3A: Vía de prevención de las úlceras por presión para la atención aguda

Antecedentes: esta herramienta es un ejemplo de una vía clínica que detalla la relación entre los diferentes componentes de la prevención de úlceras por presión.

Referencia: desarrollado por Zulkowski y Ayello (2009) en conjunto con la Asociación de Hospitales de Nueva Jersey en colaboración con úlceras por presión.

Uso: Este La herramienta puede ser utilizada por el equipo de la unidad hospitalaria para diseñar un nuevo sistema, como herramienta de formación para el personal de primera línea y como herramienta de referencia clínica permanente en las unidades. Esta herramienta se puede modificar o crear una nueva para satisfacer las necesidades de su entorno particular. Si preparó un mapa de proceso que describe sus prácticas actuales, puede compararlo con las prácticas deseadas descritas en la vía clínica.

Vía de prevención de úlceras por presión

Principio de la página

3B: Elementos de una evaluación completa de la piel

Antecedentes: esta hoja resume los elementos de una evaluación completa de la piel correcta. Puede, por ejemplo, integrarlos en su sistema de documentación o utilizar esta hoja para la formación del personal.

Referencia: Desarrollado por el equipo de investigación de la Universidad de Boston.

Temperatura de la piel

• La mayoría de los médicos utilizan el dorso en lugar de la palma de la mano para evaluar la temperatura de la piel de un paciente.
• Recuerde que el aumento de la temperatura de la piel puede ser un signo de fiebre o problemas inminentes de la piel. como una úlcera por presión en etapa I o un pie diabético a punto de ulcerarse.
• Toque la piel para evaluar si está caliente o fría.
• Compare las partes simétricas del cuerpo para ver las diferencias en la temperatura de la piel .

Color de piel

• Asegúrese de que haya suficiente luz.
• Use una fuente de luz adicional como una linterna para iluminar con fuerza para ver áreas de la piel como los talones o el sacro.
• Conozca el tono de piel normal de la persona para que pueda evaluar los cambios.
• Busque diferencias de color entre partes comparables del cuerpo, como izquierda y derecha le g.
• Presione las áreas descoloridas para ver si están blanqueadas o no.
• Busque enrojecimiento o tono de piel más oscuro, lo cual indica infección o aumento de presión.
• Busque palidez, rubor o cianosis.
• Recuerde que los cambios de coloración pueden ser particularmente difíciles de ver en la piel con pigmentación oscura.

Humedad de la piel

• Toque la piel para ver si está húmeda o seca, o si tiene el equilibrio adecuado de humedad.
• Recuerde que la piel seca, o xerosis, también puede aparecer escamosa o de color más claro .
• Verifique si la piel es grasa.
• Tenga en cuenta que la piel macerada por demasiada humedad también puede parecer más clara o sentirse suave o turbia.
• También busque gotas de agua sobre la piel. ¿La piel está húmeda?
• Determine si estos cambios son localizados o generalizados.

Turgencia cutánea

• Para evaluar la turgencia cutánea, tome su dedos y «pellizque» la piel cerca de la clavícula o el antebrazo para que la piel se levante de la estructura subyacente. Luego suelte la piel.
• Si la piel regresa rápidamente a su lugar, esto es un hallazgo normal de turgencia cutánea.
• Si la piel no regresa a su lugar, pero permanece arriba, esto se llama «tienda de campaña» y es un hallazgo de turgencia cutánea anormal.
• La turgencia cutánea deficiente a veces se encuentra en personas mayores, deshidratadas o edematosas, o con enfermedad del tejido conectivo.

Integridad de la piel

• Mire para ver si la piel está intacta sin grietas ni aberturas.
• Determine si la piel es gruesa o delgada.
• Identifique signos de prurito, como excoriaciones por rascarse.
• Determine si las lesiones son elevadas o planas.
• Identifique si la piel está magullada.
• Observe cualquier alteración en la piel.
• Si se encuentra una alteración en la piel, será necesario identificar el tipo de lesión cutánea. Dado que existen muchas etiologías diferentes de heridas y úlceras cutáneas, será necesario determinar el diagnóstico diferencial del problema cutáneo. Por ejemplo, ¿es un desgarro de la piel, una úlcera por presión o un daño o lesión en la piel asociado a la humedad?

Principio de la página

3C: Bloc de notas para la identificación de úlceras por presión

Antecedentes: La notificación de hallazgos anormales en la piel entre el personal de enfermería es fundamental para la prevención de las úlceras por presión . Los auxiliares de enfermería pueden utilizar este bloc de notas para informar a las enfermeras sobre cualquier área de preocupación de la piel.

