Primaariset CNS-lymfoomat (PCNSL) ovat suhteellisen harvinaisia kasvaimia, ja niiden osuus on 2,5% kaikista aivokasvaimista. Määritelmän mukaan diagnoosin aikaan ei ole olemassa samanaikaista systeemistä tautia, mikä erottaa sen keskushermoston osallistumisesta systeemiseen lymfoomaan (sekundaarinen keskushermoston lymfooma).

Kuvantamisen yhteydessä PCNSL tunnistetaan tyypillisesti CT: n hyperdenssiä parantavana supratentoriaalinen massa, jossa on MRI T1 -hypointense, T2 iso- hypointense, elävä homogeeninen parannus ja rajoitettu diffuusio. Yleensä vasogeenista turvotusta on suhteellisen vähän eikä keskushermoston nekroosia, vaikka onkin tärkeää huomata, että immuunipuutteisilla henkilöillä esiintyminen on yleensä heterogeenisempää.

Terminologia

Nykyinen (2016) WHO: n luokitus keskushermostokasvaimiin jakaa keskushermoston lymfoomat useiksi alatyypeiksi alkuperäsolun ja histologisten ominaisuuksien perusteella. Yleensä kuvantamisominaisuudet ovat samanlaisia, ja sellaisenaan tässä artikkelissa ei tehdä eroa näiden välillä nimenomaisesti, ryhmitellen ne sateenvarjo-termiin primaarinen keskushermoston lymfooma.

Useista alatyypeistä on kuitenkin syytä keskustella tarkemmin, ja nämä ovat ansainneet omat artikkelinsa:

• immuunikatoon liittyvät CNS-lymfoomat
  • AIDS liittyvä diffuusi iso B-solulymfooma
  • EBV-positiivinen diffuusi iso B-solulymfooma, NOS
  • lymfomatoidinen granulomatoosi
  • primaarinen keskushermoston transplantaation jälkeinen lymfoproliferatiivinen häiriö
• suonensisäinen lymfooma
• Dura-alueen MALT-lymfooma

Tämän artikkelin loppuosa esittelee yleistä keskustelua primaarisesta keskushermostolymfoomasta .

Epidemiologia

Tyypillisesti potilaat, joilla on diagnosoitu PCNSL, ovat yli 50-vuotiaita, ja oireiden kesto on lyhyt (korkeintaan muutama kuukausi). 4. Miehiä on hallitseva noin 2: 1 4.

Historiallisesti HIV: llä / AIDSilla ja muilla immuunipuutteisilla tiloilla on ollut vahva yhteys, ja näillä potilailla demografiset tiedot heijastavat taustalla olevaa tilaa – katso immuunipuutokseen liittyvät keskushermoston lymfoomat.

Viime aikoina sporadisten, muiden kuin EBV: hen liittyvien primaaristen keskushermostolymfoomien ilmaantuvuus on lisääntynyt immunokompetenteilla yksilöillä, mikä näkyy erityisesti iäkkäillä potilailla (50-80-vuotiaat) 14.

Kliininen esitys

Potilaat, joilla on primaarinen keskushermoston lymfooma, esiintyvät samalla tavalla kuin potilaat, joilla on muita keskushermostomassoja; oireita ja merkkejä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta, fokaalisista neurologisista häiriöistä ja kohtauksista.

Tärkeä tietoinen tekijä on keskushermoston lymfooman ohimenevä mutta syvällinen vaste glukokortikoidien (esim. deksametasoni ja prednisoloni) käyttöön. rutiininomaisesti potilaille, joilla on kasvaimen ja turvotuksen kallonsisäinen massaefekti. Muutaman päivän kuluessa steroidien antamisesta CNS-lymfooma voi kutistua dramaattisesti steroidien sytotoksisena aineena (vähentää neoplastista B-solupopulaatiota) ja turvotusta estävän aineen (mikä johtaa kapillaarien läpäisevyyden heikkenemiseen erilaisten 12. Mikä tahansa taustalla oleva mekanismi, tuloksena on, että steroidien anto ennen biopsiaa estää diagnoosin jopa 50 prosentissa tapauksista. 14.

Patologia

Valtaosa (> 90%) primaarisista keskushermostolymfoomista on B-solu: diffuusi iso B-solulymfooma ja korkealaatuinen Burkittin kaltainen B-solulymfooma 1. Pahanlaatuiset solut pyrkivät kerääntyä verisuonten ympärille ja sisään. Matala-asteiset kasvaimet ovat useammin T-solujen alkuperää 1.

