3A: Painehaavan ehkäisyreitti akuutille hoidolle

Tausta: Tämä työkalu on esimerkki kliinisestä polusta, painehaavojen ehkäisyn eri komponenttien välinen suhde.

Viite: Kehittänyt Zulkowski ja Ayello (2009) yhdessä New Jerseyn sairaalayhdistyksen painehaava-yhteistyön kanssa.

Käyttö: Tämä työkalua voi käyttää sairaalayksikön tiimi uuden järjestelmän suunnittelussa, etätyöntekijöiden koulutustyökaluna ja jatkuvana kliinisen vertailutyökaluna yksiköissä. Tätä työkalua voidaan muokata tai luoda uuden vastaamaan asetuksesi tarpeita. Jos olet valmistellut prosessikartan, joka kuvaa nykyisiä käytäntöjäsi, voit verrata sitä haluttuihin käytäntöihin, jotka on kuvattu kliinisellä reitillä.

Painehaavan ehkäisyreitti

Sivun alkuun

3B: Kattavan ihonarvioinnin elementit

Tausta: Tämä taulukko sisältää yhteenvedon oikean kattavan ihonarvioinnin elementeistä. Voit esimerkiksi integroida ne dokumentointijärjestelmääsi tai käyttää tätä taulukkoa henkilöstön koulutukseen.

Viite: kehittänyt Bostonin yliopiston tutkimusryhmä.

Ihon lämpötila

• Useimmat lääkärit käyttävät potilaan ihon lämpötilan arvioimiseksi selkää eikä kämmentä.
• Muista, että kohonnut ihon lämpötila voi olla merkki kuumeesta tai lähestyvistä iho-ongelmista. kuten I vaiheen painehaava tai haavautuva diabeettinen jalka.
• Kosketa ihoa arvioidaksesi onko se lämmin vai viileä.
• Vertaa symmetrisiä ruumiinosia ihon lämpötilan erojen suhteen .

Ihonväri

• Varmista, että valoa on riittävästi.
• Käytä kovaa valaistusta käyttämällä lisävalolähdettä, kuten kynää. nähdä ihoalueet, kuten kantapäät tai ristiluun.
• Tunne henkilön normaali ihonväri, jotta voit arvioida muutoksia.
• Etsi vertailevien kehon osien värieroja, kuten vasen ja oikea le g.
• Paina värjäytyneitä alueita varmistaaksesi, että ne ovat blanchable tai nonblanchable.
• Etsi punoitusta tai tummempaa ihon sävyä, mikä viittaa infektioon tai lisääntyneeseen paineeseen.
• Etsi kalpeutta, punoitusta tai syanoosia.
• Muista, että värimuutoksia voi olla erityisen vaikea nähdä tummasti pigmentoituneessa ihossa.

Ihon kosteus

• Kosketa ihoa nähdäksesi, onko iho märkä tai kuiva tai onko kosteustasapaino oikea.
• Muista, että kuiva iho tai kseroosi voi myös näyttää hilseilevältä tai vaaleammalta .
• Tarkista, onko iho rasvainen.
• Huomaa, että liiallisesta kosteudesta maseroitu iho voi myös näyttää vaaleammalta tai tuntua pehmeältä tai soiselta.
• Etsi myös vesipisarat iholla. Onko iho nihkeä?
• Selvitä, ovatko nämä muutokset lokalisoituneet vai yleistyneetkö.

Skin Turgor

• Voit arvioida ihon turgoria ottamalla sormet ja ”purista” ihoa solisluun tai kyynärvarren lähellä niin, että iho nousee taustalla olevasta rakenteesta. Päästä sitten iho irti.
• Jos iho palaa nopeasti paikalleen, tämä on normaali ihon turgorihavainto.
• Jos iho ei palaa paikalleen, mutta pysyy ylöspäin, tämä kutsutaan ”telttaukseksi” ja se on epänormaali ihon turgorihavainto.
• Huonoa ihon turgoria esiintyy joskus henkilöillä, jotka ovat iäkkäitä, kuivuneita, edematoottisia tai joilla on sidekudossairaus.

