I. Problema / Condición.

La perfusión inadecuada en las extremidades se refiere a la disminución del flujo sanguíneo arterial a las extremidades. Esto puede deberse a un evento embólico repentino que obstruye el flujo arterial, o un proceso obstructivo crónico que conduce a una disminución del flujo arterial a las extremidades.

A. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este problema?

Un método útil para formular el diagnóstico diferencial de la perfusión inadecuada en las extremidades es categorizar por la aparición de los síntomas. Esta sección está organizada por los principales procesos patológicos seguidos de las etiologías de la perfusión inadecuada en las extremidades que se incluyen en cada categoría.

Inicio agudo

Eventos embólicos:

• Émbolos sépticos

• Rotura de placa con embolización distal

• Síndrome del dedo del pie azul

• Síndrome de embolia de colesterol

• Eventos tromboembólicos: hiperhomocisteinemia, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, fibrilación auricular

Eventos sistémicos:

• Choque distributivo

• Choque cardiogénico

• Endocarditis

Trauma:

• Síndrome compartimental

Eventos iatrogénicos:

• Cateterismo cardíaco

• Ligadura / laceración quirúrgica

Inicio insidioso

• Enfermedad arterial periférica

• Trombosis aterosclerótica: los mecanismos incluyen:

  Estenosis aterosclerótica progresiva de una arteria,con flujo bajo resultante, estasis y eventual trombosis

  Hemorragia intraplaca e hipercoagulabilidad local

• Vasculitis

• Aneurisma de aorta abdominal

• Disección de aorta torácica

• Enfermedad de la arteria carótida

• Estasis venosa

  Síndrome de compresión ilíaca común

• Aneurisma micótico infectado con aneurisma causado por hongos

• Efecto de masa local

  Masas de tejido blando, p. Ej., Sarcoma

B. Describa un enfoque / método de diagnóstico para el paciente con este problema.

Muchas veces el diagnóstico se puede hacer a través de una historia clínica cuidadosa y confirmarse con un número mínimo de pruebas. En este capítulo, nos centraremos en obtener un historial preciso y realizar maniobras de examen físico correctas para guiar las pruebas adecuadas y lograr el diagnóstico.

Información histórica importante en el diagnóstico de este problema.

La pregunta inicial más importante que se debe hacer al paciente es el momento de aparición de los síntomas.

Hora de aparición

Isquemia aguda de las extremidades: una disminución repentina de la perfusión de las extremidades que causa una amenaza potencial para la viabilidad de la extremidad manifestada por dolor isquémico en reposo, úlceras isquémicas y / o gangrena, en pacientes que se presentan dentro de las 2 semanas posteriores a un evento agudo.

La isquemia crítica de la extremidad es la misma condición, excepto que este término es reservado para pacientes que se presentan más de 2 semanas después de un evento y, por definición, es crónico.

Si el paciente tuvo un inicio repentino de síntomas y se presenta de manera aguda, es probable que necesite una intervención urgente, ya que no ha habido tiempo suficiente para el desarrollo del buque colateral.

Ascerta en el momento, la ubicación y la calidad de los síntomas

• Mientras camina y se alivia con el reposo (claudicación intermitente)

• Dolor en reposo en las piernas

• Ubicación del dolor:

  Glúteos, muslos, pantorrilla, pie, brazos

  Pecho o espalda

  Cuello, mandíbula o parte superior de la espalda

  Sensación de pulso en el abdomen

  Inicio repentino de dolor lumbar o abdominal

  Tos, ronquera o dificultad para respirar

Obtener una historia clínica completa

Obtener una historia clínica completa es siempre prudente, existen comorbilidades de especial importancia. Estos incluyen:

• Diabetes

• Hipertensión

• Hiperlipidemia

• Fumar

• Edad avanzada

• Obesidad

• Enfermedades mixtas del tejido conectivo

• Vasculitis

• Sifilis

• Tuberculosis

• Estado inmunodeprimido

Comorbilidades

Si el paciente se presenta con síntomas que sugieren una perfusión inadecuada en los brazos, las comorbilidades de especial importancia incluyen:

Enfermedad de Buerger (trombangitis obliterante)

Enfermedad de Takayasu

Enfermedad de Raynaud

Lupus eritematosis sistémico

Artritis reumatoide

Esclerodermia

Radioterapia para el cáncer de mama

Maniobras de exploración física que probablemente sean útil para diagnosticar la causa de este problema.