Sijainti

Primaariset keskushermostolymfoomat esiintyvät yksittäisinä (60-70%) tai useina (30-40%) vaurioina joilla on taipumus periventrikulaariseen valkoiseen aineeseen, vaikka niitä voi syntyä myös aivokuoressa tai syvän harmaassa aineessa; jälkimmäiset ovat yleisempiä matala-asteisissa vaurioissa 1,14. Niitä esiintyy useimmiten supratentorialisissa aivoissa (~ 70%) 14.

Makroskooppinen ulkonäkö

Makroskooppinen ulkonäkö on vaihteleva, aina melkein erottumattomana normaalista aivosta hyvin rajattuun massaan. heterogeenisiin huonosti määriteltyihin hemorragisiin tai nekroottisiin massaihin 14.

Mikroskooppinen ulkonäkö

Primaariset keskushermostolymfoomat koostuvat suurista määristä lymfosyyttejä, joilla ei ole erityistä kasvumallia, vaikka perivaskulaarinen jakautuminen ja monissa tapauksissa tunkeutuminen verisuoniin 14. Ne voivat osoittaa nekroosialueita, erityisesti immuunipuutteisilla potilailla.

Immunofenotyyppi

Tarkka immunofenotyyppi riippuu tuumorityypistä.

Diffuusi suurelle B-solulymfoomalle, joka on yleisin, on tunnusomaista immunohistokemiallinen reaktiivisuus CD19: lle, CD20: lle, CD22: lle, CD79a: lle ja PAX-5 14: lle.

CSF

CSF-tutkimus osoittaa kohonneen proteiinin ja vähentyneen glukoosin. Positiivinen sytologia on harvinaista (~ 25%). Positiivinen EBV-DNA CSF: ssä on hyödyllinen lymfooman diagnosoinnissa, erityisesti immuunipuutteisilla henkilöillä.

Radiografiset piirteet

Primaarisen keskushermostolymfooman klassinen kuvantamisen ulkonäkö on CT: n hypertiheyttä, voimakkaasti parantavaa massaa, T1-hypointenssi, T2-isointipisteenä, elävä homogeeninen gadoliniumia lisäävä vaurio (t) ), joilla on rajoitettu diffuusio MRI: ssä ja joilla on subependymaalinen laajentuminen ja corpus callosumin ylitys.

Vaikka tämä tyypillinen malli on hyödyllinen diagnoosissa, sitä havaitaan pääasiassa käsittelemättömillä immuunipuutteisilla potilailla. Primaariset keskushermostolymfoomat immuunipuutteisilla potilailla (tyypillisesti HIV / AIDS tai elinsiirron jälkeen) voivat olla heterogeenisempiä kasvaimia, joihin liittyy keskushermostoa parantamaton / nekroosi ja verenvuoto, vaikka jälkimmäinen on edelleen harvinaista – katso immuunipuutokseen liittyvät keskushermoston lymfoomat 8.

Tyypillisesti primaariset keskushermoston lymfoomat ovat supratentoriaalisia (75-85%) 5 ja esiintyvät massa / useita massaa (11-50% 3), jotka ovat yleensä kosketuksessa subaraknoidisten / ependymaalisten pintojen kanssa. Corpus callosumin ylittämistä ei havaita harvoin. Sekä CT: n että MRI: n parannus on voimakasta ja yleensä homogeenista. Jopa suurempien vaurioiden yhteydessä on pieni massavaikutus koon ja rajoitetun ympäröivän vasogeenisen turvotuksen suhteen.

Matala-asteiset kasvaimet eroavat yleisemmistä korkealaatuisista primaarisista keskushermostolymfoomista monin tavoin 1:

• syvät paikat ja selkärangan osallistuminen ovat yleisempiä
• kontrastin parantaminen puuttuu, epäsäännöllinen tai vain lievä

Levinnyt aivokalvo- tai intraventrikulaarinen sairaus on harvinaista. Sitä esiintyy ~ 5%: ssa (vaihteluväli 1-7%) tapauksista esityksessä ja yleensä korkean asteen tapauksissa 8.

