Hallazgos del examen del sistema vascular
El examen de las arterias sistémicas y extracraneales disponibles puede dar pistas sobre la presencia de aterosclerosis o disminución del flujo no detectable por la historia. Anote el pulso durante al menos un minuto, buscando cualquier irregularidad. Sienta los pulsos radiales simultáneamente, buscando una diferencia significativa en la fuerza de los pulsos o un retraso en un lado. En todos los ejemplos notificados de robo subclavio, la disminución del flujo sanguíneo al brazo relacionado con la enfermedad oclusiva de la arteria subclavia produjo una alteración definida del pulso47,48. El pulso radial es más pequeño y retardado en el lado isquémico. Si los pulsos son iguales y sincrónicos, no es necesario controlar la presión arterial en cada brazo. Sienta los pulsos femoral y del pie y escuche la región femoral en busca de un soplo arterial. Recuerde que algunos pacientes con circulación hiperdinámica (p. Ej., Fiebre, anemia o hipertiroidismo) tienen soplos en muchos vasos periféricos. Cuando hay un soplo femoral, escuche las fosas antecubital y supraclavicular para determinar si los soplos son un fenómeno generalizado y no necesariamente indican una enfermedad focal.
A continuación, palpe suavemente la arteria carótida en el cuello. Recuerde que está palpando la arteria carótida común (CCA) hasta llegar a la bifurcación en la parte superior del cuello. Luego, la ACI procede posteriormente y generalmente no se puede palpar; la arteria carótida externa (ECA) se proyecta ligeramente hacia adelante y lateralmente y se puede rastrear. La arteria carótida izquierda se coloca más posterior y más profunda, por lo que los pulsos carotideos rara vez se sienten iguales. Sentir un pulso carotídeo en el cuello le indica al examinador que la ACC es permeable; no da información sobre el ICA. Incluso si la ICA proximal está ocluida, a menudo se puede ver y sentir un pulso a lo largo de la ICA debido a la propagación de la onda de pulso desde la CCA. Con demasiada frecuencia, un pulso carotídeo saliente se considera falsamente evidencia en contra de una oclusión de la ACI. Es importante escuchar la arteria carótida que comienza en la parte baja del cuello y progresa cranealmente.
El estetoscopio que se usa para escuchar sobre las arterias debe tener una campana de diámetro relativamente pequeño. La mayoría de los estetoscopios nuevos (tipo Litman) tienen diafragmas y campanas planas demasiado grandes y no son muy adecuados para escuchar arterias o examinar vasos sanguíneos en niños. La campana de un estetoscopio antiguo suele ser superior al diafragma o campana plana de los estetoscopios más nuevos para la detección y el análisis de soplos.
Recuerde que muchos procesos no estenosantes pueden causar soplos carotídeos. Los más comunes son los soplos cardíacos transmitidos, especialmente la estenosis aórtica, los vasos tortuosos, las aortas dilatadas y los estados circulatorios hiperdinámicos. Los soplos cardíacos y aórticos transmitidos y los estados hiperdinámicos producen soplos que generalmente se escuchan en toda la arteria, a menudo más fuertes en la base del cuello. Estos soplos suelen ser de tono bajo, relativamente cortos e invariablemente se escuchan mejor sobre la fosa supraclavicular, quizás debido a la presencia de tejido pulmonar justo debajo de esta región, que transmite mejor el sonido. Las características auscultatorias de una constricción vascular focal se pueden comparar con las de la estenosis mitral porque cada una impide el flujo y crea una presión diferencial más allá del área de bloqueo. El soplo causado por la constricción local de una arteria carótida o vertebral suele ser:
Focal. El soplo suele ser más fuerte en la bifurcación en la parte superior del cuello e inaudible en la base. Osler dijo que el soplo de la estenosis mitral a menudo se limita a la región de una moneda de diez centavos; la misma explicación es válida para la focalidad de una región localizada de estenosis de la arteria carótida.
Long. La sangre tarda más en atravesar un vaso constreñido; el soplo diastólico de la estenosis mitral apretada también es largo.
Agudo. La velocidad del flujo sanguíneo a menudo aumenta en regiones de estenosis arterial. El aumento de la velocidad se asocia con un sonido agudo.
En ocasiones, la estenosis en el origen de la ECA produce un soplo que puede confundirse con una lesión de origen ICA. Cuando la lesión está en la ECA, el soplo a veces se puede rastrear hacia el área de la arteria facial. Además, el bloqueo de las principales ramas de la ECA por la presión de los dedos reduce o borra un soplo de ECA pero no altera un soplo de origen ICA49.