Referencia: este material se originó en Status Health y fue adaptado para su uso por Mountain-Pacific Quality Health, la organización de mejora de la calidad de Medicare para Montana, Wyoming, Hawái y Alaska, bajo contrato con los Centros de Medicare & Medicaid Services (CMS), una agencia del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Los contenidos presentados no reflejan necesariamente la política de CMS.El trabajo se realizó bajo la Novena Declaración de Trabajo, MPQHF-AS-PS-09-16.

Instrucciones: Coloque una X en cualquier lesión sospechosa y entregue la nota a una enfermera para el seguimiento del problema.

Parte superior de la página

3D: Escala de Braden para predecir el riesgo de dolor por presión

Antecedentes: esta herramienta se puede utilizar para identificar pacientes con riesgo de úlceras por presión. La escala de Braden fue desarrollada por Barbara Braden y Nancy Bergstrom en 1988 y desde entonces se ha utilizado ampliamente en la población general de pacientes adultos. La escala consta de seis subescalas y las puntuaciones totales oscilan entre 6 y 23. Una puntuación de Braden más baja indica niveles más altos de riesgo de desarrollo de úlceras por presión. Generalmente, una puntuación de 18 o menos indica un estado de riesgo.

Referencia: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Reproducido con permiso.

Instrucciones: Complete el formulario calificando cada elemento del 1 al 4 (1 para el nivel bajo de funcionamiento y 4 para el nivel más alto de funcionamiento) para los primeros cinco factores de riesgo y 1-3 para el último factor de riesgo.

Uso: Utilice esta herramienta junto con la evaluación clínica para determinar si un paciente tiene riesgo de desarrollar úlceras por presión y planifique la atención en consecuencia. Además de la puntuación general, las puntuaciones anormales en cualquiera de las subescalas deben abordarse en el plan de atención.

Evaluación de riesgo de úlceras por presión de Braden

Nombre del paciente ______________________ Nombre del evaluador _____________________ Fecha de evaluación

Percepción sensorial capacidad para responder de manera significativa a la presión malestar relacionado	1. Completamente limitado: No responde (no se queja, no se inmuta ni se agarra) a los estímulos dolorosos, debido a una disminución del nivel de conciencia o sedación. O una capacidad limitada para sentir dolor sobre la mayor parte de la superficie corporal.	2. Muy limitado: Responde sólo a estímulos dolorosos. No puede comunicar la incomodidad excepto con gemidos o inquietud. O tiene una discapacidad sensorial que limita la capacidad de sentir dolor o incomodidad en la mitad del cuerpo.	3. Ligeramente limitado: Responde a comandos verbales, pero no siempre pueden comunicar incomodidad o necesidad de ser girado. O tiene alguna discapacidad sensorial que limita la capacidad de sentir dolor o incomodidad en 1 o 2 extremidades.	4. Sin discapacidad: Responde a las órdenes verbales, no tiene un déficit sensorial que limite la capacidad de sentir o expresar dolor o malestar.
Humedad grado en que la piel está expuesta a la humedad	1. Constantemente húmeda: La piel se mantiene húmeda casi constantemente por la transpiración, la orina, etc. La humedad se detecta cada vez que se mueve o gira al paciente .	2. Muy húmedo: La piel suele estar húmeda, pero no siempre. La ropa de cama debe cambiarse al menos una vez por turno.	3. Ocasionalmente húmeda: La piel está ocasionalmente húmeda, lo que requiere un cambio de ropa de cama adicional aproximadamente una vez al día.	4. Rara vez Húmedo: La piel suele estar seca, la ropa de cama solo se debe cambiar a intervalos de rutina.
Actividad grado de actividad física	1. Reposo en cama: Confinado a la cama.	2. Reposo en silla: Capacidad para caminar muy limitada o inexistente. No puede soportar peso y / o debe ser ayudado a sentarse en una silla o silla de ruedas.	3. Camina ocasionalmente: Camina ocasionalmente durante el día, pero en distancias muy cortas, con o sin ayuda. Pasa la mayor parte de cada turno en la cama o en la silla.	4. Camina con frecuencia: Camina fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos una vez cada 2 horas durante las horas de vigilia.
Movilidad capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo	1. Completamente inmóvil: No hace cambios leves en la posición del cuerpo o de las extremidades sin ayuda.	2. Muy limitado: Hace cambios ocasionales leves en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero no puede realizar cambios frecuentes o significativos de forma independiente.	3. Ligeramente limitado: Realiza cambios frecuentes aunque leves en la posición del cuerpo o de las extremidades de forma independiente.	4. Sin limitaciones: Realiza cambios importantes y frecuentes de posición sin ayuda .
Nutrición patrón habitual de ingesta de alimentos	1. Muy deficiente: Nunca come una comida completa. Rara vez come más de 1/3 de cualquier alimento ofrecido. Consume 2 porciones o menos de proteína (carne o productos lácteos) por día. Toma líquidos mal. No toma ningún suplemento dietético líquido. O es NPO y / o se mantiene en líquidos claros o intravenosos durante más de 5 días.	2. Probablemente inadecuado: Rara vez come una comida completa y generalmente come solo 1 / 2 de cualquier alimento ofrecido. La ingesta de proteínas incluye solo 3 porciones de carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente tomará un suplemento dietético. O recibe una cantidad inferior a la óptima de dieta líquida o alimentación por sonda.	3. Adecuado: Come más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de 4 porciones de proteína (carne, productos lácteos) cada día. Ocasionalmente se niega a comer, pero generalmente toma un suplemento si se le ofrece. O está en un régimen de alimentación por sonda o TPN que probablemente satisface la mayoría de las necesidades nutricionales.	4. Excelente: Come la mayor parte de todas las comidas. Nunca se niega a comer. Por lo general, come un total de 4 o más porciones de carne y productos lácteos. Ocasionalmente se come entre comidas. No requiere suplementos.
Fricción y cizallamiento	1. Problema: Requiere moderado a máxima asistencia en la mudanza. La elevación completa sin deslizarse contra las hojas es imposible. Con frecuencia se desliza hacia abajo en la cama o silla, lo que requiere un reposicionamiento frecuente con la máxima asistencia. La espasticidad, las contracturas o la agitación provocan una fricción casi constante.	2. Problema potencial: Se mueve débilmente o requiere una asistencia mínima. Durante un movimiento, la piel probablemente se desliza hasta cierto punto contra las sábanas, sillas, dispositivos de sujeción u otros dispositivos. Mantiene una posición relativamente buena en la silla o la cama la mayor parte del tiempo, pero ocasionalmente se desliza hacia abajo.	3. No hay problema aparente: Se mueve en la cama y en la silla de forma independiente y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente durante moverse. Mantiene una buena posición en la cama o silla en todo momento.