La inspección debe incluir la evaluación de:

Palidez al levantar la pierna

Decoloración de las extremidades distales

Piel atrófica

Deterioro del crecimiento de las uñas

Ulceraciones, generalmente sobre prominencias óseas / áreas de traumatismo

Gangrena

La palpación debe evaluar:

Sensibilidad de la extremidad afectada

Ausencia de pulso (indique exactamente dónde buscar los pulsos):

• No es infrecuente la ausencia de dorsalis pedis O la ausencia de pulsos del tibial posterior, sin embargo, la La ausencia de AMBOS sugiere una enfermedad arterial.

• Palpe los pulsos femoral, poplíteo y dorsal pedis y tibial posterior en ambas piernas

• Palpe los pulsos braquial (ya sea en la fosa antecubital o entre los músculos bíceps y tríceps más proximalmente en el brazo medial), pulsos cubital y radial.

• Femoral expansible La pulsación (pulsación arterial dilatada donde las paredes se expanden lateralmente con cada latido) es diagnóstica de falsa La formación de un aneurisma después de la punción de la arteria femoral durante el cateterismo cardíaco.

Masa pulsátil en el abdomen

Palpe la temperatura de la piel en comparación con la extremidad opuesta al mismo nivel ( es decir pie a pie, no pie a la pantorrilla)

Auscultación de soplos:

Los soplos ilíacos son audibles por encima del pliegue inguinal

Los soplos femorales son audibles en el muslo:

• Un soplo femoral audible durante la sístole y la diástole es diagnóstico de fístula arteriovenosa (después de la punción de la arteria femoral en un cateterismo cardíaco), soplos poplíteos (detrás de la rodilla)

Siempre que sea posible, escuche los soplos femorales y palpe los pulsos en ambas piernas antes del cateterismo cardíaco para establecer una línea de base para el paciente.

La oclusión completa del vaso produce el soplo desaparecer

Otras maniobras del examen físico:

El examen neurológico puede evaluar la fuerza y la sensación de forma bilateral.

Tiempo de llenado venoso:

• Busque una vena prominente en el pie. Levante la pierna por encima de la mesa a 45 grados durante 1 minuto. Luego, el paciente se sienta y cuelga la pierna sobre el costado de la mesa, y el médico mide el tiempo que tarda la vena en elevarse por encima del nivel de la piel. Los tiempos de más de 20 segundos se consideran anormales.

Medición del índice tobillo brazo (ITB):

• La relación de la presión arterial en el tobillo y el brazo (< 0.9 es indicativo de enfermedad arterial de las extremidades inferiores)

• Medición de la sangre presión segmentaria a lo largo de los brazos

Hallazgos del examen físico que no son tan útiles:

Tiempo de llenado capilar, las extremidades sin pelo no son tan útiles para el diagnóstico.

Pruebas de laboratorio, radiográficas y de otro tipo que puedan ser útiles para diagnosticar la causa de este problema.