Después de examinar las arterias carótidas, escuche sobre la fosa supraclavicular y luego siga el trayecto de cada arteria vertebral (AV), primero dentro del triángulo cervical posterior y luego por el músculo esternocleidomastoideo hasta la región mastoidea. A veces, un soplo de la arteria vertebral unilateral es un reflejo de flujo aumentado para compensar una oclusión VA contralateral; el soplo está entonces en el «lado equivocado» de los síntomas.
También se pueden obtener pistas sobre la permeabilidad de las arterias del sistema carótido mediante la palpación cuidadosa de las ramas ECA en la cara.Las arterias más fácilmente palpables en individuos normales son la arteria facial a lo largo del borde de la mandíbula inferior; la arteria preauricular justo anterior a la oreja; y la arteria temporal superficial en la región de la sien. Es importante sentir ambos lados simultáneamente para detectar un retraso o asimetría de los pulsos. Cuando el ECA o CCA de un lado está ocluido o muy estenosado, los pulsos facial, preauricular y temporal superficial disminuyen en ese lado, y las regiones de suministro pueden sentirse frías al tacto. Cuando la ACI se ocluye antes de la rama de la arteria oftálmica, la ECA puede irrigar vasos colaterales críticos, generalmente alrededor de la órbita.
El flujo aumentado a menudo se puede sentir como una pulsación enérgica y aumentada en la mejilla, la frente o la parte interna ángulo del ojo. Fisher designó estos pulsos ABC (angular, ceja, mejilla) para recordarlos fácilmente (fig. 3-5) .50 A veces, la arteria temporal superficial proporciona irrigación colateral a las ramas supraorbitaria y supratroclear de la arteria oftálmica que alimenta la presión baja, sistema oftálmico-carotídeo.51 En una situación normal, la sangre fluye desde la ACI hasta la arteria oftálmica, las ramas supraorbitaria (arteria frontal) y supratroclear en dirección cefálica hasta la frente. En la situación normal, la obliteración de estas arterias en la frente bloquea el pulso distal por encima de ella. Cuando hay baja presión en el sistema oftálmico, el flujo desciende por estos vasos desde las colaterales superficiales de la arteria temporal hasta la órbita. En esa circunstancia, la obliteración del pulso de la frente no bloquea los pulsos de la frente, pero un dedo en la frente detiene la pulsación en la frente, una inversión del patrón normal de flujo habitual (fig. 3-6). Este hallazgo se denomina signo de la arteria frontal.51
Recuerde que existe una rica circulación colateral alternativa en el círculo de Willis, especialmente a través de las arterias comunicante anterior y comunicante posterior, que traen colaterales del hemisferio cerebral opuesto y circulación posterior, respectivamente. Por tanto, la ausencia de vasos colaterales faciales aumentados no significa que el sistema ICA no esté obstruido. Por otro lado, la presencia de flujo colateral a través de la órbita es diagnóstica de un sistema de arteria carótida oftálmica de baja presión y, por lo tanto, es importante clínicamente. La técnica para detectar esto es fácil de dominar al lado de la cama.
También busque la arteria occipital detrás del proceso mastoideo. Esta rama de la ECA a menudo proporciona circulación colateral a la VA extracraneal distal en el cuello cuando la VA está ocluida en su origen. Un pulso saliente de la arteria occipital en un lado proporciona alguna evidencia de enfermedad oclusiva AV.
En la arteritis temporal, las arterias temporal y occipital superficiales suelen estar sensibles, nodulares y sin pulso. La compresión de estas arterias en pacientes que tienen arteritis temporal a menudo revela paredes arteriales firmes en contraste con la situación normal. A menos que un médico adquiera experiencia palpando estas arterias de manera rutinaria, no podrá reconocer los cambios patológicos cuando ocurran.
Asegúrese de sentir los pulsos femorales y de los pies y de inspeccionar los dedos de las manos y los pies. La claudicación y la enfermedad oclusiva vascular periférica se correlacionan en gran medida con la aterostenosis de la carótida y las AV en el cuello.7 La cianosis, frialdad o gangrena franca de los dedos generalmente significa embolia del corazón o de la región aortoilíaca que bloquea las arterias digitales distales o trombosis in situ de arterias digitales debido a una coagulopatía o enfermedad vascular periférica oclusiva grave. La endocarditis a menudo se asocia con pequeños nódulos sensibles en la pulpa de los dedos de manos y pies.
JH tenía un ritmo y un corazón de tamaño normal. No hubo soplos cardíacos. La presión arterial fue de 130/70 mm Hg. Todos los pulsos fueron palpables y no hubo soplos vasculares. Los pulsos faciales eran normales y simétricos.
Los resultados de los exámenes cardíacos y vasculares no proporcionaron nuevas pistas en JH. La ausencia de un soplo de la arteria carótida y la presencia de pulsos faciales normales no excluyen la enfermedad grave de la arteria carótida en el cuello, pero no ofrecen pruebas positivas de su aparición.
