Número: mayo de 2010

Por William N. Levine, MD

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por William N. Levine, MD

Aunque la principal opción de tratamiento para el espesor parcial La reparación del manguito rotador es un tratamiento no quirúrgico, especialmente para el deportista lanzador, hay ocasiones en las que el tratamiento quirúrgico es el curso preferido.

Hemos aprendido mucho sobre los desgarros del manguito rotador durante las últimas décadas. De los estudios de cadáveres sabemos que son muy comunes, alrededor de un tercio de los cadáveres estudiados tenían un desgarro de espesor parcial. Sabemos por el trabajo de Payne que normalmente se encuentran en el lado articular en comparación con el lado bursal. También sabemos que, como un subconjunto, los atletas por encima de la cabeza deben ser vistos de manera completamente diferente: el 40% de estos atletas asintomáticos tenían desgarros parciales o de espesor total en comparación con ninguno en los hombros no dominantes, según Connor y sus colegas. Por lo tanto, si obtiene una resonancia magnética en un atleta por encima de la cabeza, puede esperar que haya una buena posibilidad de un problema en el manguito.

La pregunta es ¿qué haces con esa información?

William N. Levine

Grados de lágrimas

Harvey Elman introdujo por primera vez la clasificación que muchos todavía usan hoy: Grado 1 para desgarros menores de 3 mm; grado 2 para desgarros de 3 mm a 6 mm; y grado 3 para los mayores de 6 mm. La otra forma de pensar en estas lesiones es considerarlas como de «alto grado» (más del 50% de espesor) o «de bajo grado» (menos del 50% de espesor).

Los desgarros parciales pueden clasificarse además como desgarros del lado orbursal del lado articular, donde la huella medial está intacta y solo se puede ver desde el lado bursal.

En 2001, Snyder introdujo la lesión por avulsión parcial del tendón de la superficie articular (PASTA) y Conway añadió desgarros de espesor parcial de la superficie articular intra-tendinosa (PAINT), un patrón de desgarro específico que se observa en los atletas con sobrepeso en los que la huella suele intacta pero es una extensión de un aro que es intralaminar, comenzando en la parte posterior del supraespinoso y a menudo entrando en el infraespinoso.

Debe comprender el tipo de paciente que está tratando y eso dictará qué tipo de reparación es apropiada.

Conozca a su paciente

Los desgarros parciales en los lanzadores son diferentes y no pueden tratarse de la misma manera que en la población que no lanza. Si realiza una reparación de PASTA de tendón a hueso en un joven de 23 años, es probable que esto provoque la pérdida de la rotación externa terminal y es probable que no vuelva al nivel deseado de rendimiento.

El aspecto físico El examen de desgarros parciales es un desafío ya que no hay una prueba que sea diagnóstica. La reubicación de Jobe por impacto interno puede ser útil. Eso causará dolor, no aprensión, cuando el brazo esté en la posición de rotación externa hiper-extendida, abducida. Ese dolor desaparecerá cuando el brazo se coloque delante del cuerpo. Las pruebas de inestabilidad deben realizarse en todos estos pacientes, aunque es posible que no las tengan, y, por supuesto, siempre se debe realizar un examen de SLAP, ya que estas lesiones se encuentran a menudo junto con un desgarro parcial del manguito en el atleta con sobrecabeza.

Estos pacientes, que tienden a ser más jóvenes y participan en deportes aéreos, pueden tener o no signos de pinzamiento externo. Las inyecciones selectivas en el espacio subacromial (pinzamiento externo) o en la articulación glenohumeral (pinzamiento interno) pueden ser útiles para diferenciar de dónde proviene el dolor en situaciones poco claras.

Indicaciones quirúrgicas

La cirugía generalmente está indicada si el dolor del paciente no se alivia con 3 a 6 meses de tratamiento no quirúrgico, incluida la modificación de la actividad; evitación de acciones indirectas o que provoquen dolor; uso de AINE , fisioterapia, fortalecimiento e inyecciones de esteroides orglenohumerales subacromiales.

Hay varias opciones quirúrgicas que incluyen: 1) desbridamiento en aislamiento; 2) desbridamiento con acromioplastia; o 3) reparación del manguito rotador.

