Résultats de l’examen du système vasculaire
L’examen des artères systémiques et extracrâniennes disponibles peut donner des indices sur la présence d’athérosclérose ou une diminution du débit non détectable par les antécédents. Notez le pouls pendant au moins une minute, à la recherche de toute irrégularité. Ressentez les impulsions radiales simultanément, à la recherche d’une différence significative dans la force des impulsions ou d’un retard d’un côté. Dans tous les exemples rapportés de vol sous-clavière, la diminution du flux sanguin vers le bras liée à la maladie occlusive de l’artère sous-clavière a produit une altération définitive du pouls.47,48 Le pouls radial est plus petit et retardé du côté ischémique. Si les impulsions sont égales et synchrones, il n’est pas nécessaire de vérifier les pressions sanguines dans chaque bras. Ressentez les pulsations fémorales et du pied et écoutez la région fémorale pour un bruit artériel. N’oubliez pas que certains patients ayant une circulation hyperdynamique (par exemple, fièvre, anémie ou hyperthyroïdie) ont des bruits sur de nombreux vaisseaux périphériques. Lorsqu’un bruit fémoral est présent, écoutez les fosses antécubitale et supraclaviculaire pour déterminer si les bruits sont un phénomène généralisé et n’indiquent pas nécessairement une maladie focale.
Ensuite, palper doucement l’artère carotide dans le cou. Rappelez-vous que vous ressentez l’artère carotide commune (ACC) jusqu’à ce que vous atteigniez la bifurcation en haut du cou. L’ICA se déroule alors en arrière et ne peut généralement pas être ressenti; l’artère carotide externe (ECA) se projette légèrement vers l’avant et latéralement et peut être tracée. L’artère carotide gauche est positionnée plus en arrière et plus profondément, de sorte que les impulsions carotides se sentent rarement égales. Le fait de sentir un pouls carotidien dans le cou indique à l’examinateur que l’ACC est brevetée; il ne donne aucune information sur l’ICA. Même si l’ICA proximal est occlus, une impulsion peut souvent être vue et ressentie le long de l’ICA en raison de la propagation de l’onde d’impulsion du CCA. Trop souvent, un pouls carotidien bondissant est considéré à tort comme une preuve contre une occlusion ICA. Il est important d’écouter l’artère carotide en commençant bas dans le cou et en progressant crânialement.
Le stéthoscope utilisé pour écouter les artères doit avoir une cloche de diamètre relativement petit. La plupart des nouveaux stéthoscopes (types Litman) ont des cloches et des diaphragmes plats trop grands et ne conviennent pas très bien à l’écoute des artères ou à l’examen des vaisseaux sanguins chez les enfants. La cloche d’un stéthoscope à l’ancienne est généralement supérieure au diaphragme ou à la cloche plate des nouveaux stéthoscopes pour la détection et l’analyse du bruit.
Rappelez-vous que de nombreux processus non sténosants peuvent provoquer des bruits carotidiens. Les plus courants sont les souffles cardiaques transmis, en particulier la sténose aortique, les vaisseaux tortueux, les aortes dilatées et les états circulatoires hyperdynamiques. Les souffles cardiaques et aortiques transmis et les états hyperdynamiques produisent des bruits généralement entendus sur toute l’artère, souvent les plus forts à la base du cou. Ces bruits sont généralement graves, relativement courts et sont toujours mieux entendus sur la fosse supraclaviculaire, peut-être à cause de la présence de tissu pulmonaire juste en dessous de cette région, qui transmet mieux le son. Les caractéristiques auscultatoires d’une constriction vasculaire focale peuvent être comparées à celles de la sténose mitrale car chacune gêne l’écoulement et crée une différence de pression au-delà de la zone de blocage. Le bruit provoqué par la constriction locale d’une artère carotide ou vertébrale est généralement:
Focal. Le bruit est souvent le plus fort à la bifurcation haute dans le cou et inaudible à la base. Osler a dit que le souffle de la sténose mitrale est souvent limité à la région d’un sou; la même explication est valable pour la focalité d’une région localisée de sténose de l’artère carotide.
Long. Il faut plus de temps au sang pour traverser un vaisseau resserré; le souffle diastolique de la sténose mitrale serrée est également long.
Aigu. La vitesse du flux sanguin est souvent augmentée dans les régions de sténose artérielle. L’augmentation de la vitesse est associée à un son aigu.
Parfois, la sténose à l’origine de l’ECA produit un bruit qui peut être confondu avec une lésion d’origine ICA. Lorsque la lésion est dans l’ECA, le bruit peut parfois être retracé vers la zone de l’artère faciale. De plus, le blocage des principales branches de l’ECA par la pression des doigts réduit ou oblitère un bruit d’ECA mais n’altère pas un bruit d’origine ICA.49
Après avoir examiné les artères carotides, écoutez par-dessus la fosse supraclaviculaire puis suivez le parcours de chaque artère vertébrale (AV), d’abord dans le triangle cervical postérieur, puis dans le muscle sternocléidomastoïdien jusqu’à la région mastoïde. Parfois, un bruit d’artère vertébrale unilatérale est le reflet d’un débit augmenté pour compenser une occlusion VA controlatérale; le bruit est alors du «mauvais côté» des symptômes.