CT

• useimmat vauriot ovat lieventäviä ( 70%) 3
• osoittaa parannusta
• verenvuoto on selvästi harvinaista 8
• usein useita leesioita HIV / AIDS-potilailla

MRI

Ilmoitettuja signaalin ominaisuuksia ovat:

• T1: tyypillisesti hypointensi harmaaseen aineeseen 9
• T1 C + (Gd)
  • tyypillisillä korkealaatuisilla kasvaimilla on voimakas homogeeninen lisääntyminen, kun taas matalan asteen kasvaimissa ei ole kohtalaisia tai kohtalaisia parannuksia 1
  • perifeerisen renkaan parannusta voidaan havaita immuunipuutteisilla potilailla (HIV / AIDS)
• T2: vaihteleva
  • enemmistö on iso-hypointenssi harmaaseen aineeseen
    • isointense: 33% 9
    • hypointense: 20% 9 – kun läsnä tämä on hyödyllinen erottava piirre
  • hyperintenssi: 15-47%, yleisempi nekroosia sairastavissa kasvaimissa 1,9
• DWI / ADC
  • rajoitettu diffuusio ioni, jonka ADC-arvot ovat normaalia aivoja alhaisemmat, tyypillisesti välillä 400-600 x 10-6 mm2 / s (matalampia kuin korkealaatuiset glioomat ja metastaasit 8, 13)
  • useissa tutkimuksissa on ehdotettu, että alhaisemmat kasvaimen ADC-arvot, sitä heikompi vaste kasvaimeen ja suurempi todennäköisyys uusiutumiseen 13
  • ADC on erityisen hyödyllinen arvioitaessa vastetta kemoterapialle, kun ADC-arvot nousevat normaalien aivojen arvoja suuremmiksi. täydellinen vaste 13
• MR-spektroskopia
  • suuri koliinihuippu
  • käänsi koliini / kreatiniinisuhteen
  • laski selvästi NAA
  • laktaattipiikki voidaan nähdä myös 7
• MR-perfuusio
  • vain vähäinen, jos mahdollista, rCBV: n lisääntyminen (paljon vähemmän merkittävä kuin korkealaatuisissa glioomissa, joissa angiogeneesi on merkittävä piirre 11)

Ydinlääketiede

Thallium-201-skintigrafia

• osoittaa lisääntynyttä saantia

PET

fluori-18-FDG-PET

• osoittaa lisääntynyttä saantia

hiili-11-metioniini PET

• osoittaa lisääntynyttä imeytymistä

Hoito ja ennuste

Hoito tapahtuu pääasiassa steroideilla (jotka voivat vähentää kasvainta dramaattisesti yhdistettyjen turvotus- ja sytotoksisten vaikutusten vuoksi) ja metotreksaattipohjaisella kemoterapialla 4,13. Koko aivojen säteilytys voidaan myös lisätä, etenkin potilailla, joilla on korkealaatuisia kasvaimia tai uusiutuminen 4,13.

Jos kasvain on matala-asteinen (melko harvinainen: katso yllä), niin paikallinen kirurginen resektio ja sädehoito voivat olla tehokkaita 1 ja pitkäaikainen eloonjääminen on mahdollista.

Kasvaimet ovat usein korkealaatuisia ja hoidosta huolimatta niiden ennuste on huono. Jos suoritetaan vain kirurginen resektio, kuolema tapahtuu muutaman kuukauden kuluessa. Suuriannoksisella kemoterapialla kasvaimen kokoa voidaan pienentää merkittävästi; toistuminen on kuitenkin yleistä, eloonjäämisen mediaani on noin 30 kuukautta 1. immuunipuutteisilla (esim. HIV-positiiviset) tulokset ovat huonommat.

Differenciologinen diagnoosi

Harkitse CT: n ja MRI: n yleisiä kuvantamisominaisuuksia:

• toissijainen keskushermoston lymfooma: erotettavissa kuvantamisesta, mutta siihen liittyy taipumus enemmän leptomeningeja (~ 2/3 tapausta) 8
• aivotoksoplasmoosi: ks. toksoplasmoosi vs lymfooma
  • toksoplasmoosilla ei ole subependymaalista leviämistä
  • todennäköisemmin makaa tyvessä ganglia, kortikomedulaarinen risteys
  • CNS-lymfooma on tallium / PET-innokas, kun taas toksoplasmoosi ei ole
• perhosglioma / GBM
  • yleisemmin keskitetysti nekroottinen
  • osoittaa yleisemmin todisteita verenvuodosta
• tumefactive MS / ADEM
• aivopakko
  • perifeerinen primaarisen keskushermostolymfooman lisääntyminen on paksumpaa 3
  • keskitetty rajoitettu diffuusio
• neurosarkoidoosi 4