Hay tres opciones para manejar el manguito. El desgarro parcial se puede convertir en un desgarro total y repararse; se puede realizar una reparación in situ trans-tendón (que se consideraría para una lesión PASTA en un atleta que no lanza); o una reparación intralaminar para el atleta que tiene una huella intacta, la llamada lesión PAINT.

La técnica

¿Debería desmontar el tendón intacto y luego reparar todo el tendón, hacer una reparación in situ trans-tendón o realizar una reparación intralaminar para lanzadores?

Completar el desgarro implica la escisión de tejido potencialmente normal, por lo que la pregunta que debe hacerse es qué tan «alto» es el desgarro. El conocimiento de la anatomía normal de la huella ayuda a determinar el «grado» de afectación desde el supraespinoso huella medial-lateral es de 12 a 16 mm. Por tanto, si hay de 6 a 7 mm de tendón intacto, ¿lo consideramos un desgarro de alto grado?

Primero, identifico el desgarro del lado articular al sondear el defecto para tener una idea de cuán profundo es el desgarro. Evalúe la huella en busca de hueso expuesto y, si hay demasiado expuesto, es más seguro y confiable convertirlo en un desgarro de espesor total. Dado que la mayoría de las puntas de las sondas miden 3 mm, es bastante sencillo determinar la profundidad del desgarro.

Un paso importante en este punto es colocar por vía percutánea una sutura de marcado que permitirá la evaluación del lado bursal del desgarro.

Bursectomía

Una perla técnica en este punto es realizar una bursectomía completa para que cuando vuelva a reparar el desgarro sea más fácil encuentra tus suturas. También es un buen momento para evaluar el tendón y ver si existe alguna comunicación con el lado de la bolsa.

A continuación, se debe realizar una abrasión de la huella para mejorar la cicatrización. Los anclajes de sutura se pueden colocar a través del tendón del lado de la bursal intacto (tendón trans) y el tipo de anclaje depende del cirujano (bioabsorbible, PEEK o metal).

En la evaluación final de la articulación glenohumeral, Levine verifica que se haya reparado todo el desgarro y que no haya sinovitis que pueda se han perdido antes.

Manejo de suturas

En términos de manejo de suturas, siempre es mejor tener dos suturas de diferentes colores. Por rutina, uso la sutura azul en la parte anterior y una sutura rayada en la parte posterior para ayudar en el manejo de la sutura.

Utilizo un dispositivo lanzadera de sutura colocado por vía percutánea, aunque se pueden utilizar varios dispositivos diferentes, incluida una aguja espinal. La estrategia de reparación típica es utilizar un ancla y una sutura de cada par se coloca a través del desgarro articular retraído medialmente. Luego pruebo la reparación tirando de las cuatro suturas, si las suturas se han colocado correctamente, la fila media debe reducirse anatómicamente. Sin embargo, si la fila medial no se reduce, las otras dos extremidades también deben colocarse a través del tejido articular y, a continuación, debe volver a comprobar este paso de anudado previo a la sutura.

Luego, la atención se redirige al espacio subacromial y, debido a que previamente se realizó una bursectomía completa, se mejora la visualización clara de las suturas y las suturas se recuperan y atan. Es importante volver a la articulación para asegurarse de que la reparación sea anatómica. También es un buen momento para comprobar si hay sinovitis que se ha tirado lateralmente ahora que se ha realizado una reparación anatómica.

La reparación PAINT utiliza todos los mismos aspectos técnicos, pero no se utilizan anclajes de sutura, por lo que es básicamente una reparación de tejidos blandos.

• Conway JE. Reparación artroscópica de desgarros del manguito rotador de espesor parcial y lesiones SLAP en jugadores profesionales de béisbol. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Diagnóstico y tratamiento de desgarros incompletos del manguito rotador. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Tratamiento artroscópico de desgarros parciales del manguito rotador en deportistas jóvenes. Un informe preliminar. Soy J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• William N. Levine, MD, profesor de cirugía ortopédica y jefe de medicina deportiva, puede ser contactado en Columbia en New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th St., PH 11, Nueva York, NY, 10032; 212-305-0762 .; correo electrónico: [email protected].