte de processus décrivant vos pratiques actuelles, vous pouvez la comparer aux pratiques souhaitées décrites sur le cheminement clinique.

Cheminement de la prévention des escarres

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3B: Éléments d’une évaluation cutanée complète

Contexte: Cette fiche résume les éléments d’une évaluation cutanée complète correcte. Vous pouvez, par exemple, les intégrer dans votre système de documentation ou utiliser cette fiche pour la formation du personnel.

Référence: Développé par l’équipe de recherche de l’Université de Boston.

Température de la peau

• La plupart des cliniciens utilisent le dos plutôt que la paume de la main pour évaluer la température de la peau d’un patient.
• N’oubliez pas qu’une augmentation de la température cutanée peut être un signe de fièvre ou de problèmes cutanés imminents comme une escarre de stade I ou un pied diabétique sur le point de s’ulcérer.
• Touchez la peau pour déterminer si elle est chaude ou froide.
• Comparez les parties symétriques du corps pour les différences de température cutanée .

Couleur de la peau

• Assurez-vous que la lumière est adéquate.
• Utilisez une source de lumière supplémentaire telle qu’une lampe-stylo pour éclairer durement pour voir les zones cutanées telles que les talons ou le sacrum.
• Connaître le teint normal de la personne afin de pouvoir évaluer les changements.
• Rechercher des différences de couleur entre des parties du corps comparables, comme le gauche et le droit g.
• Appuyez sur les zones décolorées pour voir si elles peuvent être blanchies ou non.
• Recherchez des rougeurs ou un teint plus foncé, qui indiquent une infection ou une augmentation de la pression.
• Recherchez la pâleur, les rougeurs ou la cyanose.
• N’oubliez pas que les changements de coloration peuvent être particulièrement difficiles à voir sur une peau foncée.

Humidité de la peau

• Touchez la peau pour voir si la peau est humide ou sèche, ou si elle a le bon équilibre d’humidité.
• N’oubliez pas que la peau sèche, ou xérose, peut également apparaître squameuse ou de couleur plus claire .
• Vérifiez si la peau est grasse.
• Notez que la peau macérée à cause d’une trop grande humidité peut également paraître plus claire ou douce ou boueuse.
• Recherchez également des gouttelettes d’eau sur la peau. La peau est-elle moite?
• Déterminez si ces changements sont localisés ou généralisés.

Turgor cutané

• Pour évaluer la turgescence cutanée, prenez votre les doigts et « pincer » la peau près de la clavicule ou de l’avant-bras pour que la peau se soulève de la structure sous-jacente. Lâchez ensuite la peau.
• Si la peau revient rapidement à sa place, c’est une sensation de turgescence cutanée normale.
• Si la peau ne revient pas à sa place, mais reste en place, cela est appelée «tentation» et est une découverte anormale de la turgescence cutanée.
• Une mauvaise turgescence cutanée est parfois observée chez les personnes âgées, déshydratées ou œdémateuses ou atteintes d’une maladie du tissu conjonctif.

Intégrité de la peau

• Vérifiez si la peau est intacte, sans fissures ni ouvertures.
• Déterminez si la peau est épaisse ou fine.
• Identifiez les signes de prurit, tels que les excoriations dues au grattage.
• Déterminez si des lésions sont en relief ou plates.
• Identifiez si la peau est contusionnée.
• Notez toute perturbation de la peau.
• Si une lésion cutanée est détectée, le type de lésion cutanée devra être identifié. Puisqu’il existe de nombreuses étiologies différentes des plaies cutanées et des ulcères, un diagnostic différentiel du problème cutané devra être déterminé. Par exemple, est-ce une déchirure de la peau, une escarre ou une lésion ou une lésion cutanée due à l’humidité?

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3C: Bloc-notes d’identification des escarres

Contexte: La notification des anomalies cutanées chez le personnel infirmier est essentielle pour la prévention des escarres . Ce bloc-notes peut être utilisé par les aides-soignants pour signaler tout problème de peau aux infirmières.

Référence: Ce matériel provient de Status Health et a été adapté pour être utilisé par Mountain-Pacific Quality Health, l’organisation d’amélioration de la qualité de Medicare pour le Montana, le Wyoming, Hawaï et l’Alaska, sous contrat avec les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), une agence du ministère américain de la Santé et des Services sociaux. Le contenu présenté ne reflète pas nécessairement la politique du CMS.Le travail a été effectué dans le cadre du 9e énoncé des travaux, MPQHF-AS-PS-09-16.