Ihon eheys

• Tarkista, onko iho ehjä ilman halkeamia tai aukkoja.
• Selvitä, onko iho paksu vai ohut.
• Tunnista kutinan merkit, kuten naarmuuntuminen.
• Selvitä, ovatko vauriot koholla vai litteinä.
• Tunnista, onko ihossa mustelmia.
• Huomaa kaikki ihon häiriöt.
• Jos havaitaan ihohäiriöitä, ihovaurion tyyppi on tunnistettava. Koska ihohaavoissa ja haavaumissa on monia erilaisia etiologioita, iho-ongelman erotusdiagnoosi on määritettävä. Onko se esimerkiksi ihon repeämä, painehaava tai kosteuteen liittyvä ihovaurio tai vamma?

Sivun alkuun

3C: Painehaavan tunnistusmuistio

Tausta: Poikkeavista ihon löydöksistä ilmoittaminen hoitohenkilökunnan keskuudessa on kriittistä painehaavan ehkäisyssä . Hoitotyön avustajat voivat käyttää tätä muistikirjaa ilmoittamaan ihonhoitoalueista sairaanhoitajille.

Viite: Tämä materiaali on peräisin Status Healthista ja sitä on mukautettu Medicare-laadunparannusorganisaation Mountain-Pacific Quality Health käyttöön. Montanalle, Wyomingille, Havaijille ja Alaskalle, Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriön viraston Medicare & Medicaid Services (CMS) -sopimuksen kanssa. Esitetty sisältö ei välttämättä vastaa CMS-käytäntöä.Työ suoritettiin 9. työilmoituksen MPQHF-AS-PS-09-16 alla.

Ohjeet: Aseta X epäilyttäviin vaurioihin ja anna muistiinpano sairaanhoitajalle, jotta asiaa voidaan seurata.

Sivun alkuun

3D: Braden-asteikko painehaittariskin ennustamiseksi

Tausta: Tätä työkalua voidaan käyttää tunnistamaan potilaat, joilla on painehaavan riski. Braden-asteikon ovat kehittäneet Barbara Braden ja Nancy Bergstrom vuonna 1988, ja sitä on sittemmin käytetty laajalti aikuisten potilasjoukossa. Asteikko koostuu kuudesta aliasteikosta ja kokonaispisteet vaihtelevat välillä 6-23. Pienempi Braden-pistemäärä osoittaa korkeamman riskin painehaavan kehittymiselle. Yleensä pisteet 18 tai vähemmän osoittavat riskitilaa.

Viite: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Painettu uudelleen luvalla.

Ohjeet: Täytä lomake pisteyttämällä kukin kohta 1-4 (1 matalalle toiminnalle ja 4 korkeimmalle toiminnalle) viidelle ensimmäiselle riskitekijälle ja 1-3 viimeinen riskitekijä.

Käyttö: Käytä tätä työkalua yhdessä kliinisen arvioinnin kanssa selvittääksesi, onko potilaalla riski sairastua painehaavoihin, ja suunnitella hoito sen mukaan. Kokonaispistemäärän lisäksi hoitosuunnitelmassa on käsiteltävä minkä tahansa alaluokan epänormaalit pisteet.

Bradenin painehaavan riskiarviointi

Potilaan nimi ______________________ Arvioijan nimi _____________________ Arvioinnin päivämäärä