Estudios de laboratorio:

• Panel de lípidos

• Homocisteína

• Anticoagulante lúpico

• Hemocultivos, incluidos cultivos de hongos

Estudios de imágenes de las extremidades afectadas:

• Ecografía dúplex arterial

• Angiografía por resonancia magnética (ARM)

• Tomografía computarizada (TC)

• Angiografía

• Arteriografía

• Ecografía abdominal

• Tomografía computarizada del abdomen

• Imágenes por resonancia magnética (IRM) en el abdomen

• Ecocardiografía

Electrocardiograma (ECG)

Si están involucradas las extremidades superiores:

• Radiografías de tórax y cuello

C. Criterios para diagnosticar cada diagnóstico en el método anterior.

Cuando los síntomas comienzan repentinamente, los criterios para diagnosticar eventos embólicos implican ausencia de pulso y palidez de la extremidad afectada, se produce isquemia del órgano terminal y los eventos embólicos son más probables. Si el vaso ocluido es lo suficientemente grande, la oclusión se puede ver en la angiografía por MRA o CT, las cuales se realizan con más frecuencia que la arteriografía.

• Émbolos sépticos (+ hemocultivos / + / – vegetación en las válvulas cardíacas del lado izquierdo)

• Rotura de placa con embolización distal (colesterol elevado, antecedentes de tabaquismo, instrumentación reciente de la arteria femoral para cateterismo cardíaco)

• Síndrome del dedo del pie azul (el dedo del pie se vuelve azul repentinamente e isquémico por la oclusión repentina de una arteria terminal)

• Síndrome de embolia de colesterol

• Eventos tromboembólicos (estas son las dos etiologías más comunes de los eventos tromboembólicos arteriales)

• Hiperhomocisteinemia (niveles elevados de homocisteína)

• Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (+ Anticoagulante lúpico encontrado dos veces durante un período de tiempo)

• Fibrilación auricular con ritmo irregular en la auscultación del corazón y fibrilación auricular observada en el ECG

El síndrome compartimental se Tengo una extremidad inflamada y antecedentes de traumatismo.

La embolización de la placa o el dispositivo de cierre después de un cateterismo cardíaco implicará los mismos criterios que el anterior para el diagnóstico de eventos embólicos, con el cateterismo cardíaco anterior al inicio de los síntomas.

Ligadura o laceración de un La arteria tendrá isquemia (si hay ligadura) o hinchazón (si sangra por una laceración) y antecedente de una intervención quirúrgica.

Los criterios utilizados para diagnosticar una perfusión inadecuada en las extremidades con un inicio insidioso difieren algo de los criterios utilizados para para etiologías de inicio agudo debido a los efectos crónicos en la extremidad. Los criterios para cada uno de los diagnósticos varían algo, por lo que se explorarán individualmente para cada diagnóstico.

Enfermedad arterial periférica

Historia:

Los síntomas del paciente progresarán durante un curso crónico

El dolor ocurre al caminar y se alivia con la claudicación intermitente en reposo

Reposo El dolor en las piernas ocurre con la progresión de la enfermedad, y los pacientes pueden incluso necesitar colgar el pie el lado de la cama para dormir

La ubicación del dolor puede ayudar a guiar el nivel de la lesión:

◦ Nalgas, muslos, pantorrilla (significa enfermedad aortoilíaca)

◦ Pantorrilla (indica enfermedad femoropoplítea)

◦ Sin dolor o dolor en el pie (enfermedad peroneotibial)

◦ Los brazos también pueden estar involucrados: la claudicación del brazo se puede desencadenar al peinarse, lavarse cabello, o levantar brazos (no confundir con hipotiroidismo y PMR); La claudicación del brazo puede estar asociada con pesadez, debilidad o calambres en el brazo

Examen:

Piel atrófica, crecimiento de las uñas deficiente, pulso disminuido, palidez al levantar la pierna, enrojecimiento oscuro por dependencia , ulceraciones sobre prominencias óseas / áreas de trauma.

Los casos severos pueden progresar a gangrena de la extremidad distal que puede extenderse proximalmente.

Extremidad sensible y fría

Los pacientes tendrán un tiempo de llenado venoso prolongado y un ITB reducido.

En los brazos, la presión arterial disminuirá a medida que avanza en la medición distal de la presión arterial segmentaria.

Estudios de laboratorio / imágenes:

• Puede haber colesterol elevado

• Un dúplex arterial mostrará una disminución del flujo sanguíneo al área afectada y mostrará vasos sanguíneos colaterales, si está presente, y es un examen preferible a la CTA o la MRA desde una perspectiva de tiempo y rentabilidad.