Instructions: Placez un X sur toute lésion suspecte et donnez la note à une infirmière pour un suivi du problème.

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3D: l’échelle de Braden pour prédire le risque de plaies de pression

Contexte: cet outil peut être utilisé pour identifier les patients à risque d’escarres. L’échelle de Braden a été développée par Barbara Braden et Nancy Bergstrom en 1988 et a depuis été largement utilisée dans la population générale de patients adultes. L’échelle se compose de six sous-échelles et les scores totaux vont de 6 à 23. Un score de Braden inférieur indique des niveaux de risque plus élevés de développement d’escarres. En général, un score de 18 ou moins indique un statut à risque.

Référence: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Réimprimé avec permission.

Instructions: Remplissez le formulaire en notant chaque élément de 1 à 4 (1 pour un faible niveau de fonctionnement et 4 pour le plus haut niveau de fonctionnement) pour les cinq premiers facteurs de risque et 1 à 3 pour le dernier facteur de risque.

Utilisation: utilisez cet outil en conjonction avec une évaluation clinique pour déterminer si un patient est à risque de développer des escarres et planifier les soins en conséquence. En plus du score global, les scores anormaux sur l’une des sous-échelles doivent être traités dans le plan de soins.

Évaluation du risque d’escarre de Braden

Nom du patient ______________________ Nom de l’évaluateur _____________________ Date de l’évaluation

Perception sensorielle capacité à répondre de manière significative à la pression- inconfort associé	1. Complètement limité: Ne répond pas (ne gémit pas, ne bronche pas ou ne saisit pas) aux stimuli douloureux, en raison d’une diminution du niveau de conscience ou d’une sédation. OU capacité limitée à ressentir de la douleur sur la majeure partie de la surface du corps.	2. Très limité: Répond uniquement aux stimuli douloureux. Ne peut communiquer son inconfort que par des gémissements ou de l’agitation. OU a une déficience sensorielle qui limite la capacité de ressentir de la douleur ou de l’inconfort sur la moitié du corps.	3. Légèrement limité: Répond à commandes verbales, mais ne peut pas toujours communiquer l’inconfort ou le besoin d’être retourné. OR a une déficience sensorielle qui limite la capacité de ressentir de la douleur ou de l’inconfort dans 1 ou 2 extrémités.	4. Aucune déficience: Répond aux commandes verbales, n’a pas de déficit sensoriel qui limiterait la capacité à ressentir ou à exprimer la douleur ou l’inconfort.
Humidité degré auquel la peau est exposée à l’humidité	1. Humidité constante: La peau est maintenue humide presque constamment par la transpiration, l’urine, etc. L’humidité est détectée chaque fois que le patient est déplacé ou retourné .	2. Très humide: La peau est souvent, mais pas toujours, humide. Le linge de maison doit être changé au moins une fois par quart de travail.	3. Parfois humide: La peau est parfois humide, ce qui nécessite un changement de linge supplémentaire environ une fois par jour.	4. Rarement Moist: La peau est généralement sèche, le linge ne doit être changé qu’à intervalles réguliers.
Activité degré d’activité physique	1. Bedfast: Confiné au lit.	2. Chairfast: Capacité à marcher très limitée ou inexistante. Ne peut pas supporter de poids et / ou doit être assisté dans une chaise ou un fauteuil roulant.	3. Promenades occasionnelles: Marches occasionnellement pendant la journée, mais sur de très courtes distances, avec ou sans assistance. Passe la majorité de chaque quart de travail au lit ou sur une chaise.	4. Marche fréquemment: Marche à l’extérieur de la pièce au moins deux fois par jour et à l’intérieur de la pièce au moins une fois toutes les 2 heures pendant les heures d’éveil.
Mobilité possibilité de changer et de contrôler la position du corps	1. Complètement immobile: Ne modifie pas même légèrement la position du corps ou des extrémités sans assistance.	2. Très limité: Effectue de légers changements occasionnels dans la position du corps ou des extrémités mais est incapable de faire des changements fréquents ou significatifs indépendamment.	3. Légèrement limité: Effectue des changements fréquents mais légers de la position du corps ou des extrémités indépendamment.	4. Aucune limitation: Effectue des changements de position importants et fréquents sans assistance .
Nutrition et régime alimentaire habituel	1. Très faible: Ne mange jamais un repas complet. Mange rarement plus du tiers de la nourriture offerte. Mange 2 portions ou moins de protéines (viande ou produits laitiers) par jour. Prend mal les liquides. Ne prend pas de complément alimentaire liquide. OR est NPO et / ou maintenu sur des liquides clairs ou IV « s pendant plus de 5 jours.	2. Probablement insuffisant: Mange rarement un repas complet et ne mange généralement qu’environ 1 / 2 de tout aliment offert. L’apport en protéines ne comprend que 3 portions de viande ou de produits laitiers par jour. Prend parfois un complément alimentaire. OU reçoit une quantité inférieure à la quantité optimale de régime liquide ou d’alimentation par sonde.	3. Suffisante: Mange plus de la moitié de la plupart des repas. Mange un total de 4 portions de protéines (viande, produits laitiers) par jour. Refusera occasionnellement un repas, mais prendra généralement un supplément si offert. OU suit une alimentation par sonde ou un régime TPN qui répond probablement à la plupart des besoins nutritionnels.	4. Excellent: Mange la plupart de chaque repas. Ne refuse jamais un repas. Mange généralement un total de 4 portions ou plus de viande et de produits laitiers. Mange occasionnellement entre les repas. Ne nécessite pas de supplémentation.
Frottement et cisaillement	1. Problème: Nécessite de modéré à assistance maximale pour le déplacement. Le levage complet sans glisser contre les feuilles est impossible. Glisse fréquemment dans le lit ou sur une chaise, ce qui nécessite un repositionnement fréquent avec une assistance maximale. La spasticité, les contractures ou l’agitation entraînent des frottements presque constants.	2. Problème potentiel: Se déplace faiblement ou nécessite un minimum d’assistance. Pendant un mouvement, la peau glisse probablement dans une certaine mesure contre les draps, la chaise, les dispositifs de retenue ou d’autres dispositifs. Maintient une position relativement bonne sur une chaise ou un lit la plupart du temps, mais glisse occasionnellement vers le bas.	3. Aucun problème apparent: Se déplace indépendamment au lit et sur une chaise et a une force musculaire suffisante pour se soulever complètement pendant bouge toi. Maintient une bonne position dans son lit ou sa chaise à tout moment.