aistien havaitseminen kyky reagoida mielekkäästi paineeseen- siihen liittyvä epämukavuus	1. Täysin rajoitettu: Ei reagoi (ei valittaa, välähdä tai tartu) tuskallisiin ärsykkeisiin, koska tajunnan taso tai sedaatio on heikentynyt. TAI rajoitettu kyky tuntea kipua suurimmalla osalla kehon pintaa.	2. Hyvin rajoitettu: Reagoi vain tuskallisiin ärsykkeisiin. Voi kommunikoida epämukavuudesta paitsi syyttämällä tai levottomuudella. TAI: lla on aistivamma, joka rajoittaa kykyä tuntea kipua tai epämukavuutta yli puolessa vartaloa.	3. Hieman rajoitettu: Reagoi suulliset käskyt, mutta ei aina voi välittää epämukavuutta tai sitä on käännettävä. TAI on jonkinlainen aistivamma, joka rajoittaa kykyä tuntea kipua tai epämukavuutta 1 tai 2 raajassa.	4. Ei häiriöitä: Reagoi suullisiin käskyihin, sillä ei ole aistivajetta, joka rajoittaisi kykyä tuntea kipua tai epämukavuutta.
Kosteus ihon kosteudelle altistumisaste	1. Jatkuvasti kostea: Hiki, virtsa jne. Pitää ihon kosteana melkein jatkuvasti. Kosteus havaitaan joka kerta, kun potilasta siirretään tai käännetään .	2. Erittäin kostea: Iho on usein, mutta ei aina, kostea. Liinavaatteet on vaihdettava vähintään kerran vuorossa.	3. Toisinaan kostea: Iho on toisinaan kostea, mikä vaatii ylimääräisen liinavaatteiden vaihdon noin kerran päivässä.	4. Harvoin Kostea: Iho on yleensä kuiva, liinavaatteet on vaihdettava vain säännöllisin väliajoin.
toiminta fyysisen aktiivisuuden aste	1. Vuodevaatteet: Nukkuu.	2. Tuoli: Kyky kävellä vaikeasti rajoitettu tai sitä ei ole ollenkaan. Ei voi kantaa painoa ja / tai sitä on avustettava tuoliin tai pyörätuoliin.	3. Kävelee satunnaisesti: Kävelee ajoittain päivällä, mutta hyvin lyhyitä matkoja, avun kanssa tai ilman. Vietetään suurin osa kustakin vuorosta sängyssä tai tuolissa.	4. Kävelee usein: Kävelee huoneen ulkopuolella vähintään kaksi kertaa päivässä ja sisätiloissa vähintään kerran 2 tunnissa hereillä.
Liikkuvuus kyky muuttaa ja hallita kehon asemaa	1. Täysin liikkumaton: Ei tee edes pieniä muutoksia kehon tai raajan asennossa ilman apua.	2. Hyvin rajoitettu: Tekee satunnaisia pieniä muutoksia kehon tai raajan asennossa, mutta ei pysty tekemään itsenäisesti usein tai merkittävästi muutoksia.	3. Hieman rajoitettu: Tekee usein, vaikkakin pieniä muutoksia kehossa tai raajojen asennossa itsenäisesti.	4. Ei rajoituksia: Muuttaa merkittäviä ja toistuvia asennon muutoksia ilman apua .
Ravitsemus tavallinen ruokailutapa	1. Erittäin huono: Älä koskaan syö täydellistä ateriaa. Syö harvoin yli 1/3 tarjotusta ruoasta. Syö 2 annosta tai vähemmän proteiinia (liha tai maitotuotteet) päivässä. Ottaa nesteitä huonosti. Ei ota nestemäistä ravintolisää. TAI on NPO ja / tai sitä pidetään kirkkaissa nesteissä tai laskimonsisäisinä yli 5 päivän ajan.	2. Todennäköisesti riittämätön: Syövät harvoin täydellisen aterian ja syövät yleensä vain noin 1 / 2 tarjotusta ruoasta. Proteiinien saanti sisältää vain 3 annosta liha- tai maitotuotteita päivässä. Toisinaan otetaan ravintolisä. TAI saa vähemmän kuin optimaalinen määrä nestemäistä ruokavaliota tai putkisyöttöä.	3. Riittävä: Syö yli puolet useimmista aterioista. Syö yhteensä 4 annosta proteiinia (liha, maitotuotteet) päivittäin. Toisinaan kieltäytyy aterian, mutta yleensä ottaa lisämaksun, jos tarjotaan. TAI on putkisyöttö- tai TPN-hoito-ohjelmalla, joka todennäköisesti vastaa suurinta osaa ravitsemuksellisista tarpeista.	4. Erinomainen: Syö suurimman osan jokaisesta ateriasta. Älä koskaan kieltäydy ateriasta. Syö yleensä 4 tai enemmän annosta. lihaa ja maitotuotteita. Toisinaan syö aterioiden välillä. Ei vaadi täydennystä.
Kitka ja leikkaus	1. Ongelma: Edellyttää kohtalaista mahdollisimman paljon apua liikkumisessa. Täydellinen nostaminen ilman liukumista arkkia vasten on mahdotonta. Liukuu usein alas sängyssä tai tuolissa, mikä vaatii usein sijoittamista mahdollisimman suurella avulla. Spastisuus, supistukset tai levottomuus johtavat melkein jatkuvaan kitkaan.	2. Mahdollinen ongelma: Liikkuu heikosti tai vaatii vähimmäisapua. Liikkeen aikana iho luultavasti liukuu jossain määrin lakanoita, tuolia, turvajärjestelmiä tai muita laitteita vasten. Säilyttää suhteellisen hyvän sijainnin tuolissa tai sängyssä suurimman osan ajasta, mutta liukuu toisinaan alas.	3. Ei ilmeistä ongelmaa: Liikkuu sängyssä ja tuolissa itsenäisesti ja sillä on riittävästi lihasvoimaa nostaa kokonaan ylös liikkua. Säilyttää hyvän sängyn tai tuolin koko ajan.