Comorbilidades relevantes:

Hipertensión

Diabetes

Hiperlipidemia

Fumar

Edad avanzada

Obesidad

Trombosis arterial

Tiene los mismos criterios de diagnóstico que el anterior, excepto que los estudios de imagen mostrarán un vaso ocluido una vez que se produce la trombosis. Esto ocurre a menudo sin que el paciente se dé cuenta del momento de la trombosis real porque los vasos colaterales se han formado con el tiempo.

Aneurisma aórtico abdominal

Historia:

• La presencia de una sensación pulsátil en el abdomen puede indicar al médico la presencia de un aneurisma aórtico abdominal (AAA).

• La aparición repentina de dolor lumbar o abdominal puede significa una ruptura inminente de un AAA.

Examen:

• Masa pulsátil en el abdomen

Imágenes:

• Se prefiere la ecografía abdominal para ahorrar tiempo y rentabilidad, la resonancia magnética y la tomografía computarizada del abdomen también son pruebas de diagnóstico.

Comorbilidades relevantes (más relevantes):

• Fumar

• Edad avanzada

Aneurisma de aorta torácica

Historia:

• Dolor en el pecho, la parte superior de la espalda, el cuello y / o la mandíbula

• Tos, ronquera o dificultad para respirar

Examen:

No hay un examen específico f indicaciones para ayudar a diagnosticar el aneurisma de la aorta torácica

Imágenes:

• Eco, resonancia magnética cardíaca

Comorbilidades relevantes

• Hipertensión

• Vasculitis

• Enfermedades mixtas del tejido conectivo

• Syphillis

• Tuberculosis

Aneurisma micótico

Dependiendo de la ubicación, tendrán presentaciones similares a los aneurismas descritos anteriormente con una masa pulsátil dolorosa en el contexto de una infección sistémica. Ocurre debido a la impactación de un émbolo séptico y generalmente complica la endocarditis bacteriana. A pesar del nombre, generalmente son causadas por infecciones bacterianas.

Efecto de masa local de masa de tejido blando (es decir, sarcoma)

La historia clínica y física serán similares a otros diagnósticos de inicio insidioso, pero las imágenes revelarán la masa y la compresión arterial externa con vasos por lo demás permeables.

D. Pruebas de diagnóstico sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas con la evaluación de este problema.

Con demasiada frecuencia, una simple ecografía o un estudio dúplex arterial será suficiente y las imágenes se obtienen con CT y MRI con los riesgos del contraste administración.

A. Manejo del problema clínico Perfusión inadecuada en las extremidades.

La aparición aguda de síntomas y la falta de pulso requieren la consulta urgente de un cirujano vascular.

Si hay isquemia aguda o crítica de la extremidad, administración de heparina (bolo basado en el peso seguido de una tasa horaria basada en el peso) está indicado con un PTT objetivo entre 60-80.

Para AAA o TAA grandes, también se requiere una consulta quirúrgica; estos temas se tratan con más detalle.

De lo contrario, el manejo de los factores de riesgo como colesterol, hipertensión, diabetes, obesidad.

B. Errores comunes y efectos secundarios del manejo de este problema clínico.

El error más común es la falta de reconocimiento de la verdadera ausencia de pulso de manera oportuna. Si no se puede palpar un pulso, se debe escuchar con una máquina Doppler de cabecera. A menudo, el examinador confunde su propio pulso con el del paciente. Para evitar este error común, cuente el pulso que siente y compárelo con su propio pulso (el pulso carotídeo es conveniente para esto) ya que casi siempre deberían ser diferentes.

Aparte de la administración de heparina como medida temporal , la intervención quirúrgica es el pilar del tratamiento. Los medicamentos rara vez son eficaces a largo plazo. La modificación de los factores de riesgo puede prevenir la progresión de la enfermedad.