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3E: Norton Scale

Contexte: Ceci L’outil peut être utilisé pour identifier les patients à risque d’escarres. L’échelle Norton a été développée dans les années 1960 et est largement utilisée pour évaluer le risque d’escarres chez les patients adultes. Les cinq scores de sous-échelle de Norton Scale sont additionnés pour un score total compris entre 5 et 20. Un score Norton inférieur indique des niveaux de risque plus élevés de développement d’escarres. En général, un score de 14 ou moins indique un statut à risque.

Référence: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. Une enquête sur les problèmes de soins infirmiers gériatriques à l’hôpital. Londres, Royaume-Uni: National Corporation for the Care of Old People (maintenant Centre for Policy on Aging); 1962. Réimprimé avec permission.

Instructions: Remplissez le formulaire en notant chaque élément de 1 à 4. Mettez 1 pour un faible niveau de fonctionnement et 4 pour un fonctionnement de plus haut niveau.

Utilisation: utilisez cet outil en conjonction avec une évaluation clinique pour déterminer si un patient est à risque de développer des escarres.

Condition physique		Condition mentale		Activité		Mobilité		Incontinent		Score total
Bon	4	Alerte	4	Ambulant	4	Complet	4	Pas	4
Passable	3	Apathique	3	Walk-help	3	Légèrement limité	3	Occasionnel	3
Médiocre	2	Confus	2	Attaché à une chaise	2	Très limité	2	Habituellement-Urine	2
Très mauvais	1	Stupeur	1	Stupeur	1	Immobile	1	Doublement	1

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3F: Plan de soins

Contexte: Il est essentiel d’élaborer un plan de soins spécifique aux besoins de chaque patient. Cet outil est un exemple de plan de soins qui donne des exemples spécifiques d’actions à effectuer pour répondre aux besoins d’un patient. Cet exemple est basé sur l’évaluation du risque d’escarres capturée avec l’échelle de Braden.

Référence: Développé par Zulkowski, Ayello et Berlowitz (2010). Utilisé avec permission.

Instructions: Cet outil comprend des exemples d’interventions qui peuvent être envisagées pour des scores spécifiques sur chaque sous-échelle Braden, ainsi que l’infirmière et les infirmières certifiées Responsabilités de l’assistant (AIIC) pour la prestation des soins. Celles-ci doivent être adaptées aux besoins de votre patient et utilisées comme exemples de la façon dont tous les niveaux du personnel de l’unité sont responsables de la prévention des escarres.