Des indices sur la perméabilité des artères du système carotidien peuvent également être obtenus par palpation soigneuse des branches ECA sur le visage.Les artères les plus facilement palpables chez les individus normaux sont l’artère faciale le long du bord de la mâchoire inférieure; l’artère pré-auriculaire juste en avant de l’oreille; et l’artère temporale superficielle dans la région du temple. Il est important de ressentir les deux côtés simultanément pour détecter un retard ou une asymétrie des impulsions. Lorsque l’ECA ou l’ACC d’un côté est occlus ou sévèrement sténosé, les impulsions temporelles faciales, pré-auriculaires et superficielles sont diminuées de ce côté et les régions d’alimentation peuvent sembler froides au toucher. Lorsque l’ICA est occlus avant sa branche de l’artère ophtalmique, l’ECA peut fournir des vaisseaux collatéraux critiques, généralement autour de l’orbite.
Le débit augmenté peut souvent être ressenti comme une pulsation accrue au niveau de la joue, du front ou de l’intérieur angle de l’œil. Fisher a désigné ces impulsions ABC (angulaire, front, joue) pour un rappel facile (Fig.3-5) .50 Parfois, l’artère temporale superficielle fournit un apport collatéral aux branches supraorbitaire et supratrochléaire de l’artère ophtalmique alimentant la basse pression, système ophtalmique-carotidien.51 Dans la situation normale, le sang circule de l’ACI vers l’artère ophtalmique vers les branches supraorbitaire (artère frontale) et supratrochléaire céphalée jusqu’au front. Dans la situation normale, l’oblitération de ces artères au niveau du front bloque le pouls distal au-dessus. Lorsqu’il y a une basse pression dans le système ophtalmique, le flux descend ces vaisseaux des collatérales de l’artère temporale superficielle dans l’orbite. Dans ce cas, l’oblitération du pouls sourcilier ne bloque pas les pulsations frontales, mais un doigt sur les impulsions frontales arrête la pulsation dans le front, une inversion du schéma normal habituel de flux (Fig. 3-6). Cette découverte s’appelle le signe de l’artère frontale.51
Rappelez-vous qu’il existe une circulation collatérale riche alternative au niveau du cercle de Willis, en particulier à travers les artères communicantes antérieures et postérieures, qui apportent des collatérales de l’hémisphère cérébral opposé et circulation postérieure, respectivement. Ainsi, l’absence de vaisseaux collatéraux faciaux augmentés ne signifie pas que le système ICA n’est pas obstrué. D’autre part, la présence d’un écoulement collatéral à travers l’orbite est un diagnostic d’un système artériel ophtalmique-carotide à basse pression et est donc cliniquement importante. La technique de détection est facile à maîtriser au chevet du patient.
Tentez également l’artère occipitale derrière l’apophyse mastoïde. Cette branche de l’ECA assure souvent une circulation collatérale vers le VA extracrânien distal dans le cou lorsque l’AV est occlus à son origine. Une impulsion de l’artère occipitale bondissante d’un côté fournit des preuves de la maladie occlusive VA.
Dans l’artérite temporale, les artères temporales et occipitales superficielles sont souvent sensibles, nodulaires et sans pouls. La compression de ces artères chez les patients ayant une artérite temporale révèle souvent des parois artérielles fermes contrairement à la situation normale. À moins qu’un clinicien acquière de l’expérience en palpant régulièrement ces artères, il ne sera pas en mesure de reconnaître les changements pathologiques lorsqu’ils se produisent.
Assurez-vous de sentir les pulsations fémorales et pédales et d’inspecter les doigts et les orteils. La claudication et la maladie occlusive vasculaire périphérique sont fortement corrélées à l’athérosténose de la carotide et des AV dans le cou.7 La cyanose, la froideur ou la gangrène franche des doigts signifie généralement soit une embolie du cœur ou de la région aorto-iliaque bloquant les artères digitales distales ou une artères digitales dues à une coagulopathie ou une maladie vasculaire périphérique occlusive sévère. L’endocardite est souvent associée à de petits nodules sensibles dans la pulpe des doigts et des orteils.
JH avait un cœur et un rythme de taille normale. Il n’y a pas eu de souffle cardiaque. La pression artérielle était de 130/70 mm Hg. Toutes les impulsions étaient palpables et il n’y avait pas de bruits vasculaires. Les pulsations faciales étaient normales et symétriques.
Les résultats des examens cardiaques et vasculaires n’ont fourni aucun nouvel indice sur JH. L’absence de bruit de l’artère carotide et la présence de pulsations faciales normales n’excluent pas une grave maladie de l’artère carotide dans le cou mais n’offre aucune preuve positive de son apparition.