Parte superior de la página

3E: Norton Scale

Antecedentes: este La herramienta se puede utilizar para identificar a los pacientes con riesgo de úlceras por presión. La Escala de Norton se desarrolló en la década de 1960 y se usa ampliamente para evaluar el riesgo de úlcera por presión en pacientes adultos. Las cinco puntuaciones de subescala de la Escala Norton se suman para obtener una puntuación total que oscila entre 5 y 20. Una puntuación Norton más baja indica niveles más altos de riesgo de desarrollo de úlceras por presión. Generalmente, una puntuación de 14 o menos indica un estado de riesgo.

Referencia: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. Una investigación de los problemas de enfermería geriátrica en el hospital. Londres, Reino Unido: Corporación Nacional para el Cuidado de las Personas Mayores (ahora Centro de Políticas sobre el Envejecimiento); 1962. Reimpreso con permiso.

Instrucciones: Complete el formulario calificando cada elemento del 1 al 4. Ponga 1 para el nivel bajo de funcionamiento y 4 para el nivel más alto de funcionamiento.

Uso: Utilice esta herramienta junto con la evaluación clínica para determinar si un paciente tiene riesgo de desarrollar úlceras por presión.

Condición física		Condición mental		Actividad		Movilidad		Incontinente		Puntaje total
Bueno	4	Alerta	4	Ambulante	4	Lleno	4	No	4
Regular	3	Apático	3	Walk-help	3	Ligeramente limitado	3	Ocasional	3
Deficiente	2	Confundido	2	Atado a la silla	2	Muy limitado	2	Normalmente-orina	2
Muy malo	1	Estupor	1	Estupor	1	Inmóvil	1	Doblemente	1

Principio de la página

3F: Plan de atención

Antecedentes: Es fundamental desarrollar un plan de atención específico para las necesidades de cada paciente individual. Esta herramienta es un plan de atención de muestra que brinda ejemplos específicos de acciones que deben realizarse para abordar las necesidades de un paciente. Este ejemplo se basa en la evaluación del riesgo de úlceras por presión capturada con la escala de Braden.

Referencia: Desarrollado por Zulkowski, Ayello y Berlowitz (2010). Usado con permiso.

Instrucciones: Esta herramienta incluye ejemplos de intervenciones que pueden ser consideradas para puntajes específicos en cada subescala de Braden, junto con la enfermera y la Enfermería Certificada Responsabilidades del asistente (CNA) para la provisión de atención. Estas deben adaptarse para satisfacer las necesidades de su paciente y usarse como ejemplos de cómo todos los niveles del personal de la unidad tienen responsabilidades para la prevención de las úlceras por presión.