Sivun alkuun

3E: Norton-asteikko

Tausta: Tämä työkalua voidaan käyttää potilaiden tunnistamiseen, joilla on painehaavan riski. Norton-asteikko kehitettiin 1960-luvulla, ja sitä käytetään laajalti aikuispotilaiden painehaavan riskin arviointiin. Norton-asteikon viisi aliasteikon pistettä lasketaan yhteen kokonaispistemääräksi, joka vaihtelee välillä 5-20. Pienempi Norton-pistemäärä osoittaa korkeamman riskin painehaavan kehittymiselle. Yleensä pisteet 14 tai vähemmän osoittavat riskitilaa.

Viite: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. Geriatristen hoitohäiriöiden tutkimus sairaalassa. Lontoo, Iso-Britannia: Kansallinen vanhustenhoitoyritys (nykyisin ikääntymiskeskuksen keskus); 1962. Painettu uudelleen luvalla.

Ohjeet: Täytä lomake pisteyttämällä kukin kohta 1-4. Aseta 1 matalalle ja 4 korkeimmalle toiminnalle.

Käytä: Käytä tätä työkalua yhdessä kliinisen arvioinnin kanssa selvittääkseen, onko potilaalla riski sairastua painehaavoihin.

fyysinen kunto		mielentila		toiminta		liikkuvuus		inkontinenssi		Kokonaispisteet
Hyvä	4	Varoitus	4	Ambulanssi	4	Täysi	4	Ei	4
Hyvä	3	Apaatinen	3	Kävelyapu	3	Hieman rajoitettu	3	Satunnainen	3
huono	2	sekava	2	tuoliin sidottu	2	Hyvin rajoitettu	2	Yleensä virtsa	2
Erittäin huono	1	Stupor	1	Stupor	1	Liikkumaton	1	Epäilemättä	1

Sivun alkuun

3F: Hoitosuunnitelma

Tausta: Jokaisen potilaan tarpeita vastaavan hoitosuunnitelman kehittäminen on kriittistä. Tämä työkalu on esimerkki hoitosuunnitelmasta, joka antaa erityisiä esimerkkejä toimista, jotka tulisi suorittaa potilaan tarpeiden täyttämiseksi. Tämä esimerkki perustuu Braden-asteikolla saatuun painehaavan riskiarvioon.

Viite: Kehittäjät Zulkowski, Ayello ja Berlowitz (2010). Käytetään luvalla.

Ohjeet: Tämä työkalu sisältää esimerkkejä toimenpiteistä, joita voidaan harkita tietyissä pisteissä kullakin Braden-alatasolla yhdessä sairaanhoitajan ja sertifioidun hoitotyön kanssa. Assistantin (CNA) vastuualueet hoidossa. Ne tulisi räätälöidä potilaan tarpeiden mukaan ja käyttää esimerkkeinä siitä, kuinka kaikilla yksikön työntekijöillä on vastuuta painehaavojen estämisessä.